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房性心律失常 一,、房性期前收縮（prematureatrial beats） 房性期前收縮是指起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位的心房激動,。 ①P波提前發(fā)生,，與竇性P波形態(tài)不同；③QRS波群呈室上性,，部分可有室內(nèi)差異性傳導；④多為不完全代償間歇,。如發(fā)生在舒張早期,，適逢房室結(jié)尚未脫離前次搏動的不應期，可產(chǎn)生傳導中斷,，無QRS波發(fā)生（被稱為阻滯的或未下傳的房性早搏）或緩慢傳導（下傳的PR間期延長）現(xiàn)象,。 當有明顯癥狀或因房性期前收縮觸發(fā)室上性心動過速時,，應給予治療,。吸煙、飲酒與咖啡均可誘發(fā)房性期前收縮,，應勸導患者戒除或減量,。 治療藥物包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑,、普羅帕酮和胺碘酮等,。房性期前收縮 
Ⅱ導聯(lián)箭頭處為房性早搏；V1導聯(lián)箭頭處為房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導,；aVL和Ⅲ導聯(lián)箭頭處均為未下傳的房性早搏,，aVL導聯(lián)提前出現(xiàn)的房性P波與前面的T波部分融合，Ⅲ導聯(lián)提前出現(xiàn)的房性P波與前面的T波完全融合,，導致T波高聳 二,、房性心動過速（atrialtachycardia） 房性心動過速簡稱房速，指起源于心房且無需房室結(jié)參與維持的心動過速,。 發(fā)生機制包括自律性增加,、折返與觸發(fā)活動。 根據(jù)起源點不同,，分為局灶性房性心動過速（focalatrial tachycardia）和多源性房性心動過速（multifocalatrial tachycardia）,，后者也稱為紊亂性房性心動過速（chaoticatrial tachycardia），是嚴重肺部疾病常見的心律失常,，最終可能發(fā)展為心房顫動,。③當房率加快時可出現(xiàn)二度Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滯,，呈現(xiàn)2∶1房室傳導者亦屬常見，但心動過速不受影響,；④P波之間的等電線仍存在（與心房撲動時等電線消失不同）,；⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速,，僅加重房室傳導阻滯；
Ⅱ導聯(lián)心房率187次/分,，房室間呈1:1傳導；Ⅲ導聯(lián)心房率167次/分,，房室間呈2:1傳導 ①通常有3種或以上形態(tài)各異的P波,，PR間期各不相同；③大多數(shù)P波能下傳心室,，但部分P波因過早發(fā)生而受阻，心室率不規(guī)則,。
V1導聯(lián)P波呈多種形態(tài),，部分房室間呈2:1-1:1傳導 房性心動過速的處理主要取決于心室率的快慢及病人的血液動力學情況。主要針對基礎疾病治療,。肺部疾病患者應糾正低氧血癥、控制感染等治療,。如洋地黃引起者,，需立即停用洋地黃，并糾正可能伴隨的電解質(zhì)紊亂,，特別要警惕低鉀血癥,。血流動力學穩(wěn)定的患者，選擇β受體阻滯劑,、維拉帕米或地爾硫?,、腺苷控制心室率，無效可使用胺碘酮,、伊布利特等,。血流動力學不穩(wěn)定患者行同步電復律。可用ⅠA,、ⅠC或ⅠⅠⅠ類抗心律失常藥轉(zhuǎn)復竇性心律,，血流動力學不穩(wěn)定者宜立即行直流電復律。部分局灶性房性心動過速病人藥物治療效果不佳時,，可考慮導管消融治療,。三、心房撲動（atrialflutter） 心房撲動簡稱房撲,，是介于房速和心房顫動之間的快速型心律失常,。 ①竇性P波消失，代之以振幅,、間距相同的有規(guī)律的鋸齒狀撲動波,，稱為F波,，撲動波之間的等電線消失，頻率常為250～350次/分,。②心室率規(guī)則或不規(guī)則,，取決于房室傳導比例是否恒定，房撲波多以2∶1及4∶1交替下傳,。③QRS波形態(tài)正常,，當出現(xiàn)室內(nèi)差異傳導、原先有束支傳導阻滯或經(jīng)房室旁路下傳時,，QRS波增寬,、形態(tài)異常。
V1導聯(lián)均可見快速而規(guī)則的鋸齒狀撲動波（F波）,，頻率300次/分,，RR間期規(guī)則，房室傳導比例為3:1 減慢心室率的藥物包括β受體阻滯劑,、鈣通道阻滯劑（維拉帕米,、地爾硫?）或洋地黃制劑。 轉(zhuǎn)復房撲的藥物包括ⅠA（如奎尼?。?、ⅠC（如普羅帕酮）和Ⅲ類（胺碘酮、伊布利特）抗心律失常藥,，如房撲患者合并冠心病,、充血性心力衰竭等時，應選用胺碘酮,。 房撲轉(zhuǎn)復成功后可選用胺碘酮,、多非利特或索他洛爾口服維持竇性心律。 直流電復律是終止房撲最有效的方法,。通常應用很低的電能（低于50J）,，便可迅速將房撲轉(zhuǎn)復為竇性心律。 食道調(diào)搏也是轉(zhuǎn)復房撲的有效方法,，尤其適用于服用大量洋地黃制劑病人,。 射頻消融可根治房撲，因房撲的藥物療效有限,，對于癥狀明顯或引起血流動力學不穩(wěn)定的房撲,，應選用射頻消融治療。四,、心房顫動（atrialfibrillation） 心房顫動簡稱房顫，是一種很常見的心律失常，是指規(guī)則有序的心房電活動喪失,，代之以快速無序的顫動波,，是嚴重的心房電活動紊亂。心室律（率）紊亂,、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫病人的主要病理生理特點,。名 稱 | 臨 床 特 點 | 首診房顫 | 首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)） | 陣發(fā)性房顫 | 持續(xù)時間≤7天（常≤48小時），能自行終止 | 持續(xù)性房顫 | 持續(xù)時間＞7天,，非自限性 | 長期持續(xù)性房顫 | 持續(xù)時間≥1年,，患者有轉(zhuǎn)復愿望 | 永久性房顫 | 持續(xù)時間＞1年，不能終止或終止后又復發(fā) |
①P波消失,，代之以小而不規(guī)則的基線波動,，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波,；頻率約350～600次/分,；③QRS波形態(tài)通常正常,，當心室率過快,，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導，QRS波增寬變形,。
心房顫動波（f波）頻率約375次/分,，平均心室率約102次/分。 房顫的治療需要綜合管理,。在病因治療的基礎上,，積極預防血栓栓塞,、轉(zhuǎn)復和維持竇性節(jié)律,、控制心室率是房顫治療的基本原則。一,、抗凝治療 t 對于非瓣膜病患者,，需要CHA2DS2-VASc 評分系統(tǒng)進行血栓栓塞危險評估。t CHA2DS2-VASc評分≥2分者,，需抗凝治療,；評分1分者，根據(jù)獲益與風險權(quán)衡,，優(yōu)選抗凝治療,；評分為0分者，無需抗凝治療,。t 房顫患者抗凝治療前需進行抗凝出血的風險評估,，目前臨床上采用HAS-BLED評分系統(tǒng)進行出血風險評估。t HAS-BLED評分≥3分為出血高風險。對于高出血風險患者應積極糾正可逆的出血因素,，不應將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療的禁忌證,。t 對于CHA2DS2-VASc 評分≥2的非瓣膜性房顫，且不適合長期抗凝治療或長期規(guī)范抗凝治療基礎上仍發(fā)生卒中或栓塞事件,、HAS-BLED評分≥3分的患者,，可考慮經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)。 2,、轉(zhuǎn)復并維持竇性心律 ⅠA（奎尼丁,、普魯卡因胺）、ⅠC（普羅帕酮）或Ⅲ類（胺碘酮,、伊布利特）抗心律失常藥物均可能轉(zhuǎn)復房顫,，成功率60%左右。ⅠC類藥可致室性心律失常,，嚴重器質(zhì)性心臟病患者不宜使用,。 在維持竇性心律的藥物中，胺碘酮致心律失常發(fā)生率最低,，是目前常用的維持竇性心律藥物,，特別適用于合并器質(zhì)性心臟病的患者。 臨床上使用中藥穩(wěn)心顆?；騾⑺绅B(yǎng)心膠囊對維持竇律也有一定效果,。 藥物復律無效時，可改用電復律,。如患者發(fā)作開始時已呈現(xiàn)急性心力衰竭或血壓下降明顯,，宜緊急施行電復律。 此外,，外科迷宮手術(shù)也可用于維持竇性心律,，且具有較高的成功率。 t對于癥狀明顯,、藥物治療無效的陣發(fā)性房顫，導管消融可以作為一線治療,。t對于病史較短,、藥物治療無效、無明顯器質(zhì)性心臟病的癥狀性持續(xù)性房顫和存在心衰和（或）LVEF減少的癥狀性房顫患者,，亦可行導管消融治療,。
t對于癥狀性房顫,，建議控制靜息心室率＜80次/分,；t對于無癥狀的房顫，且左心室收縮功能正常，控制靜息心室率＜110次/分,。t控制心室率藥物包括β受體阻滯劑,、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類,、胺碘酮,，但應注意這些藥物的禁忌證。t伴預激綜合征的房顫患者,，出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定,，需立即直流電復律；β受體阻滯劑,、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑,、洋地黃可加快心室率反應，可增加室顫風險,，應避免使用,。t對于房顫伴快速心室率、藥物治療無效者,，可施行房室結(jié)阻斷消融術(shù),，并同時安置心室按需或雙腔起搏器。t對于心室率較慢的房顫患者,，最長RR間歇＞5s或癥狀顯著者,，可考慮置入起搏器治療。
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內(nèi)科學 內(nèi)科學在臨床醫(yī)學中占有極其重要的位置,，它是臨床醫(yī)學各科的基礎學科，所闡述的內(nèi)容在臨床醫(yī)學的理論和實踐中有其普遍意義，是學習和掌握其他臨床學科的重要基礎,。它涉及面廣,，包括呼吸、循環(huán),、消化,、泌尿、造血系統(tǒng),、內(nèi)分泌及代謝,、風濕等常見疾病以及理化因素所致的疾病。與外科學一起并稱為臨床醫(yī)學的兩大支柱學科,，為臨床各科從醫(yī)者必須精讀的專業(yè),。內(nèi)科學課程，分為系統(tǒng)學習和畢業(yè)實習兩個階段,。系統(tǒng)學習包括按照教學大綱所規(guī)定的課堂系統(tǒng)講課和與其相結(jié)合的臨床見習,。畢業(yè)實習是在上級醫(yī)師指導下，作臨床診療實踐,，要將書本上學到的理論用于臨床實踐,，來解決臨床上的實際問題，并從臨床實踐中檢驗書本知識的正確性,。內(nèi)科學包含了心臟血管,，胸腔及重癥照護，肝膽腸胃,，腎臟,，血液，內(nèi)分泌及新陳代謝,，感染,，免疫風濕，神經(jīng)等次?？?。廣義的內(nèi)科學更包含了皮膚，復健,，精神,，環(huán)境及職業(yè)病等非用外科方式治療之專科,。
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