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這是一個(gè)好時(shí)代
這可能是一個(gè)血管病腔內(nèi)治療最好的時(shí)代 因?yàn)?/span> 器械迭代更新 技術(shù)日新月異 理論百家爭(zhēng)鳴 然而 對(duì)絕大多數(shù)動(dòng)脈狹窄閉塞性病變 球囊擴(kuò)張成形術(shù)仍然是基礎(chǔ)手段 而且 很多時(shí)候 很多病變 仍然需要植入以一位名叫“Stent”學(xué)者命名的“支架” 球囊也好 支架也罷 終究是要魂歸“再狹窄”
這句話是有出處的,，這里只是做了一個(gè)隨心所欲的翻譯,。
“ 今天要討論的內(nèi)容就是再狹窄（Restenosis）以及支架內(nèi)再狹窄（In-stent Restenosis）” 再狹窄發(fā)生的原因、時(shí)間節(jié)點(diǎn)及處理方法術(shù)后即刻或短時(shí)間內(nèi)（1個(gè)月內(nèi)）發(fā)生的靶病變?cè)侏M窄主要原因之一是彈性回縮下圖是一例狹窄動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)后出現(xiàn)的彈性回縮猜猜看這個(gè)什么動(dòng)脈,？狹窄閉塞會(huì)給患者帶來什么后果？靶病變球囊擴(kuò)張術(shù)后出現(xiàn)的彈性回縮,，這現(xiàn)象今天看上去是多么的理所當(dāng)然然而,，第一例球囊擴(kuò)張成形術(shù)至今才57年就目前的治療現(xiàn)狀,，刻痕球囊似乎是個(gè)不錯(cuò)的選擇限流性?shī)A層是術(shù)后短期內(nèi)再狹窄的另一個(gè)主要原因隨后靶病變開始出現(xiàn)內(nèi)膜增生,，直至術(shù)后12個(gè)月達(dá)到最高峰后逐漸下降目前藥涂器械的作用主要以這個(gè)內(nèi)膜增生為靶點(diǎn)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)靶病變動(dòng)脈壁出現(xiàn)收縮性重塑，同樣會(huì)引起靶病變的再狹窄所謂收縮性重塑,，發(fā)生機(jī)制類似于彈性回縮,，表現(xiàn)為環(huán)形的彈性回縮，是平滑肌細(xì)胞增殖遷移及其細(xì)胞外基質(zhì)發(fā)生重組的結(jié)果,。如上圖所示,，管壁的截面積保持不變，整個(gè)血管環(huán)形縮小引起管腔有效直徑的大幅度下降,。這個(gè)彈性回縮和收縮性重塑在冠脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)后研究較多如上圖所示,，球囊擴(kuò)張術(shù)后60天，參考血管直徑無明顯變化,，但最小有效管腔直徑縮小了,，這是彈性回縮的結(jié)果術(shù)后90-120天，除了最小有效管腔直徑縮小以外,，參考血管直徑也出現(xiàn)大幅度縮小,，這是收縮性重塑的結(jié)果從理論上而言，藥涂器械似乎對(duì)這個(gè)階段也有一定的作用只是不知道浸入到中膜和外膜的藥物,，這個(gè)時(shí)候是不是還活著,。當(dāng)然引起靶病變狹窄的始動(dòng)因素，動(dòng)脈粥樣硬化,，發(fā)生發(fā)展貫穿全程不僅僅貫穿靶病變進(jìn)展的全程,，而且貫穿人類整個(gè)生命周期以下病例是典型的動(dòng)脈硬化進(jìn)展的表現(xiàn)該病例于2014年時(shí)右側(cè)腘動(dòng)脈短段閉塞，采用球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)治療,，左側(cè)腘動(dòng)脈局部點(diǎn)狀鈣化灶未處理5年后也就是2019年右側(cè)腘動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄,，同時(shí)左側(cè)腘動(dòng)脈出現(xiàn)全堵病變，鈣化灶也更加嚴(yán)重。當(dāng)然,，血栓形成也是可以發(fā)生在靶病變腔內(nèi)治療后的任何時(shí)候如果靶病變中植入了支架,，發(fā)生ISR的機(jī)制更加復(fù)雜比如支架本身對(duì)血管壁持續(xù)性損傷，比如解剖學(xué)因素對(duì)支架的影響,，肌肉的機(jī)械性擠壓和不同姿勢(shì)后出現(xiàn)的支架扭曲旋轉(zhuǎn)等等,，而扭曲旋轉(zhuǎn)對(duì)血管壁的損傷引起ISR然而，這些因素并不會(huì)由于使用了抑制內(nèi)膜增生的涂藥有任何作用因此,，對(duì)于股腘動(dòng)脈原發(fā)病變而言： ◆ 早期的彈性回縮和限流性?shī)A層,，是無法通過載藥球囊DCB來糾正的，這是補(bǔ)救性支架的適應(yīng)證 ◆ 中遠(yuǎn)期的動(dòng)脈硬化進(jìn)展DCB同樣無能為力,，這是降脂和危險(xiǎn)因素控制的責(zé)任 ◆ 中遠(yuǎn)期的收縮性重塑DCB有沒有作用還缺乏證據(jù),，但支架的作用應(yīng)該會(huì)更大這也證實(shí)了載藥球囊DCB降低靶病變?cè)侏M窄發(fā)生率的優(yōu)勢(shì)是術(shù)后12個(gè)月左右的期間，隨后會(huì)出現(xiàn)斷崖式下降或普通球囊擴(kuò)張POBA的追趕效應(yīng),。那么DCB治療股淺動(dòng)脈ISR的效果是否與治療原發(fā)病變結(jié)果一致呢,？對(duì)于局灶性狹窄性病變以增生內(nèi)膜為主，球囊擴(kuò)張成形術(shù)可以將增生內(nèi)膜在支架內(nèi)重新分布獲得管腔,，DCB可以抑制進(jìn)一步的內(nèi)膜增生降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生（Re-ISR）據(jù)此推測(cè),，DCB治療局灶性狹窄性病變效果應(yīng)該很理想然而，對(duì)于彌漫性狹窄性病變甚至長(zhǎng)段全堵性病變,，除了增生內(nèi)膜和動(dòng)脈斑塊以外,，往往還或多或少合并血栓形成，DCB治療顯然是無效的,。因此,，DCB治療彌漫性狹窄性病變或長(zhǎng)段全堵性ISR的效果，從理論上而言可能還不夠,，要么在球囊預(yù)擴(kuò)張時(shí)即無效（這時(shí)往往排除在多數(shù)臨床研究之外，所以無臨床數(shù)據(jù)參考）,，要么就效果一般,，癥狀驅(qū)動(dòng)的靶病變二次干預(yù)的時(shí)間可能會(huì)提前。那就需要采用合適的策略清除支架內(nèi)容物,，獲得有效的管腔后,，再采用DCB治療抑制進(jìn)一步的內(nèi)膜增生降低再狹窄的發(fā)生。其次,，從ISR發(fā)生時(shí)間分析,。術(shù)后早期急性ISR往往直接以血栓形成為主要成分，即使是中遠(yuǎn)期慢性ISR病變也同樣可能合并有血栓成分，往往發(fā)生于節(jié)段性內(nèi)膜增生,、粥樣斑塊形成引起管腔狹窄的病變之間,。臨床上往往即使通過機(jī)械性血栓清除裝置清除血栓后，支架內(nèi)仍見較多殘余狹窄需要球囊成形術(shù)獲得管腔,。且這種節(jié)段性狹窄以支架兩端或斷裂部位最為多見,。金屬裸支架我們最為熟悉，以內(nèi)膜增生,、粥樣斑塊以及血栓形成為主要成分帶膜支架ISR以血栓形成為主要成分,，合并或無支架兩端內(nèi)膜增生載藥支架ISR并非以內(nèi)膜增生為多見，而是以纖維化成分為主,，因此載藥支架ISR采用DCB治療是不是一個(gè)很好的選擇還有待研究既然再狹窄發(fā)生時(shí)間有長(zhǎng)短差異,，那就同樣存在再狹窄的嚴(yán)重程度不同。8年前日本學(xué)者在JACC上發(fā)表一個(gè)臨床應(yīng)用比較廣泛名為Tosaka分型,。股淺動(dòng)脈支架ISR分型方案源自冠脈支架ISR分型,，只是后者以10mm為界而前者以50mm為界。這個(gè)股淺動(dòng)脈ISR分型雖然在文獻(xiàn)報(bào)道中被廣泛使用,，但有些槽還是要吐的首先,，這個(gè)50mm的分界線也太草率了，相比股淺動(dòng)脈長(zhǎng)度300-400mm相差甚遠(yuǎn),，50mm病變與300mm病變IRS預(yù)后應(yīng)該是不一樣的其次,，冠脈支架ISR里面有一類是彌漫性狹窄閉塞并超過支架兩端10mm，在股淺動(dòng)脈支架ISR中卻沒有這個(gè)分型,，然而這個(gè)類型恰恰是臨床上最為多見的一種因?yàn)镮SR的定義是支架內(nèi)及支架邊緣5mm以內(nèi)的狹窄，那么狹窄超過支架邊緣5mm,、10mm,、20mm甚至50mm呢？病變超過5mm就與支架沒有關(guān)系了嗎,？再次，支架內(nèi)再狹窄的分型居然和支架的長(zhǎng)度沒有關(guān)系,！6cm與25cm長(zhǎng)度支架內(nèi)全堵病變預(yù)后難道會(huì)一樣嗎,？ 上面這兩個(gè)病變都是Tosaka III型ISR，處理措施和預(yù)后會(huì)一樣嗎？最后,，流入道情況和流出道情況難道不會(huì)影響支架ISR二次干預(yù)后的通暢率嗎,？更加奇怪的是，分型的目的要么是治療措施不一樣要么是預(yù)后不一樣,，然而,，Tosaka I型和II型治療措施和預(yù)后無差異。?? 那么這個(gè)I型和II型分開是什么目的呢,？ 不能因?yàn)樾疫\(yùn)數(shù)字是3,，就一定要分成三種類型！而影響股淺動(dòng)脈ISR二次干預(yù)后ISR（ISR治療后ISR,，即Re-ISR）的因素如下表：Tosaka III型和參考血管直徑是影響Re-ISR的危險(xiǎn)因素那么靶病變長(zhǎng)度在單因素分析時(shí)是危險(xiǎn)因素,，但多因素分析時(shí)卻不是，如何解釋,？衡量下肢動(dòng)脈病變長(zhǎng)度時(shí)往往以15cm為界限分為長(zhǎng)病變和短病變該研究中納入的病變平均長(zhǎng)度僅9cm,，均為短病變，還沒有達(dá)到會(huì)影響Re-ISR的病變長(zhǎng)度無論是靶病變?cè)侏M窄還是支架內(nèi)再狹窄,，其影響因素真的是太多了因此,，這是一個(gè)好時(shí)代 有本科幻小說叫“萬物皆可算” 東北也有句話叫“萬物皆可燉” 在這里叫“治療方法皆可比較” 因此，不同方法之間比較研究的文章鋪天蓋地 比如,，日本在大量POBA,、DCB、BMS以及DES的各種對(duì)照研究,，將是否使用西洛他唑這個(gè)藥物做過亞組分析,，甚至POBA聯(lián)合西洛他唑PK其他腔內(nèi)治療措施 結(jié)果同樣令人驚訝。
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備注：文章中除了標(biāo)注以外,，所有病例資料都出自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科,。
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