3月4日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》,。新版診療方案（試行第七版）與之前版本的診療方案（試行第六版）相比,，有哪些變化？又增加了哪些實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容呢,？請(qǐng)跟隨健康之初的解讀,，一起來看：

不難看出，國(guó)家對(duì)于疫情的此次控制更為自信,！強(qiáng)調(diào)了疫情勢(shì)頭得到有效遏制,，但要注意境外輸入性病例。

通過釆取一系列預(yù)防控制和醫(yī)療救治措施,，我國(guó)境內(nèi)疫情上升的勢(shì)頭得到一定程度的遏制,，大多數(shù)省份疫情緩解，但境外的發(fā)病人數(shù)呈上升態(tài)勢(shì),。隨著對(duì)疾病臨床表現(xiàn),、病理認(rèn)識(shí)的深入和診療經(jīng)驗(yàn)的積累，為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)該病的早診早治,，提高治愈率,，降低病亡率，最大可能避免醫(yī)院感染,，同時(shí)提醒注意境外輸入性病例導(dǎo)致的傳播和擴(kuò)散,。

增加了尿液、糞便傳播途徑的具體描述,。

由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒,，應(yīng)注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播。

根據(jù)尸檢報(bào)告結(jié)果,，增加了新冠病毒患者臟器病理變化的分析,。

肺泡腔內(nèi)見漿液、纖維蛋白性滲岀物及透明膜形成,。滲出細(xì)胞主要為單核和巨噬細(xì)胞,，易見多核巨細(xì)胞。肺泡隔血管充血,、水腫,，可見單核和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及血管內(nèi)透明血栓形成。肺組織灶性出血、壞死,，可出現(xiàn)出血性梗死,。部分肺泡腔滲出物機(jī)化和肺間質(zhì)纖維化。

脾臟明顯縮小,。淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯減少，灶性出血和壞死,，脾臟內(nèi)巨噬細(xì)胞增生并可見吞噬現(xiàn)象,；淋巴結(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量較少，可見壞死,。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結(jié)內(nèi)CD4+T和CD8十T細(xì)胞均減少,。骨髓三系細(xì)胞數(shù)量減少。

心肌細(xì)胞可見變性,、壞死,，間質(zhì)內(nèi)可見少數(shù)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和(或)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),。部分血管內(nèi)皮脫落,、內(nèi)膜炎癥及血栓形成。

肝細(xì)胞變性,、灶性壞死伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),；肝血竇充血，匯管區(qū)見淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞細(xì)胞浸潤(rùn),，微血栓形成,。膽囊高度充盈。

腎小球球囊腔內(nèi)見蛋白性滲出物,，腎小管上皮變性,、脫落，可見透明管型,。間質(zhì)充血,，可見微血栓和灶性纖維化。

腦組織充血,、水腫,，部分神經(jīng)元變性。腎上腺見灶性壞死,。食管,、胃和腸管黏膜上皮不同程度變性、壞死,、脫落,。

增加了兒童及新生兒病例的具體癥狀表現(xiàn)，明確孕婦患者臨床過程與同齡患者相近。

部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型,，表現(xiàn)為嘔吐,、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促,。

從目前收治的病例情況看,，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病病情危重,。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差,。患有新型冠狀病毒肺炎的孕婦臨床過程與同齡患者相近,。兒童病例癥狀相對(duì)較輕,。

增加了血清學(xué)檢查。

新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發(fā)病3-5天后開始出現(xiàn)陽性,，IgG抗體滴度恢復(fù)期較急性期有4倍及以上增高,。

增加了聚集性發(fā)病定義，明確確診病例判斷標(biāo)準(zhǔn),。

聚集性發(fā)病(2周內(nèi)在小范圍如家庭,、辦公室、學(xué)校班級(jí)等場(chǎng)所,，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）,。

確診病例判斷標(biāo)準(zhǔn)：血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；血清新型冠狀病毒特異性lgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4陪及以上升高,。

“重型”中新增兒童臨床分型診斷標(biāo)準(zhǔn),。

重型：兒童符合下列任何一條：

1、出現(xiàn)氣促(<2月齡,，RR≥60次/分,；2~12月齡，RR≥50次/分,；1~5歲,，RR≥40次/分；>5歲,，RR≥30次/分),，除外發(fā)熱和哭鬧的影響；

2,、靜息狀態(tài)下,，指氧飽和度≤92%；

3,、輔助呼吸(呻吟,、鼻翼扇動(dòng),、三凹征)，發(fā)鉗,，間歇性呼吸暫停,；

4、出現(xiàn)嗜睡,、驚厥,；

5、拒食或喂養(yǎng)困難,，有脫水征,。

新增成人和兒童的“重型,、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)”。

>>>成人：

1,、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性下降,；

2、外周血炎癥因子如IL-6,、C-反應(yīng)蛋白進(jìn)行性上升,；

3、乳酸進(jìn)行性升高,；

4,、肺內(nèi)病變?cè)诙唐趦?nèi)迅速進(jìn)展。

>>>兒童：

1,、呼吸頻率增快,；

2、精神反應(yīng)差,、嗜睡,；

3、乳酸進(jìn)行性升高,；

4,、影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展,；

5,、3月齡以下的嬰兒或有基礎(chǔ)疾病（先天性心臟病,、支氣管肺發(fā)育不良,、呼吸道畸形、異常血紅蛋白,、重度營(yíng)養(yǎng)不良等）,，有免疫缺陷或低下（長(zhǎng)期使用免疫抑制劑）,。

新增疑似病例排除標(biāo)準(zhǔn)：IgM和IgG檢查。

疑似病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)）,，且發(fā)病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性,，可排除疑似病例診斷。

1,、一般治療：

增加了氧療方法：氫氧混合吸入氣,。

2、抗病毒治療：

調(diào)整了磷酸氯喹用法用量,，增加了孕產(chǎn)婦患者注意事項(xiàng),。

3、重型危重性治療：

增加了有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的臨床標(biāo)準(zhǔn),；

增加了使用外膜肺氧合（ECMO）治療的相關(guān)指征,；

增加了循環(huán)支持治療的具體檢測(cè)指標(biāo)；

增加了腎功能衰竭和腎替代治療,、血液凈化治療,、免疫治療；

增加了兒童及孕婦重型,、危重型病例的相關(guān)其他治療措施,。

4、中醫(yī)治療：

增加了危重型出現(xiàn)機(jī)械通氣伴腹脹便秘或大便不暢,，以及人機(jī)不同步情況下的中藥使用,；

刪除了休克患者的中醫(yī)注射液治療方案。

1,、一般治療

氧療方法：有條件可采用氫氧混合吸入氣（H2/O2 : 66.6%/33.3%）治療,。

2、抗病毒治療：

磷酸氯喹（18歲-65歲成人,。體重大于50公斤者,，每次500mg、每日2次,，療程7天,；體重小于50公斤者，每日一次）……要注意上述藥物的不良反應(yīng),、禁忌癥（如患有心臟疾病者禁用氯喹）以及與其他藥物相互作用等問題…對(duì)孕產(chǎn)婦患者的治療應(yīng)考慮妊娠周數(shù),，盡可能選擇對(duì)胎兒影響較小的藥物，以及是否終止妊娠后再進(jìn)行治療的問題,，并知情告知,。

3、重型,、危重型病例的治療：

有創(chuàng)通氣：

在保證氣道平臺(tái)壓≤35cmH2O時(shí),，可適當(dāng)采用高PEEP,，保持氣道溫化濕化，避免長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜,，早期喚醒患者并進(jìn)行肺康復(fù)治療……根據(jù)氣道分泌物情況,，選擇密閉式吸痰，必要時(shí)行支氣管檢查采取相應(yīng)治療,。

挽救治療：

體外膜肺氧合（ECMO）相關(guān)指征：①在FiO2＞90%時(shí),，氧合指數(shù)小于80mmHg，持續(xù)3-4小時(shí)以上,；②氣道平臺(tái)壓≥35cmH2O,，單純呼吸衰竭患者，首選VV-ECMO模式,；若需要循環(huán)支持,，則選用VA-ECMO模式。在基礎(chǔ)疾病得以控制,，心肺功能有恢復(fù)跡象事,，可開始撤機(jī)試驗(yàn)。

循環(huán)支持：

密切監(jiān)測(cè)患者血壓,、心率和尿量的變化，以及動(dòng)脈血?dú)夥治鲋腥樗岷蛪A剩余,，必要時(shí)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),，如超聲多普勒法、超聲心動(dòng)圖,、有創(chuàng)血壓或持續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測(cè),。在救治過程中，注意液體平衡策略,，避免過量和不足,。

如果發(fā)現(xiàn)患者心率突發(fā)增加大于基礎(chǔ)值的20%或血壓下降大約基礎(chǔ)值20%以上時(shí)，若伴有皮膚灌注不良和尿量減少等表現(xiàn)時(shí),，應(yīng)密切觀察患者是否存在膿毒癥休克,、消化道出血或心功能衰竭等情況。

腎功能衰竭和腎替代治療：

危重癥患者的腎功能損傷應(yīng)積極尋找導(dǎo)致腎功能損傷的原因,，如低灌注和藥物等因素,。對(duì)于腎功能衰竭患者的治療應(yīng)注重體液平衡、酸堿平衡和電解質(zhì)平衡,，在營(yíng)養(yǎng)支持治療方面應(yīng)注意氮平衡,、熱量和微量元素等補(bǔ)充。重癥患者可選擇連續(xù)性腎替代治療( continuous renalreplacement therapy,，CRRT),。其指征包括：①高鉀血癥,；②酸中毒；③肺水腫或水負(fù)荷過重,；④多器官功能不全時(shí)的液體管理,。

血液凈化治療：

血液凈化系統(tǒng)包括血漿置換、吸附,、灌流,、血液/血漿濾過等，能清除炎癥因子,，阻斷“細(xì)胞因子風(fēng)暴”,，從而減輕炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損傷，可用于重型,、危重型患者細(xì)胞因子風(fēng)暴早中期的救治,。

免疫治療：

對(duì)于雙肺廣泛病變者及重型患者，且實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)IL-6水平升高者,，可試用托珠單抗治療,。首次劑量4-8mg/kg，推薦劑量為400mg,、0.9%生理鹽水稀釋至100ml,，輸注時(shí)間大于1小時(shí)；首次用藥療效不佳者,，可在12小時(shí)后追加應(yīng)用一次(劑量同前),，累計(jì)給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過800mg,。注意過敏反應(yīng),有結(jié)核等活動(dòng)性感染者禁用,。

（7）其他治療措施：

①兒童重型、危重型病例可酌情考慮給予靜脈滴注丙種球蛋白,；

②患有重型或危重型新型冠狀病毒肺炎的孕婦應(yīng)積極終止妊娠,，剖腹產(chǎn)為首選。

4,、中醫(yī)治療

危重型：出現(xiàn)機(jī)械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者,，可用生大黃5～10g。出現(xiàn)人機(jī)不同步情況,，在鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的情況下,，可用生大黃5～10g和芒硝5～10g。

標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)無明顯變化,，具體描述有所變化,。

患者出院后，建議應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行14天的隔離管理和健康狀況監(jiān)測(cè),，佩戴口罩,，有條件的居住在通風(fēng)良好的單人房間減少與家人的近距離密切接觸,，分餐飲食，做好手衛(wèi)生避免外出活動(dòng),。