來源：中國實用內(nèi)科雜志（ID：zgsynkzz）

作者：毛靜遠,，趙志強，王賢良

作者單位：天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

毛靜遠，教授,、主任醫(yī)師,、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長,、黨委副書記,。國家中醫(yī)臨床研究基地（冠狀動脈粥樣硬化性心臟病）執(zhí)行負責(zé)人,，教育部“中醫(yī)藥防治心血管疾病研究”創(chuàng)新團隊帶頭人,，國家區(qū)域中醫(yī)（心血管）診療中心負責(zé)人，國家中醫(yī)藥管理局心血管重點學(xué)科,、重點?？茙ь^人,，國家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才“岐黃學(xué)者”。兼任國務(wù)院學(xué)位委員會第八屆中醫(yī)學(xué)學(xué)科評議組成員,，中華中醫(yī)藥學(xué)會心血管病分會主任委員,，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管疾病專業(yè)委員會副主任委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會介入心臟病專業(yè)委員會副會長,，《中華心力衰竭和心肌病雜志》《中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志》副主編等職務(wù),。

心力衰竭（簡稱心衰）已成為全球重大的公共衛(wèi)生問題之一，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心衰的方法和手段不斷豐富,，但仍未能完全滿足心衰患者的臨床需求,。在此背景下，中醫(yī)藥因其具有獨特的療效和安全性優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用,，現(xiàn)就相關(guān)進展概述如下,。

1　心衰的現(xiàn)代治療研究

近年來，業(yè)內(nèi)按照射血分?jǐn)?shù)將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）,、射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）三種類型[1],。

心衰指南指導(dǎo)下的藥物以及器械的規(guī)范應(yīng)用明顯提高了HFrEF的整體防治水平[2]。新近一些研究為HFrEF的治療提供了更多選擇,，可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動劑（sGC）維利西呱雖無法降低心血管死亡風(fēng)險及全因死亡風(fēng)險,，但能減少HFrEF患者心衰惡化風(fēng)險[3]；作用于一氧化氮（NO）-環(huán)磷酸鳥苷酸（cGMP）-環(huán)磷酸鳥苷酸依賴的蛋白激酶（PKG）途徑的生德利肽（Cenderitide）可改善心肌結(jié)構(gòu)和功能,，顯著增加內(nèi)源性鈉尿肽水平[4],；選擇性心肌肌球蛋白激活劑奧卡替美酯（Omecamtiv mecarbil）、β3激動劑米拉貝?。∕irabegron）治療HErEF相關(guān)研究正在進行[5-6],。盡管在心衰動物模型中基因治療已獲成功，但用于臨床研究的基因治療仍處在起步階段,，如以鈣離子ATP酶2a為靶點的臨床研究并未改善主要和次要終點事件[7],。器械治療方面，MitraClip可同時降低在合并二尖瓣反流心衰患者的住院事件風(fēng)險及2年病死率[8],。

當(dāng)前缺乏改善HFpEF預(yù)后的手段,，治療措施主要為積極改變風(fēng)險因素，如控制血壓,、糖尿病,，同時使用利尿劑維持體液[9]。β受體阻滯劑,、厄貝沙坦,、地高辛以及奈必洛爾均未顯示出改善HFpEF患者預(yù)后的效應(yīng)[10]。研究顯示，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑雖然改善了HFpEF生活質(zhì)量和腎功能,，但未能降低患者的心血管死亡和總心衰住院率[11],；SGLT-2抑制劑如達格列凈、恩格列凈有可能改善HFpEF（伴或不伴有糖尿?。┗颊咝难芩劳龊托乃プ≡航Y(jié)局,，研究結(jié)果即將發(fā)表[12]。器械治療方面,，心衰檢測系統(tǒng)CardioMEMS可減少HFpEF NYHA Ⅲ級患者的心衰再住院率,；心房內(nèi)分流裝置可降低肺動脈楔壓，有利于改善HFpEF,，但其有創(chuàng)性限制了臨床應(yīng)用人群[13-14],。

目前尚未見針對HFmrEF患者的大型前瞻性臨床試驗結(jié)果發(fā)表，所有分析和相關(guān)建議都基于HFrEF或HFpEF臨床試驗的事后分析,，如β受體阻滯劑,、坎地沙坦、螺內(nèi)酯顯示可降低HFmrEF患者的心血管死亡和心衰住院風(fēng)險[15-17],。鈣增敏劑左西孟旦對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并HFmrEF患者的療效評價的臨床研究正在進行[18],。

2　心衰的中醫(yī)藥治療研究

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心衰的方法和手段不斷豐富，但如何進一步降低心衰患者病死率及再住院率,，提高生存質(zhì)量仍是當(dāng)前研究的難點,。在我國心衰臨床治療實踐中，中醫(yī)藥因其具有增加運動耐量,、提高生活質(zhì)量,、改善心功能的療效特點而被廣泛地加載應(yīng)用，中西醫(yī)結(jié)合已成為心衰治療中客觀存在且為普遍接受的醫(yī)療模式[19],。

2.1　臨床研究　2008年至今有約40項加載中醫(yī)藥治療心衰的研究注冊,，多為隨機對照研究,，研究對象包括急性心衰,、慢性心衰、HFrEF以及HFpEF,，但總體以HFrEF患者為主,，研究質(zhì)量在不斷提高[19]。

相關(guān)臨床研究及系統(tǒng)評價研究表明,，中醫(yī)藥對HFrEF,、HFpEF的治療可以使患者受益[20-21]。我國第一個中醫(yī)藥治療心衰的注冊研究表明,，加載中醫(yī)辨證治療方案使急性加重期HFrEF患者6 min步行距離進一步增加,，遠期療效顯示明尼蘇達心衰生存質(zhì)量量表評分顯著下降，明確提高生活質(zhì)量[22]。芪藶強心膠囊治療HFrEF的臨床試驗研究表明,，該藥能降低血清N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平,，并能提高左室射血分?jǐn)?shù)、降低復(fù)合終點事件[23],。加載芪參益氣滴丸能進一步提高HFrEF患者活動能力,、降低心血管事件的研究結(jié)果即將發(fā)表[24]。需要指出的是,，上述兩個優(yōu)勢中藥幾乎同步開展了以病死率為研究終點的大樣本,、多中心臨床試驗，我們期待這些研究結(jié)果的公布[25],。針對心衰急性加重期患者,，加載參附注射液能進一步改善心功能和臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[26],。此外,，對伴有室性心律失常的充血性心衰患者，加載參松養(yǎng)心膠囊能夠抑制室性期前收縮,，改善心功能[27],。

加載中藥治療HFpEF是當(dāng)前中醫(yī)藥研究的熱點，當(dāng)前已經(jīng)注冊的臨床試驗涉及中藥益氣活血方,、養(yǎng)陰舒心方,、清心解瘀方、中成藥養(yǎng)心氏片,、炙甘草湯顆粒等,，這些研究存在樣本量較小、多以臨床癥狀等主觀中間指標(biāo)作為療效指標(biāo)等問題,，未來期待開展更高質(zhì)量的中醫(yī)藥臨床研究[28-32],。

業(yè)內(nèi)專家先后制定了《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識（2014年）》《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識（2016年）》《規(guī)范應(yīng)用心脈隆注射液治療慢性心力衰竭的專家共識（2016年）》《中藥新藥用于慢性心力衰竭的臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則（2017年）》等，總結(jié)了中醫(yī)藥治療心衰的臨床證據(jù),，提出了辨證要點,，規(guī)范了心衰中醫(yī)辨證治療和研究。同時《中成藥治療心力衰竭的應(yīng)用指南》也在制定中,。

2.2　機制研究　臨床用于心衰治療的多種中藥具有舒張血管,，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子，抗氧化應(yīng)激,，抗炎,，抑制細胞凋亡，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),，降低心臟前,、后負荷,，減少心肌纖維化，延緩心室細胞重塑等效應(yīng)[33-41],。治療心衰的中醫(yī)藥多為復(fù)方制劑,，在具有多組分、多途徑,、多靶點優(yōu)勢的同時,，也存在受限于技術(shù)原因尚難對其確切效應(yīng)機制以及與西藥聯(lián)用時的相互影響進行系統(tǒng)闡釋的困境。當(dāng)前業(yè)界對臨床研究證據(jù)相對充分的中醫(yī)藥治療心衰代表方研究更為深入,，如芪藶強心膠囊基于藥代動力學(xué)及網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)綜合分析顯示存在29個有效成分,，120個治療心衰的潛在靶點[42]；芪參益氣方所含的成分黃芪甲苷（ASIV）,、人參皂苷Rb1,、人參皂苷Rb3、人參皂苷Rg1,、三七皂苷R1,、丹參素（DLA）、丹參酚酸B（SAB）等能夠改善心肌能量代謝,、抑制心肌細胞過度自噬,、抗炎而發(fā)揮減輕微循環(huán)功能障礙、心肌損傷和心肌纖維化損害的作用,，顯示出多靶點對抗復(fù)雜疾病的優(yōu)勢[43],。

當(dāng)前針對中西藥聯(lián)用相互影響的研究主要集中在中藥和一些譜窄的西藥（如地高辛、華法林）合用后產(chǎn)生的影響,。臨床常用中藥靜脈制劑生脈,、參麥、參附注射液對地高辛藥動學(xué)影響的研究提示,，3種注射液高,、中、低不同劑量均無增加心衰患者或?qū)嶒瀯游锏馗咝裂獫舛?、延長消除半衰期和延緩地高辛經(jīng)腎排泄的不良影響,，甚至有減少地高辛蓄積的趨勢[19]；一些單味中藥和華法林相互作用的研究顯示,，丹參,、當(dāng)歸,、生姜,、大蒜、銀杏葉,、姜黃,、木瓜可增加華法林的出血風(fēng)險,，而人參、貫葉,、連翹會減少華法林的出血風(fēng)險[19],。這些機制研究為進一步科學(xué)闡釋中醫(yī)藥治療心衰的療效奠定了較好的基礎(chǔ)，具有一定的學(xué)術(shù)示范效應(yīng),，但仍需進一步擴展,。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)下的心衰個體化治療，與中醫(yī)辨證論治的理念是一致的,。在我國心衰治療實踐中,，既要充分應(yīng)用現(xiàn)代治療的成果，也要認(rèn)識加載中醫(yī)藥有助于改善臨床癥狀,、改善生活質(zhì)量,、提高運動耐量，甚至有改善預(yù)后的協(xié)同效應(yīng),。在關(guān)注現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心衰新藥及器械研發(fā)進展的同時,，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識中醫(yī)藥因人制宜的個體化治療優(yōu)勢和整體調(diào)節(jié)效應(yīng)。期待目前正在開展的高質(zhì)量臨床試驗帶來令人振奮的循證證據(jù),，期待科技進步為進一步全面科學(xué)闡釋中醫(yī)藥療效機制帶來新的曙光,，以提高中醫(yī)藥治療心衰的貢獻度。

參考文獻（略）

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