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心律失?？记皼_刺復習 心律失?？傉?/span>
一、重點內(nèi)容：
二,、測試方向：
1.臨床特點---心電圖特點
2.治療方法---心律失常藥物使用
三,、學習方法：
關(guān)鍵----理解電路系統(tǒng)，心電圖,，心律失常藥物的基本知識
電路系統(tǒng)
竇房結(jié)
心房
房室結(jié)
心室
小結(jié)：心臟電路系統(tǒng)
竇房結(jié)：起點
心房：效應(yīng)器
房室結(jié)：關(guān)卡
心室：最重要的效應(yīng)器
分類
快慢之分：
快（早,，速，撲,，顫）
慢（傳導阻滯）
部位之分：
心電圖
心電圖波形,、波段的命名及測量
P-R間期
代表心房開始除極至心室開始除極的時間。*（房室傳導總時間）
1.時間：正常成人心率在正常范圍0.12～0.20s
2.臨床意義：延長----房室傳導阻滯
縮短-----預(yù)激綜合征
小結(jié)：心電圖重要波段意義
P波：心房
QRS：心室收縮
T波：心室舒張
P-R間期：房室傳導時間
針對快速心律失常的藥物
針對慢速心律失常的藥物
抗心律失常藥物
使心率↑ ：
阿托品,，異丙腎
使心率↓ ：
利多卡因
普羅帕酮（心律平）
美托洛爾
胺碘酮（可達龍）
維拉帕米（異搏定）
地爾硫卓
抗心律失常藥物分類
IA類 中度減慢動作電位0相上升速率
代表藥：奎尼丁,、普魯卡因胺
用于：室上性、室性心律失常
IB類 輕度減慢0相上升速率
代表藥：利多卡因,、美西律,、苯妥英鈉
用于：只適用于室性心律失常 窄譜
【例題】男性,，55歲,，診斷冠心病，近2周治療后心悸,，脈律不齊,，心電示竇率78次／分，頻發(fā)房性早搏,，短陣房速,，除下列哪一藥物外，均適用于治療此心律失常（?。?/span>
A.胺碘酮
B.利多卡因
C.普萘洛爾
D.普羅帕酮
E.維拉帕米
【正確答案】
?、馛類 明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導,，輕微延長動作電位時程
代表藥：普羅帕酮（心律平）,、氟卡尼,、恩卡尼
用于：室上性、室性心律失常 廣譜
?、蝾?阻斷β腎上腺素能受體,，減慢動作電位上升速率，抑制4相除極
代表藥：普萘洛爾,、美托洛爾
主要用于：室上性心律失常 窄譜
非常適用于冠心病基礎(chǔ)上的心律失常
【例題】急性心肌梗死后竇速,，優(yōu)先使用的抗心律失常藥物是（ ）
A.美西律（慢心律）
B.普魯帕酮（心律平）
C.普萘洛爾（心得安）
D.奎尼丁
E.維拉帕米
【正確答案】
?、箢?延長動作電位時程
代表藥：胺碘酮（可達龍）,、溴芐銨
用于：室上性、室性心律失常 廣譜
?、纛悾鹤铚}通道
代表藥：維拉帕米,、地爾硫卓
主要用于：室上性心律失常 窄譜
小結(jié) 心律失常藥
心律失常各論
緩慢型：房室傳導阻滯
快速型：房早,，房顫,，室上速，室速,，室顫
房性期前收縮
病因
心電圖表現(xiàn)
治療
一,、病因：
可由心內(nèi)、心外疾病引起,，如風濕性心臟病、冠心病,、高血壓,、甲狀腺功能亢進、低鉀血癥
也可見于健康人
二,、心電圖表現(xiàn)
1.P波的事
2.QRS波的事
3.代償間歇的事
心電圖表現(xiàn)---P波
房性期前收縮的P波提前發(fā)生,，與竇性P波形態(tài)不同
提前；形態(tài)略不同
房早
QRS波
房性期前收縮下傳的QRS波群形態(tài)通常正常
亦可出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群,，稱為室內(nèi)差異性傳導,。
通常正常
房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導
代償間歇
房早出現(xiàn)不完全代償間歇
多休息會兒！
完全與不完全代償間歇
期前收縮前后PP間期等于竇性者2倍稱為完全性代償間歇
期前收縮前后PP間期少于竇性者2倍稱為不完全性代償間歇
不完全代償間歇
房早不完全代償間歇的實質(zhì)
房早：干擾了竇房結(jié)
--不完全
室早：沒干擾竇房結(jié)
--完全代償間歇
小結(jié)：房早
P波：提前發(fā)生,，與竇性P波形態(tài)不同
QRS 波：形態(tài)一般正常
代償間歇：不完全代償間歇
【例題】關(guān)于房早錯誤的是：
A.P波提前發(fā)生
B.P波形態(tài)與竇性P波略有不同
C.QRS波群形態(tài)大致正常
D.完全代償間歇
E.不完全代償間歇
【正確答案】D
評：干擾竇房結(jié)---不完全—房早
不干擾—完全—室早
心房顫動
病因及分類
臨床表現(xiàn)及心電圖表現(xiàn)
治療
一,、病因
1.器質(zhì)性心臟病患者。最常見的是風心病二尖瓣狹窄,，其次是冠心病和高血壓,。此外還見于預(yù)激綜合征、縮窄性心包炎,、肺心病等
2.甲狀腺功能亢進,。
3.洋地黃中毒,。
4.特發(fā)性房顫：發(fā)生原因不明。
房顫最常見病因：
風心病——二尖瓣狹窄
房顫分類：急性,，慢性
慢性中再分：陣發(fā),，持續(xù)，永久
【例題】持續(xù)性房顫是指難以自動轉(zhuǎn)復為竇性心律的房顫,，發(fā)作持續(xù)（?。?/span>
A.48小時以上
B.72小時以上
C.1個月以上
D.3個月以上
E.6個月以上
【正確答案】A
二、臨床特點之癥狀
心室率超過150次/min,，心悸,，氣短，心絞痛與充血性心力衰竭,。
心室率慢時,，甚至不覺察其存在。
房顫的臨床特點之體征
心律絕對不規(guī)則
第Ⅰ心音強弱變化不定
脈搏短絀
太亂了
【例題】男,，36歲,，心悸 3 年，既往體健,，查體：BP130／80mmHg,，雙肺未聞及濕啰音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音,。心律不齊,，心電圖示心室率140次／分，P波消失,，代之大小不等的f波,，該患者最可能出現(xiàn)的體正是（ ）
A.發(fā)紺
B.二尖瓣面容
C.脈短拙
D.A2亢進
E.雙下肢水腫
【正確答案】C
心電圖特征
1.P波消失，代之以“f”波（“f”波頻率在350～600bpm ）
2.RR絕對不等,，若合并完全性房室阻滯時可出現(xiàn)RR間期相等
心房顫動
危害：
降低心輸出量：心房失去前向供血——加重心衰,。失去1/5心功能
血栓栓塞并發(fā)癥：致殘率高----血栓栓塞
心律失常心肌病
發(fā)生更嚴重的心律失常
二尖瓣狹窄
左房、左心耳血栓
三,、治療目標
1.將房顫轉(zhuǎn)復并維持竇性節(jié)律
2.不能恢復并維持竇性心律時
控制心室率+預(yù)防血栓栓塞
方案一：轉(zhuǎn)復：
藥物——心律平（普羅帕酮）,，胺碘酮
電轉(zhuǎn)復——血流動力學不穩(wěn)定（昏厥，血壓下降明顯,，休克）
射頻消融
復律時抗凝：
AF<>
AF>48h不能馬上轉(zhuǎn)復,，需要先抗凝
復律前華法令3周，持續(xù)至復律后4周,。
前三后四
【例題】女性,，38歲，診斷風心病二尖瓣狹窄（中度）,，突發(fā)心悸3天,，伴呼吸困難,，不能平臥。查體：BP 95/75mmHg,，口唇發(fā)紺,，雙肺較多濕啰音，心率150次／分,，第一心音強弱不等,，節(jié)律絕對不規(guī)則，心尖部舒張期隆隆樣雜音,，肝不大,，下肢無水腫。
首選何種治療措施（?。?/span>
A.利多卡因靜注,、靜點
B.多巴胺靜點
C.電復律
D.靜注毛花苷丙
E.靜注普羅帕酮
【正確答案】D
轉(zhuǎn)復前需抗凝治療的心房顫動是指其發(fā)作持續(xù)時間超過（ ）
A.24小時
B.48小時
C.72小時
D.2周
E.4周
【正確答案】B
此患者轉(zhuǎn)復前需抗凝治療的時間（?。?/span>
A.24小時
B.48小時
C.72小時
D.2周
E.3周
【正確答案】E
方案二：控制心室率+抗凝
控制心室率：洋地黃（地高辛,，西地蘭）鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）
控制目標：
靜止≤80次／分
輕微活動≤ 100次／分
平均心室率≤90次／分
抗凝治療
有栓塞的高危因素：（有栓塞病史,、嚴重瓣膜病,、高血壓、左心房擴大,、冠心病等）長期抗凝,，口服華法林
INR：2.0～3.0
無栓塞的高危因素：阿斯匹林 0.3/日
【例題】心房顫動患者服用華法林，凝血酶原時間的國際標準化率（INR）應(yīng)控制在（?。?/span>
A.1.0～1.9
B.2.0～3.0
C.3.1～3.5
D.3.6～4.0
E.＞4.0
【正確答案】B 陣發(fā)性室上性心動過速
病因
臨床表現(xiàn)
心電圖表現(xiàn)
治療
一,、病因
患者通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)
少數(shù)患者可由心臟疾病或藥物等誘發(fā)
其主要發(fā)病機制為折返。
二,、臨床表現(xiàn)
室上性陣發(fā)性心動過速，突然發(fā)作,，心率增快至每分鐘150～250次,，可能持續(xù)數(shù)秒，數(shù)小時或數(shù)日,，可突然中止,。突發(fā)突止
心電圖 陣發(fā)性室上性心動過速
心率140～250次/分，節(jié)律整齊,；
QRS形態(tài)可正?；蚧?/span>
P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ,、aVF倒置）,，常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部
起始突然,，通常由一個房早誘發(fā)
【例題】男性，30歲,，陣發(fā)性心悸2年,，每次突然發(fā)生，持續(xù)30分鐘～1小時不等,。查體：心率200次／分,，律齊，ECG：QRS波形正常,，P波不能明確查見,，診斷為（ ）
A.心房顫動
B.竇性心動過速
C.心房撲動
D.陣發(fā)性竇性心動過速
E.陣發(fā)性室上性心動過速
【正確答案】E
治療：
一,、終止急性期發(fā)作
1.可先嘗試刺激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩,，Valsalva動作，誘導惡心,、將面部浸于冰水內(nèi)
4.心律平,，胺碘酮→廣譜
5.直流電復律：有血流動力學障礙
6.根治：射頻消融
【例題】男，35歲,。陣發(fā)性心悸3年,，發(fā)作時按摩頸動脈竇心悸可突然終止。發(fā)作時心電圖示：心室率190次／分,，逆行P波,，QRS波群形態(tài)與時限正常。該患者最可能的診斷是（?。?/span>
A.心房顫動
B.竇性心動過速
C.房性期前收縮
D.陣發(fā)性室性心動過速
E.陣發(fā)性室上性心動過速
【正確答案】E
【例題】男性,，18歲，既往健康,，突發(fā)心悸1小時,，心率180次／分，心律規(guī)整,，無雜音,，心界正常，首選措施（?。?/span>
A.毛花苷丙靜注
B.普萘洛爾靜注
C.維拉帕米靜注
D.甲氧胺靜注
E.刺激迷走神經(jīng)方法
【正確答案】E
評：給一次不用藥的機會,。能不用藥就不用藥，能吃藥就不手術(shù)
【例題】為根治折返性室上性心動過速,，應(yīng)首選（?。?/span>
A.外科手術(shù)
B.射頻消融治療
C.抗心動過速起搏器
D.長期服用有效藥物
E.自動心臟復律除顫器
【正確答案】B 室性期前收縮
一、常見病因
室性期前收縮可見于正常人
也可由冠心病,、心臟瓣膜病,、高血壓病,、心肌病、甲狀腺功能亢進等心內(nèi),、心外疾患,、藥物不良反應(yīng)或中毒（如洋地黃、抗腫瘤藥,、抗精神病藥）和電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥,、低鎂血癥等）引起。
二,、心電圖
1.提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形,，時限通常超過0.12秒。T波方向與QRS主波方向相反
2.其前,、后無相關(guān)P波,。
3.代償間期完全。
4.存在室性融合波,。
異常QRS前無相關(guān)P波（相隔太遠,，鞭長莫及）
代償間期完全
室性融合波：形態(tài)介于室早和正常之間。中間地帶
室早最特征表現(xiàn)
【例題】男性,，19歲,，腹瀉2周后出現(xiàn)心悸，ECG:頻發(fā)室性早搏,，下述哪項不符合室早心電圖改變（?。?/span>
A.提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波
B.T波方向與QRS主波方向相反
C.QRS波群前出現(xiàn)倒置P波
D.代償間歇完全
E.室性融合波
【正確答案】C
治療
（1）無器質(zhì)性心臟病的患者,，原則上不用抗心律失常藥物治療,。
（2）器質(zhì)性心臟病患者 主要選用Ib類和Ⅲ類抗心律失常藥物,。常用的藥物有利多卡因,、美西律、胺碘酮
室速
常見病因
常見于器質(zhì)性心臟病,，其中以冠心病特別是急性心肌梗死發(fā)生率最高,，也可見于心肌病、二尖瓣脫垂和心臟瓣膜病伴心力衰竭,、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等,。
先天性長QT綜合征,、Brugada綜合征、兒茶酚胺介導性室速,、短QT綜合征等遺傳性疾病也常出現(xiàn)室性心動過速,。
臨床表現(xiàn)
癥狀主要取決于心室率快慢,、持續(xù)時間長短和有無器質(zhì)性心臟疾患等。
非持續(xù)性室性心動過速（發(fā)作時間短于30秒）通常無明顯癥狀,。
持續(xù)性室性心動過速（發(fā)作時間超過30秒,，或雖然發(fā)作短于30秒，但出現(xiàn)明顯的血流動力學異常）易促發(fā)明顯血流動力學障礙和心肌缺血,，出現(xiàn)低血壓,、氣促、心絞痛和暈厥癥狀,。
心電圖：
3個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn),；
QRS寬大畸形，時間≧0.12S,，有繼發(fā)性ST-T改變,；
心室率通常為100～250次/分，整齊,；
房室分離,；
心室奪獲和室性融合波；
治療
治療原則：
?、俜瞧髻|(zhì)性心臟病患者：非持續(xù)性室性心動過速如無暈厥及其他癥狀發(fā)作時無須治療,；持續(xù)性室性心動過速無論有無癥狀，均應(yīng)積極治療,；
?、谄髻|(zhì)性心臟病患者：無論是持續(xù)性，還是非持續(xù)性均需治療,，終止發(fā)作,，預(yù)防復發(fā)。
終止室性心動過速發(fā)作的治療：
?、傺鲃恿W不穩(wěn)定的患者：立即拳擊心前區(qū),，直流電轉(zhuǎn)復律和（或）心室起搏治療；
?、谘鲃恿W穩(wěn)定的患者：可使用利多卡因,、胺碘酮、普羅帕酮
【例題】下列哪項有利于室性心動過速與室上性心動過速的鑒別（?。?/span>
A.心室率160次／分
B.心電圖QRS波寬大畸形
C.過去發(fā)現(xiàn)室早
D.心臟增大
E.心電圖有心室奪獲及室性融合波
【正確答案】E
評：心室奪獲及室性融合波為室速最重要特點
心室撲動與顫動
心室撲動與顫動
病因：
常見于缺血性心臟病,，是致命性心律失常,。
ECG：
室撲：呈正弦波圖形，頻率150～300 bpm
室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波
臨床表現(xiàn)：意識喪失,、抽搐,、呼吸停止，聽診心音消失。
治療：
立即搶救,。除顫
電除顫
1.血流動力學不穩(wěn)時立即用
2.只有室顫用非同步
3.室顫 360J非同步(請以新標準為準)
【例題】男性，49歲,，患急性前壁心肌梗死,，溶栓后1小時突然心悸、暈厥伴抽搐,，ECG寬大畸形QRS波,，頻率166次／分，可見心室奪獲,，治療首選（?。?/span>
A.利多卡因靜注
B.體外同步直流電復律
C.毛花苷丙靜注
D.維拉帕米靜注
E.硝酸甘油靜點
【正確答案】B
【例題】心室顫動電除顫應(yīng)首選直流電（ ）
A.150J非同步除顫
B.200～300J同步除顫
C.200～300J非同步除顫
D.360J同步除顫
E.360J非同步除顫
【正確答案】E 房室傳導阻滯
一度
二度一型
二度二型
三度
?、穸确渴覀鲗ё铚?/span>
還能維持
正常P-R間期：0.12～0.20s,。
①竇性P波規(guī)律出現(xiàn)
?、赑-R間期延長>0.20S
?、勖總€竇性P波后均有QRS波
慢，但總會到達的
1度AVB：p-R延長,，但總能傳下去---無QRS脫落
【例題】女性,，38歲，患上呼吸道感染一周后,，感心悸,，氣短，乏力,，心率68 次/分,，心電圖示，P-R 間期為0.22s,，應(yīng)診斷為（?。?/span>
A.竇性心動過速
B.竇性心率不齊
C.Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯
D.Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯
E.Ⅰ度房室傳導阻滯
【正確答案】E
一度AVB：第一心音減弱 P-R長----心音弱
第一心音：發(fā)生在心臟收縮期開始。產(chǎn)生的原因包括心室肌的收縮,，房室瓣突然關(guān)閉
P---心房,；R--心室收縮
P—R延長→心室遲遲不收縮→回血多血托著瓣膜上抬，關(guān)門幅度變小,，關(guān)門聲音變小
二度Ⅰ型房室傳導阻滯
漸行漸遠
竇性P波規(guī)律出現(xiàn)
?、貾-R漸長，直至一個P波后QRS波脫漏
?、赗-R漸短
孤帆遠影碧空盡
P-R漸長
二度Ⅰ型AVB：心音逐漸減弱,，直至心搏脫落
P-R越來越長，心室充血越來越多，關(guān)門幅度越來越小
【例題】二度Ⅰ型房室傳導阻滯的心電圖特征是（?。?/span>
A.P-R間期進行性縮短，直至一個P波受阻不能下傳到心室
B.相鄰R-R間距進行性延長,，直至一個P波受阻不能下傳到心室
C.P-R間期進行性延長,，直至一個P波受阻不能下傳到心室
D.P-R間期＞0.20秒，P波無受阻
E.P-R間期固定,，P波間斷受阻不能下傳到心室
【正確答案】C
二度Ⅱ型房室傳導阻滯
突然脫落
1.竇性P波規(guī)律出現(xiàn)
2.間歇性P波后QRS波脫漏
3.P-R間期保持固定（正?；蜓娱L） 。
心音固定,，突然 心搏脫落
P-R與心音有種默契
?、蠖刃头渴覀鲗ё铚?/span>
宣布分手
①P波與QRS波各自有自身的節(jié)律,，互不相關(guān)
P—R完全亂了→心音強弱不固定,，偶爾大炮音；
?、赑波頻率快于QRS波頻率,；
③心室起搏點在阻滯部位下方,，QRS可正?；蚧巍?/span>
心音小結(jié)
心音變?nèi)酰阂欢華VB,；
心音逐漸弱,，后脫落：二度Ⅰ型；
心音固定,，突然脫落：二度Ⅱ型,；
心音強弱有變化：三度
P-R長-------心音弱
P-R越來越長----------心音越來越弱
P-R固定，突然脫落----------心音固定突然脫落
P-R無聯(lián)系----------心音強弱不等
【例題】女性,，19歲,。近二周來發(fā)熱38℃左右，伴惡心,、嘔吐,、腹瀉。遂出現(xiàn)心悸,、胸痛,、呼吸困難，暈厥發(fā)作,。體檢發(fā)現(xiàn)：面色蒼白,，精神萎糜。心率40次／分，律齊,，心尖部第一心音低鈍,，且可聞及大炮音。臨床診斷病毒性心肌炎,。
心電圖表現(xiàn)最可能是（?。?/span>
A.竇性心動過緩
B.第一度房室傳導阻滯
C.第二度房室傳導阻滯
D.第三度房室傳導阻滯
E.室內(nèi)傳導阻滯
【正確答案】D 推薦用書：
新書推薦--30天沖刺高分必做卷
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