2021年心力衰竭（心衰）領(lǐng)域又涌現(xiàn)出不少新研究,、新進(jìn)展,，特別是2021年8月歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）公布了最新的《2021ESC急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南》，對2016年以來相關(guān)研究進(jìn)行了詳細(xì)梳理,，從心衰診斷,、預(yù)防到治療均進(jìn)行更新。

一直以來,，心衰缺乏統(tǒng)一的定義和分類標(biāo)準(zhǔn),，不同研究納入的人群存在差異，不利于研究結(jié)論推廣,，也給臨床醫(yī)生帶來困惑,。2021年3月美國心衰學(xué)會(huì)、ESC心衰協(xié)會(huì)和日本心衰學(xué)會(huì)共同發(fā)布了《心力衰竭的通用定義和分類》,，將心衰定義為一種臨床綜合征,，診斷需包括心衰的癥狀和/或體征、心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常,，并納入利鈉肽水平升高和/或肺部或全身淤血的客觀證據(jù),，有較強(qiáng)的實(shí)用性。

共識還更新了心衰的分類標(biāo)準(zhǔn),，依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF,；LVEF≤40%）、射血分?jǐn)?shù)輕度下降的心衰（HFmrEF,；LVEF 41~49%）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF,；LVEF≥50%）。射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（HFimpEF）被單獨(dú)分類,，是指基線LVEF≤40%,，第二次測量時(shí)LVEF>40%且比基線增加≥10%。提出HFimpEF旨在說明LVEF隨治療變化及持續(xù)時(shí)間的重要性,，經(jīng)改善HFrEF預(yù)后藥物治療后此類患者LVEF雖回升,，但并不意味著心功能恢復(fù)正常，仍需繼續(xù)應(yīng)用改善預(yù)后藥物,，以避免LVEF再次下降,。

2021年ESC心衰指南也采用了以上分類標(biāo)準(zhǔn)，2016年指南中提出的“射血分?jǐn)?shù)中間值心衰”改為“射血分?jǐn)?shù)輕度下降的心衰”。對既往隨機(jī)對照試驗(yàn)的回顧性分析發(fā)現(xiàn)HFmrEF患者更接近HFrEF,，改善HFrEF預(yù)后的藥物可能帶來獲益,，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑可考慮用于HFmrEF患者（IIb,，C）,。對心衰患者進(jìn)行準(zhǔn)確地LVEF評估十分重要，直接影響治療方案,。同時(shí),，我們也需注意這種分類的局限性：一方面,，不同LVEF水平的心衰患者在病因和臨床表現(xiàn)方面存在重疊,；另一方面HFpEF患者異質(zhì)性明顯，單純依據(jù)LVEF進(jìn)行歸類難以反映其病理生理本質(zhì),。近年來,，有研究嘗試應(yīng)用人工智能等技術(shù)進(jìn)行HFpEF亞型分析，如TOPCAT研究納入的HFpEF患者被分為三個(gè)亞組：第一組相對年輕,，癥狀和心臟結(jié)果改變較輕微,，預(yù)后相對好；第二組是老年衰弱患者,，女性多見,，血管僵硬度增加明顯，常合并心房顫動(dòng),；第三組是糖尿病肥胖人群,，炎癥反應(yīng)和代謝異常明顯，對螺內(nèi)酯的治療反應(yīng)最好,。這提示我們需針對不同HFpEF亞型開展個(gè)體化治療,。

指南同時(shí)提出，根據(jù)臨床表現(xiàn)將急性心衰分為四類：急性失代償心衰,、急性肺水腫,、孤立性右心衰和心源性休克，四種類型彼此之間可有重疊,。各類型的治療重點(diǎn)不同,，指南同時(shí)給出了各類型急性心衰的管理流程。

2.1 HFrEF

①鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑：DAPA-HF研究顯示,，在目前指南推薦的心衰治療基礎(chǔ)上,，達(dá)格列凈降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)26%，降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)18%,，降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)17%,。EMPEROR-Reduced研究顯示，在目前指南推薦的心衰治療基礎(chǔ)上，恩格列凈降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)25%,，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)30%,。ESC指南推薦達(dá)格列凈或恩格列凈用于HFrEF患者，以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)（I,，A）,；同時(shí)推薦SGLT2抑制劑用于罹患心血管疾病或高風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，以預(yù)防心衰住院（I,，A）,。②維利西呱：VICTORIA研究顯示在目前指南推薦的心衰治療基礎(chǔ)上，加用可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑維利西呱可降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)10%,。維利西呱可考慮用于紐約心功能分級II-IV級,、接受標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上仍有心衰惡化的HFrEF患者（IIb，B）,。③簡化的治療流程：ESC指南正式將改善HFrEF預(yù)后藥物更新為四類,，即血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、β受體阻滯劑,、醛固酮受體拮抗劑和SGLT2抑制劑（達(dá)格列凈或恩格列凈）,，這四類藥物使用無明確的先后順序，因還缺乏相關(guān)研究,。指南強(qiáng)調(diào)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑和β受體阻滯劑逐漸調(diào)整至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量,，而達(dá)格列凈和恩格列凈的推薦劑量均為每日10 mg。指南推薦在出院前啟動(dòng)或優(yōu)化上述治療（I,，C）,，在出院后1-2周早期隨訪，調(diào)整治療方案（I,，C）,。在此基礎(chǔ)上，依據(jù)不同表型對心衰的病因和合并癥進(jìn)行治療,，如心衰癥狀惡化與心房顫動(dòng)明確相關(guān)的患者,，藥物治療效果欠佳的，應(yīng)考慮導(dǎo)管消融（IIa,，B）,；所有心衰患者篩查是否合并鐵缺乏（I，C）,，鐵缺乏者應(yīng)考慮靜脈補(bǔ)鐵（IIa,，A/B）。

2.2 HFpEF

HFpEF的診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn),，目前國際上較為推薦的是HFA-PEFF診斷流程和H2FPEF評分,，前者主要依賴超聲心動(dòng)圖和利鈉肽檢測,，相對復(fù)雜，后者主要納入年齡,、病史和超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo),，相對簡單，但未納入利鈉肽水平,，評估準(zhǔn)確性和適用范圍有待進(jìn)一步驗(yàn)證?，F(xiàn)階段HFpEF的治療手段仍是相對缺乏的，ESC指南推薦對HFpEF患者心衰病因和心血管及非心血管合并癥開展密切監(jiān)測和積極治療（I,，C）,。EMPEROR-Preserved研究納入LVEF＞40%的心衰患者，49%合并糖尿病,，結(jié)果顯示,，恩格列凈降低此類患者心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)21%；這一效應(yīng)主要與恩格列凈降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),，在伴或不伴糖尿病組及不同LVEF亞組中結(jié)果是一致的,。評估達(dá)格列凈用于HFpEF和HFmrEF的三期臨床試驗(yàn)——DELIVER研究正在進(jìn)行,，預(yù)計(jì)很快將公布結(jié)果,，HFpEF藥物治療是否能就此取得突破，我們拭目以待,。

2.3 特殊心衰病因的藥物治療

心衰病因眾多,，特別是HFpEF，患者高度異質(zhì),，針對單一機(jī)制的藥物難以給全部患者帶來獲益,，這可能也是諸多藥物在HFpEF領(lǐng)域“折戟沉沙”的重要原因。近年來針對特定類型心肌病的藥物治療取得突破,，有望開啟心臟病精準(zhǔn)治療新時(shí)代,。

2.3.1 梗阻性肥厚型心肌病

針對肌節(jié)收縮蛋白的靶向抑制藥物Mavacamten于2016年問世，該藥能抑制肌球蛋白,，減少肌動(dòng)蛋白—肌球蛋白橫橋形成,，進(jìn)而減輕心肌細(xì)胞過度收縮和左心室肥厚。EXPLORER-HCM研究顯示,，與安慰劑相比,，Mavacamten可顯著降低梗阻性肥厚型心肌病患者的左心室流出道壓力梯度、改善心功能分級和運(yùn)動(dòng)峰值耗氧量,。今年公布的對該研究的二次分析顯示Mavacamten可顯著改善患者治療30周時(shí)的生活質(zhì)量（使用堪薩斯城心肌病調(diào)查問卷評估）,。該藥已獲美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于梗阻性肥厚型心肌病治療。

2.3.2 轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變（ATTR-CA）

心肌淀粉樣變是HFpEF中容易被忽視的病因,，但臨床上并不少見,，基于尸檢病理資料的研究發(fā)現(xiàn),，28例≥85歲的HFpEF患者中，85.7%存在心肌淀粉樣物質(zhì)沉積,，67.9%為重度沉積,。ATTR-CA是除免疫球蛋白輕鏈心臟淀粉樣變外最常見的心臟淀粉樣變。轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（transthyretin,，TTR）由肝臟合成,，正常情況下為四聚體，當(dāng)解離成單體并錯(cuò)誤折疊為淀粉樣物質(zhì)后沉積于心肌間質(zhì)時(shí)導(dǎo)致心肌病變,，最終進(jìn)展為進(jìn)行性心衰,，即為ATTR-CA。需重視ATTR-CA疑似患者的識別,，LVEF≥40%的老年心衰,、原因不明的左心室肥厚而無擴(kuò)大或心電圖無QRS高電壓表現(xiàn)、伴右心室肥厚的低壓差低流速主動(dòng)脈瓣狹窄老年人,、低血壓（特別是體位性低血壓）,、多發(fā)周圍神經(jīng)病變、利鈉肽升高水平與心衰程度不匹配和持續(xù)性肌鈣蛋白T升高的患者需注意篩查,。最初用于骨顯像的99Tcm磷酸鹽衍生物被發(fā)現(xiàn)可與心臟組織中的TTR緊密結(jié)合,，因此99Tcm-PYP骨顯像可用于診斷ATTR-CA，敏感度和特異度均較好,。氯苯唑酸（Tafamidis）通過與TTR結(jié)合,，抑制四聚體形成和沉積。ATTR-ACT研究顯示,，氯苯唑酸降低全因死亡和心血管住院,，在紐約心功能分級I~II級患者中獲益明顯，應(yīng)用80 mg的高劑量獲益更多,。2020年,，該藥已在國內(nèi)獲批。ESC指南也推薦氯苯唑酸用于紐約心功能分級I-II級,、野生型或經(jīng)基因檢測證實(shí)的遺傳型ATTR-CA患者（I,，B）。

3.1 植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）

DANISH研究顯示,在非缺血性心臟病HFrEF患者中（LVEF≤35%）,，預(yù)防性ICD植入未降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn),，但可降低猝死發(fā)生率；亞組分析顯示,≤70歲患者可從預(yù)防性ICD植入中獲益,，而＞70歲組沒有獲益,。薈萃分析顯示，納入這項(xiàng)最新,、最大規(guī)模的臨床研究后,，ICD作為一級預(yù)防給非缺血性心臟病患者帶來的獲益明顯下降,。而缺血性心肌病患者更易發(fā)生猝死，植入ICD的絕對獲益更大,。因此,，在ESC指南中，ICD作為一級預(yù)防用于缺血性心肌病HFrEF的推薦級別仍為I類,，而非缺血性心臟病HFrEF的推薦級別降低為IIa類,。這些均提示我們需綜合考慮年齡、病因和合并癥等因素,，決定是否給患者預(yù)防性植入ICD,。

3.2 心臟再同步治療（CRT）

根據(jù)ESC心衰指南和最新ESC心臟起搏與同步化治療指南，對于接受最佳指南指導(dǎo)藥物治療（GDMT）仍有癥狀,、LVEF≤35%,、竇性心律且左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的患者，當(dāng)QRS間期≥150 ms時(shí)CRT推薦級別仍為I類,，QRS間期130~149 ms時(shí)推薦級別降為IIa類,。CRT不應(yīng)用于QRS間期＜130 ms的心衰患者。對于高度房室傳導(dǎo)阻滯,、有心臟起搏指征的HFrEF患者,，推薦CRT而不是右室起搏（I，A）,。而對于LVEF≤35%,、已植入傳統(tǒng)起搏器或ICD、右心室起搏比例高,、經(jīng)GDMT治療心衰仍惡化的患者，應(yīng)考慮升級為CRT,，推薦級別由Ⅱb類升為Ⅱa類,。對于永久性房顫患者，若LVEF≤35%,、接受GDMT后紐約心功能分級仍III-IV級,、QRS間期≥130ms，應(yīng)考慮CRT（IIa,，C）,；如不能達(dá)到至少90-95%以上的有效雙心室起搏時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮房室交界處消融（IIa,，B）,。希氏束起搏可糾正LBBB引起的心室不同步，較雙心室起搏更符合生理狀態(tài),，當(dāng)擬行CRT治療但經(jīng)冠狀竇左室電極植入不成功時(shí),，可作為替代選擇（IIa,，B）。

3.3 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）

心臟瓣膜病既可以是心衰的病因,，也可以是心衰患者病情惡化的重要誘因,。該類疾病特別是退行性心臟瓣膜病發(fā)病率隨年齡增長明顯升高，隨著我國老齡化進(jìn)程加快,，將嚴(yán)重威脅居民健康,，帶來巨大疾病負(fù)擔(dān)。中國老年心臟瓣膜病隊(duì)列研究（China-DVD）表明,，≥60歲中重度退行性心臟瓣膜病住院患者中,，67.49%有心功能不全的臨床表現(xiàn)。近年來心臟瓣膜病介入技術(shù)飛速發(fā)展,，許多高齡,、心衰和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者從中收益。

主動(dòng)脈瓣狹窄是一種常見的心臟瓣膜病,，患者一旦出現(xiàn)心衰癥狀,，預(yù)后很差。心衰合并主動(dòng)脈瓣狹窄的患者如接受外科換瓣手術(shù),，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和病死率高于普通患者,。研究顯示，TAVI可顯著改善嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者的生存率和生活質(zhì)量,，對于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)中高危的患者效果不劣于外科手術(shù),，其適應(yīng)證近年來不斷擴(kuò)大。在中度及重度左心室功能不全的患者中,，TAVR治療可帶來獲益,。ESC指南推薦心衰伴嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的患者接受TAVI或外科換瓣手術(shù)以降低病死率、改善癥狀（I,，B）,，具體手術(shù)方式需經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟團(tuán)隊(duì)充分評估權(quán)衡利弊。

3.4 經(jīng)皮緣對緣二尖瓣修復(fù)術(shù)

繼發(fā)性二尖瓣反流的病因不是瓣膜本身,，而是左心室疾病或左心房擴(kuò)大,，與心衰預(yù)后不良相關(guān)。兩項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)——MITRA-FR研究和COAPT研究均評估經(jīng)皮緣對緣二尖瓣修復(fù)術(shù)用于癥狀性心衰合并繼發(fā)性中重度二尖瓣反流的患者,，其中MITRA-FR研究中患者LVEF為15%~40%,，COAPT研究中患者LVEF為20%~50%。兩項(xiàng)研究的結(jié)果不一致：無論隨訪12個(gè)月或24個(gè)月,，MITRA-FR研究均未能證實(shí)皮緣對緣二尖瓣修復(fù)術(shù)降低全因死亡或心衰住院,；而COAPT研究發(fā)現(xiàn)，該治療降低24個(gè)月心衰住院和死亡,。因此,，經(jīng)充分藥物治療仍有癥狀的繼發(fā)性中重度二尖瓣反流患者,，如符合COAPT標(biāo)準(zhǔn)（LVEF 20%~50%，左心室收縮末期內(nèi)徑＜70 mm,，肺動(dòng)脈收縮壓＜70 mm Hg,，無中重度右心室功能異常或嚴(yán)重三尖瓣反流,，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）,，且不適宜手術(shù)治療、無需冠狀動(dòng)脈再血管化,，經(jīng)謹(jǐn)慎選擇后可考慮經(jīng)皮緣對緣二尖瓣修復(fù)術(shù),，以降低心衰住院（IIa，B）,；而合并冠心病需血運(yùn)重建治療的則應(yīng)考慮外科手術(shù)治療（IIa,，C）。需要指出的是,，COAPT研究中經(jīng)皮二尖瓣修復(fù)治療前患者接受最佳指南引導(dǎo)藥物治療（GDMT）比例更高,，這也可能是造成MITRA-FR研究和COAPT研究結(jié)局不同的原因之一，因此優(yōu)化的GDMT仍是基礎(chǔ)和關(guān)鍵,，強(qiáng)調(diào)在經(jīng)皮二尖瓣修復(fù)治療前患者應(yīng)接受最佳GDMT,。

我國心衰防治仍然任重道遠(yuǎn)。一方面,，心衰人群龐大,，據(jù)估計(jì)我國25歲及以上心衰患者達(dá)1205萬，每年新發(fā)297萬,，且隨著人口老齡化加劇和各類心血管疾病患病人數(shù)攀升,，心衰發(fā)病率和患病率將進(jìn)一步升高；另一方面,，心衰的整體預(yù)后仍差,，帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。只有遵循指南規(guī)范診治,，加強(qiáng)心衰多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)和長期隨訪管理，才能改善患者預(yù)后,、降低疾病負(fù)擔(dān),。新指南強(qiáng)調(diào)患者自我管理、家庭管理和門診隨訪,，推薦患者加入心衰管理項(xiàng)目,。心衰中心建設(shè)有助于心衰規(guī)范化診療在全國普及，實(shí)現(xiàn)以患者為中心,、以指南為依據(jù),、分級診療,、上下聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)各地區(qū)醫(yī)院“同質(zhì)化”發(fā)展,，促進(jìn)心血管事件下降“拐點(diǎn)”早日到來,。