（一）診斷
根據(jù)癥狀特點(diǎn),、體格檢查、心電圖和/或動(dòng)態(tài)心電圖可明確心房顫動(dòng)的診斷,。
1．癥狀：
部分患者可完全無(wú)癥狀,。心房顫動(dòng)本身的癥狀主要是心悸，程度輕重不一,。少數(shù)患者有胸悶,、頭暈,、黑矇。心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí),，可不同程度影響患者活動(dòng)能力,，并可使原有疾病的癥狀加重，如心絞痛,，心力衰竭等,。
歐洲心律學(xué)會(huì)將患者心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)的癥狀進(jìn)行分級(jí)，這一分級(jí)可用于處理策略的選擇,。心房顫動(dòng)的癥狀分級(jí)見表2,。
2．體征：
心房顫動(dòng)最重要的體征是心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊,。檢查時(shí)可見脈搏短絀（單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率）,。
3．心電圖：
確診必須有心電圖證據(jù)，其特點(diǎn)為：P波消失,，代之以振幅,、頻率不等的f波，RR間期絕對(duì)不整（圖1）,。
應(yīng)進(jìn)一步明確心房顫動(dòng)的病因和誘因,、癥狀程度、心房顫動(dòng)的類型（陣發(fā)性,、持續(xù)性,、長(zhǎng)程持續(xù)性或永久性）、血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)或高危因素,、是否并存器質(zhì)性心臟病和心功能狀態(tài),。
（二）鑒別診斷
1．心房顫動(dòng)應(yīng)與其他不規(guī)則的心律失常鑒別，如頻發(fā)期前收縮,、室上性心動(dòng)過速或心房撲動(dòng)伴有不規(guī)則房室傳導(dǎo)阻滯等,。心電圖可出診斷。
2．陣發(fā)性心房顫動(dòng)伴完全性束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征時(shí),，心電圖表現(xiàn)酷似室性心動(dòng)過速,，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)f波以及RR間距的明顯不規(guī)則性。心房顫動(dòng)伴頻率依賴性心室內(nèi)傳導(dǎo)改變與室性異位搏動(dòng)的鑒別請(qǐng)參見室性心律失常指南中有關(guān)寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷[2,3],。
（三）轉(zhuǎn)診建議
1．緊急轉(zhuǎn)診：
（1）出現(xiàn)意識(shí)障礙和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,，考慮并發(fā)卒中者。
（2）出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,。
（3）預(yù)激合并心房顫動(dòng)伴有快速心室率者,。
（4）合并心絞痛發(fā)作或急性心肌梗死者。
（5）合并急性心力衰竭者,。
（6）有暈厥,，長(zhǎng)RR間歇>5 s，可能需起搏治療者,。
（7）出現(xiàn)中度以上出血事件者,。
2．普通轉(zhuǎn)診：
（1）病情復(fù)雜需確定和調(diào)整抗凝治療策略者，或華法林劑量調(diào)整過程中國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）易波動(dòng)者,。
（2）有導(dǎo)管消融的指征,，且有手術(shù)意愿者。
（3）合并冠心病需接受血運(yùn)重建者,，冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后需聯(lián)合使用抗凝和抗血小板藥物者,。
（4）有暈厥和猝死家族史者。
（5）原因不明腦梗死者,。
（6）導(dǎo)管消融后3個(gè)月發(fā)生心房顫動(dòng),、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速者,。
（7）導(dǎo)管消融后出現(xiàn)多發(fā)栓塞表現(xiàn),、神經(jīng)定位體征者。
（8）使用抗心律失常藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)（如胺碘酮治療中出現(xiàn)甲狀腺功能改變或肺纖維化等）者,。
（9）高齡,、衰弱、低體重等高出血風(fēng)險(xiǎn)者,。
治療原則：包括危險(xiǎn)因素及合并疾病的治療，預(yù)防血栓栓塞,、心室率控制和節(jié)律控制,。無(wú)論是心室率控制還是節(jié)律控制，必須高度關(guān)注患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn),，應(yīng)根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行抗凝治療,。
（一）抗凝治療
1．血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：
瓣膜病心房顫動(dòng)（中重度二尖瓣狹窄或機(jī)械瓣置換術(shù)后）為栓塞的重要危險(xiǎn)因素，具有明確抗凝適應(yīng)證,。對(duì)非瓣膜病心房顫動(dòng),，推薦使用CHA2DS2-VASc積分評(píng)估患者栓塞風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表3,。CHA2DS2-VASc積分男性≥2分,，女性≥3分者需服抗凝藥物；積分為男1分,，女2分者,，在詳細(xì)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后建議口服抗凝藥物治療；無(wú)危險(xiǎn)因素,，積分0分者不需抗栓治療,。
抗凝治療開始前需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn),，目前常用的是HAS-BLED評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表4,。如可逆因素糾正后應(yīng)重新評(píng)定出血風(fēng)險(xiǎn),。出血評(píng)分的結(jié)果并非用來(lái)決定是否抗凝，僅作為選擇抗凝治療策略的參考,，提醒醫(yī)患雙方注意減少或預(yù)防嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn),。
2．抗凝藥物選擇：
（1）維生素K拮抗劑華法林：華法林的抗凝效果肯定，但治療窗狹窄,，不同個(gè)體的有效劑量差異較大,，并易受多種食物和藥物的影響，需常規(guī)抗凝監(jiān)測(cè),，力求INR達(dá)到2.0~3.0,，INR在治療目標(biāo)范國(guó)內(nèi)的時(shí)間越長(zhǎng)，華法林療效越明顯,。
完成臨床評(píng)估后,，應(yīng)盡快啟動(dòng)華法林治療。建議初始劑量為1~3 mg/d,、1次/d,。穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至1周監(jiān)測(cè)1次，個(gè)體化調(diào)整劑量,，可在2~4周達(dá)到抗凝目標(biāo)范圍,。此后，根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性可延長(zhǎng)每4周監(jiān)測(cè)1次,。INR如確實(shí)不在目標(biāo)范圍,，可升高或降低原劑量的10%~15%，建議根據(jù)每周劑量進(jìn)行調(diào)整,。調(diào)整劑量后應(yīng)重復(fù)前面所述的監(jiān)測(cè)頻率,，直到劑量再次穩(wěn)定。華法林劑量調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)見表5,。
（2）非維生素K拮抗口服抗凝藥（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants,，NOAC）：NOAC包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯，直接Ⅹa因子抑制劑利伐沙班,、阿哌沙班和艾多沙班,。NOAC受食物及藥物影響較少，應(yīng)用過程中無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能,。NOAC禁用于合并機(jī)械人工瓣膜或中,、重度二尖瓣狹窄（通常是風(fēng)濕性的）的心房顫動(dòng)患者。避免同時(shí)使用決奈達(dá)隆、利福平,、HIV蛋白酶抑制劑,、伊曲康唑、酮康唑,、伏立康唑,、連翹和地塞米松等。
目前常用的NOAC的使用劑量及方法推薦如下：
①達(dá)比加群酯根據(jù)患者的情況選擇150 mg或110 mg[4],、2次/d。我國(guó)目前尚無(wú)美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于老年腎功能不全患者的達(dá)比加群75 mg的劑量,。
②利伐沙班劑量為20 mg,、1次/d，與餐食同用[5],。若肌酐清除率在15~49 ml/min,，或高齡、低體重,，可用15 mg的劑量[6],。
③艾多沙班劑量為60 mg、1次/d,，若肌酐清除率為30~50 ml/min,，或體重≤60 kg，或同時(shí)使用強(qiáng)P-gp抑制劑（如維拉帕米,、奎尼?。﹦t減為30 mg、1次/d[7],。
使用NOACs前,，應(yīng)再次評(píng)估患者抗凝治療的適應(yīng)證和禁忌證，需要進(jìn)行外周血常規(guī)和肌酐檢查（計(jì)算肌酐清除率）,，并據(jù)此選擇使用藥物的種類和劑量,，見表6。嚴(yán)重肝腎功能不全患者不宜應(yīng)用NOACs,。用藥過程中,，需根據(jù)患者的腎功能情況定期復(fù)查肌酐清除率，正常者可每年測(cè)定1次,，肌酐清除率<60 ml/min時(shí),，需加密監(jiān)測(cè)，可使用公式：（肌酐清除率÷10）個(gè)月測(cè)定一次,。有腎功能急劇變化者隨時(shí)檢測(cè),。
3．抗凝出血并發(fā)癥的治療：
輕微出血指抗凝治療相關(guān)的鼻衄、皮膚小瘀斑、輕微外傷后出血,；中度出血指肉眼血尿,、自發(fā)大片瘀斑、其他未危及生命的大出血,；嚴(yán)重出血指具有生命危險(xiǎn),，如顱內(nèi)出血、腹膜后出血和導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的出血,。輕微出血可給予適度處理,，無(wú)需停藥，也可延遲用藥,。中度以上的出血應(yīng)停用抗凝藥,，在病情允許的情況下，建立靜脈通道并做初步處理（補(bǔ)液,、保證血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等措施）后需要轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院處理,。嚴(yán)重出血時(shí)，華法林可使用維生素K進(jìn)行拮抗,，達(dá)比加群可使用依達(dá)賽珠拮抗,。
4．特殊情況的抗凝治療：
（1）老年患者：老年患者卒中與出血風(fēng)險(xiǎn)均增高。在抗凝策略方面,，NOAC優(yōu)先于華法林,。如果使用NOAC，應(yīng)根據(jù)年齡按說(shuō)明書的要求調(diào)整劑量,。如果使用華法林,，應(yīng)加強(qiáng)INR的監(jiān)測(cè)（至少每月1次，有變化隨時(shí)檢測(cè)）,，但仍應(yīng)將INR控制在2.0~3.0,。
（2）心房顫動(dòng)合并冠心病：急性冠脈綜合征及植入支架的患者,，可能需要抗凝加雙聯(lián)抗血小板治療,，具體時(shí)間需根據(jù)患者的病情由上級(jí)醫(yī)院確定。部分出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者可直接使用一種NOAC（如利伐沙班）加氯吡格雷,。穩(wěn)定的冠心病合并心房顫動(dòng)患者,，只需用抗凝藥物治療。
（3）發(fā)生卒中的心房顫動(dòng)患者：除短暫腦缺血發(fā)作（TIA）外,，發(fā)生卒中的患者均需暫?？鼓帯Ｈ毖宰渲械男姆款潉?dòng)患者,，若正在規(guī)律服用抗凝藥物,，不應(yīng)進(jìn)行溶栓治療,。缺血性卒中，要根據(jù)患者梗死的范圍大小及是否有梗死周圍出血的情況,，確定何時(shí)開始重啟抗凝治療,，此時(shí)可能需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的評(píng)價(jià)。出血性卒中后是否還能進(jìn)行抗凝治療,，要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估后決定,。
5．關(guān)于NOAC用藥的監(jiān)測(cè)：
服用NOAC并不需常規(guī)進(jìn)行凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。在發(fā)生出血,、栓塞,、需要緊急手術(shù)或發(fā)生急性冠脈綜合征等情況時(shí)，可以測(cè)定某些指標(biāo)來(lái)判定體內(nèi)抗凝藥的情況,，評(píng)估出血的風(fēng)險(xiǎn),，確定治療方案。
（二）心室率控制和節(jié)律控制的選擇
根據(jù)患者的癥狀確定治療方案,。在選擇治療策略時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
1．了解患者心房顫動(dòng)的類型,，是陣發(fā)性,、持續(xù)性、長(zhǎng)程持續(xù)性還是持久性心房顫動(dòng),。
2．了解患者心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)的癥狀,。可根據(jù)歐洲心律學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)癥狀分級(jí)進(jìn)行評(píng)定（表2）,。
3．了解并處理患者合并疾病和誘因,，特別是急性缺血或心力衰竭。
對(duì)所有的心房顫動(dòng),，均可首先考慮心室率控制,。但有以下情況時(shí)，若有轉(zhuǎn)復(fù)并
維持竇性心律的可能,，可考慮節(jié)律控制：
1．血液動(dòng)力學(xué)不可耐受的心房顫動(dòng)發(fā)作,，包括合并低血壓、休克,、心力衰竭,、缺血性胸痛和暈厥。
2．預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng),。
3．心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)有Ⅱb級(jí)及以上癥狀,。
4．首次發(fā)作，患者轉(zhuǎn)復(fù)意愿強(qiáng)烈,。
需要注意的是,，只要有抗凝的指證，即使轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，都需接受抗凝治療,。
（三）控制心室率
1．急性期控制心室率[8]：
伴有快速心室率的心房顫動(dòng)急性發(fā)作,，可產(chǎn)生明顯癥狀，如血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,，應(yīng)首先用藥物控制心室率,。急性心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，可將靜息時(shí)心室率控制在<110次/min,；若癥狀仍明顯,，可繼續(xù)控制至80~100次/min。一般需使用經(jīng)靜脈的藥物,。心室率控制后,，及時(shí)改為使用口服藥物控制心室率[9,10]。
對(duì)無(wú)心力衰竭或低血壓,，不伴有預(yù)激綜合征的心房顫動(dòng)患者,，β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫
）均能較好地減慢心室率。常用的β受體阻滯劑的靜脈制劑有美托洛爾和艾司洛爾,。
美托洛爾一般用量為2.5~5.0 mg,，2~5 min緩慢靜脈注射，間隔10 min后可重復(fù)1~2次,，隨后可改為口服美托洛爾維持治療,。
艾司洛爾的負(fù)荷劑量500 μg/kg，2~5 min靜脈注射,，之后繼以50~300 μg·kg-1·min-1靜脈滴注,。艾司洛爾半衰期為9 min，需持續(xù)靜脈滴注停藥后作用很快消失,。應(yīng)及時(shí)加用口服藥物,，然后停用艾司洛爾。
地爾硫可用于心房顫動(dòng)的心室率控制,。劑量為0.25 mg/kg稀釋后靜脈注射,，可重復(fù)給0.35 mg/kg，以后可給予5~15 mg/h靜脈滴注維持,。
在急性心力衰竭伴快速心室率心房顫動(dòng)的患者,，可選擇胺碘酮或洋地黃類藥物如去乙酰毛花苷[8]。
不伴有預(yù)激綜合征的危重心房顫動(dòng)患者,，可選擇靜脈注射胺碘酮控制心室率,，成人可用150 mg稀釋后10 min靜脈注射（也可5~7 mg/kg稀釋后在30~60 min內(nèi)靜脈緩慢注射），以后按1 mg/min靜脈滴注維持,，直至心室率控制,。
2．控制心室率的長(zhǎng)期治療：
急性心房顫動(dòng)發(fā)作控制后,，應(yīng)根據(jù)癥狀情況采取控制心室率的措施，根據(jù)患者的情況考慮寬松的心室率控制標(biāo)準(zhǔn),，如心室率≤110次/min[11,12,13],。
β受體阻滯劑的口服制劑如美托洛爾（包括緩釋制劑）、阿替洛爾,、比索洛爾均可用于控制心室率的長(zhǎng)期治療,。也可使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑，如地爾硫（禁用于左心室收縮功能不全者）,?？筛鶕?jù)患者的癥狀和心室率情況調(diào)整用藥劑量。合并心力衰竭可選用地高辛,。長(zhǎng)期控制心室率的治療慎用胺碘酮,。
（四）轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律治療
1．復(fù)律治療：
心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方式有藥物復(fù)律、電復(fù)律及導(dǎo)管消融,。所有復(fù)律方式均存在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn),，擇期心房顫動(dòng)復(fù)律前至少抗凝3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周,。
（1）藥物復(fù)律：對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者,，可靜脈應(yīng)用普羅帕酮、伊布利特復(fù)律[14],。伴有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、心力衰竭患者以及缺血性心臟病患者應(yīng)選擇靜脈應(yīng)用胺碘酮,。
普羅帕酮對(duì)新近發(fā)生的心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)有效,，對(duì)持續(xù)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)療效較差,。靜脈使用的劑量為1.0~1.5 mg/kg（或70 mg）稀釋后10 min靜脈注射,，無(wú)效可在10~15 min后重復(fù)，最大劑量不超過210 mg,?？梢猿霈F(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)為心房撲動(dòng)伴快速心室率,、室性心動(dòng)過速,、低血壓、轉(zhuǎn)復(fù)后心動(dòng)過緩等不良反應(yīng),。合并器質(zhì)性心臟病,、心力衰竭或嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病的患者應(yīng)慎用或不用[15,16]。
胺碘酮可用于合并器質(zhì)性心臟病,、缺血性心臟病和心力衰竭的患者時(shí),，起效時(shí)間較慢,。常用方法為150 mg稀釋后10 min靜脈注射，以后以1 mg/min維持,，直至轉(zhuǎn)復(fù),。也可用5~7 mg/kg稀釋后在30~60 min內(nèi)注射，以后以1 mg/min維持,。24 h總量不超過2 000 mg,。用藥后注意有無(wú)低血壓、心動(dòng)過緩,、靜脈炎,。用藥后24 h內(nèi)需查肝功能，以防發(fā)生肝損害,。
伊布利特起效快,，對(duì)心房撲動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)成功率高于心房顫動(dòng)[17,18]。體重≥60 kg者劑量為1 mg/kg,，稀釋后10 min靜脈注射,，無(wú)效間隔10 min后可重復(fù)一次。體重<60 kg者,，兩次劑量均應(yīng)為0.01 mg/kg,。該藥可引起QT間期延長(zhǎng)，增加多形性室性心動(dòng)過速和尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速的發(fā)生,。無(wú)論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功,，用藥后均需監(jiān)測(cè)至少4 h并做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。伊布利特應(yīng)避免用于QT間期延長(zhǎng),、明顯低鉀血癥,、左心室肥厚、左心室射血分?jǐn)?shù)明顯降低（<30%）的患者,。
（2）電復(fù)律：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心房顫動(dòng)首選電復(fù)律,，還可用于心室率控制不佳或癥狀明顯的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者。但洋地黃中毒和嚴(yán)重的低鉀血癥禁忌電復(fù)律治療[19],。術(shù)前患者需簽署知情同意書,。電復(fù)律需鎮(zhèn)靜或麻醉，同步模式下初始時(shí)可選擇雙相波150~200 J或單相波200~300 J,，無(wú)效可增加電量,。術(shù)前使用胺碘酮、普羅帕酮和伊布利特等抗心律失常藥物可以提高復(fù)律成功率[20,21],。電復(fù)律的并發(fā)癥較少,，包括皮膚灼傷、短暫心律失常,、麻醉所致低血壓和呼吸抑制,、肺水腫,、心肌損傷等。
心房顫動(dòng)合并預(yù)激綜合征時(shí),，因旁路前傳可能導(dǎo)致心室率過快,，甚至發(fā)生心室顫動(dòng)[22]，應(yīng)考慮盡快電復(fù)律治療,。無(wú)器質(zhì)性心臟病者,，也可靜脈應(yīng)用普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。β受體阻滯劑,、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和洋地黃類藥物,，可增加心室顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免使用[23],。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)患者,，可試用伊布利特，可減慢旁路傳導(dǎo),，減慢心室率,，并可能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律[24]。復(fù)律后應(yīng)告知患者到上級(jí)醫(yī)院就診,，確定有無(wú)射頻消融的適應(yīng)證,。
（3）導(dǎo)管消融治療：對(duì)有Ⅱb以上癥狀的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，抗心律失常藥物治療效果不佳或不能耐受,，可導(dǎo)管消融治療,。伴有心力衰竭、肥厚型心肌病,、年齡>75歲的心房顫動(dòng)患者,，在應(yīng)用抗心律失常藥物之前或之后均可考慮行導(dǎo)管消融，但需慎重權(quán)衡導(dǎo)管消融治療的風(fēng)險(xiǎn)[6],。術(shù)后口服抗凝藥物治療至少2個(gè)月。消融不能預(yù)防卒中和體循環(huán)栓塞,，2個(gè)月以后是否繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療應(yīng)基于患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,，而不取決于消融是否成功。
2．維持竇律治療：
控制并干預(yù)心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素,，有助于維持竇性心律,，預(yù)防心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。部分患者仍需長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物預(yù)防心房顫動(dòng)復(fù)發(fā),。
（1）無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病者可選用決奈達(dá)隆,、普羅帕酮、莫雷西嗪和索他洛爾,，用法和用量見表7,，符合條件者可選用導(dǎo)管消融治療,。
（2）合并冠心病、明顯的瓣膜性心臟病,、左心室肥厚者,，建議選用決奈達(dá)隆、索他洛爾和胺碘酮,，符合條件者可選用導(dǎo)管消融治療,。
（3）合并心力衰竭選擇胺碘酮和/或?qū)Ч芟谥委煛?/span>
在長(zhǎng)期抗心律失常藥物治療中，所選藥物的安全性至關(guān)重要,。目前預(yù)防復(fù)發(fā)最有效的藥物仍是胺碘酮,。
