概述

◆ 房顫定義

• 心房顫動(dòng)（AF）,，簡(jiǎn)稱房顫，是指室上性快速心律失常伴有不協(xié)調(diào)的心房電激活,，導(dǎo)致無效的心房收縮,。

◆ 房顫的不良后果

• 使死亡率增加1.5-3.5倍

• 20-30％的心源性卒中,、10％的隱源性卒中與房顫相關(guān)

• 20-30％的房顫患者有心衰／心功能不全

• 導(dǎo)致與卒中無關(guān)的認(rèn)知功能減低／血管性癡呆

• 16-20％的患者有抑郁

• 超過60％的患者生活質(zhì)量下降

• 每年10-40％的患者住院

◆ 房顫管理

從 CC 到 ABC （確診特征一路徑治療）

注意：EHRA：歐洲心律學(xué)協(xié)會(huì);NOAC：非維生素 K 拮抗劑口服抗凝劑;VKA：維生K拮抗劑;TTR:INR治療目標(biāo)范圍的時(shí)間百分比,。

心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的

◆ 防止血栓栓塞事件

◆ 迅速改善心臟的功能

◆ 緩解患者的癥狀

需注意兼顧基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素的治療

房顫的抗凝治療

◆ 房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

• 和非房顫患者相比,，房顫患者卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高5倍

• 所有卒中的15~20％是由房顫導(dǎo)致的

• 房顫患者每年卒中發(fā)生率約為3~4%

◆ 華法林在非瓣膜病房顫中的療效

• 華法林在房顫卒中預(yù)防獲益明確，療效優(yōu)于安慰劑或抗血小板藥,。

• 我國(guó)抗凝治療逐漸改善,，但抗凝比例仍嚴(yán)重不足。

◆ 急診房顫抗凝治療

• 急診房顫抗凝治療現(xiàn)狀堪憂

• 全面貫徹房顫指南,，落實(shí)房顫抗凝治療措施

• 加強(qiáng)房顫抗凝患者的管理,，保證用藥的依從性

◆ NOAC 的適應(yīng)證和禁忌證

◆ 哪些急診房顫患者需要抗凝？

——心律失常緊急處理專家共識(shí)

• 無論是否有栓塞危險(xiǎn)因素,，無論房顫持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間,，有轉(zhuǎn)律可能的患者

＞ 準(zhǔn)備進(jìn)行藥物或電復(fù)律

＞ 可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫）

• 無論采用轉(zhuǎn)律或室率控制策略，只要有栓塞危險(xiǎn)因素患者

＞ 機(jī)械瓣置換術(shù)后,，中重度二尖瓣狹窄（華法林）

＞ 具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜?。–HA2DS2- VASc 評(píng)分）

＞ 有其他抗凝指征的房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞，肺栓塞,，心腔內(nèi)血栓等）

◆ 卒中和體循環(huán)栓塞的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

◆ NOACs 的推薦劑量

◆ 慢性肝病患者： NOACs 的推薦劑量

• 肝功能不全患者的抗凝治療可根據(jù) Child - Pugh 評(píng)分來進(jìn)行調(diào)整藥物劑量和種類調(diào)整

◆ 2020 ESC房顫指南關(guān)于復(fù)律抗凝

• 緊急復(fù)律：盡快開始抗凝并復(fù)律

• 已經(jīng)規(guī)范抗凝3周：可盡快復(fù)律

• 未抗凝：

＞ AF <48h,，卒中風(fēng)險(xiǎn)低（男≤1／女≤2):開始抗凝后可早期復(fù)律或抗凝后等待自行轉(zhuǎn)復(fù)／必要時(shí)復(fù)律（延遲心臟復(fù)律）。

＞ AF12~48h且卒中風(fēng)險(xiǎn)高（男≥2／女≥3),，或≥48h／未知,，或有栓塞史，二尖瓣中重度狹窄,，機(jī)械瓣：抗凝3周后復(fù)律,，或食管超聲后啟動(dòng)抗凝，進(jìn)行復(fù)律,。

＞ AF <12h＋無栓塞史,，或AF12~48h男≤1／女≤2，可抗凝后早期復(fù)律,。

＞ 對(duì)于CHA2DS2- VASc 男0分女1分者,， AF >24h復(fù)律后抗凝4周，AFs24h轉(zhuǎn)復(fù)后可選擇,，甚至不抗凝（ IIb , C ),。

◆ 消融房顫患者的抗凝治療推薦

• 新指南中強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管消融不能替代抗凝治療，消融后應(yīng)繼續(xù)抗凝治療,。

◆ 出血的評(píng)估﹣ HAS - BLED 評(píng)分（修改）

最高9分,，3分及以上提示高出血風(fēng)險(xiǎn)；但并非抗凝禁忌：需要積極糾正可逆因素,，密切監(jiān)測(cè),，加強(qiáng)隨訪,。

注：高血壓定義為收縮壓>160mmHg；肝功能異常定義為慢性肝?。ㄈ绺卫w維化）或膽紅素＞2倍正常值上限,，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞3倍正常值上限；腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐＞200pmol/ L ,；出血指既往出血史和（或）出血傾向,；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ INR ）易波動(dòng)指 INR 不穩(wěn)定，在治療窗內(nèi)的時(shí)間＜60%,；藥物指合并應(yīng)用抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥,。

◆ 房顫患者出血管理一可逆因素的糾正

• 需抗凝的房顫患者保持良好的血壓控制具有重要意義

• 若應(yīng)用華法林，需密切監(jiān)測(cè),，盡量提高治療窗內(nèi)時(shí)間范圍（ TTR )

• 避免不恰當(dāng)?shù)睾嫌?NSAIDs 或抗血小板藥物,，若為必須則盡量縮短合用時(shí)間

• 杜絕酗酒情況；改善肝腎功能

• 糾正貧血及血小板異常

• 個(gè)體化措施預(yù)防出血（ PPI ,，易出血部位手術(shù)矯治）

• 仔細(xì)評(píng)估不可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn),，必要時(shí)改變抗凝策略（如藥物的選擇及劑量的調(diào)整，隨訪間期的縮短等）

• 若出血風(fēng)險(xiǎn)非常高,，可選擇左心耳封堵預(yù)防卒中及栓塞

◆ 抗凝'新星'——凝血因子XI抑制劑

• FXI是血栓增長(zhǎng)的重要驅(qū)動(dòng)因子,，而對(duì)于止血僅起輔助作用，主要作用于內(nèi)源性凝血途徑,，理論上因子XI抑制劑有強(qiáng)的抗凝效果而出血風(fēng)險(xiǎn)較低,。

房顫節(jié)律——控制心室率

◆ 節(jié)律控制與室率控制的選擇

——心律失常緊急處理專家共識(shí)2013

• 急診處理主要根據(jù)患者臨床情況及癥狀確定治療策略對(duì)于多數(shù)急診患者：室率控制，即控制房顫時(shí)的心室率,，不把轉(zhuǎn)復(fù)房顫和維持竇性心律作為治療目標(biāo),。

• 對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者：節(jié)律控制，即轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,，并試圖維持竇律,，控制房顫的發(fā)作。

◆ 室率控制原則

• 控制原則

①注意基礎(chǔ)疾病的管理

②是所有房顫患者的基線治療

③無癥狀或輕度癥狀患者的一線首選

④節(jié)律控制失敗后的治療

⑤維持竇律的風(fēng)險(xiǎn)超過獲益

• 控制標(biāo)準(zhǔn)

①寬松標(biāo)準(zhǔn)：110次／分,。

②若仍有癥狀,，或心功能不全加重，或有 CRT ,，可控制到80次／分,，保證CRT雙室起搏。

◆ 室率控制的藥物選擇

◆ 心房顫動(dòng)緊急處理：室率控制

• 不伴心力衰竭,、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：

——靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾,、艾司洛爾）

——非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）

• 合并心功能不全、低血壓者；胺碘酮,、洋地黃類藥物

• 合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者：

首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑,；不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑；伴心力衰竭,，ACS 急性期后可考慮用洋地黃,。

• 在靜脈用藥控制心室率同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開始口服控制心室率的藥物,。一旦判斷口服藥物起效,，可停用靜脈用藥。

◆ 心房顫動(dòng)急性復(fù)律的指征

• 伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)：（通常電復(fù)律）

一合并心肌缺血： ACS

一有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病

一急性心衰,，合并低血壓或休克

一預(yù)激合并快速房顫

—室率控制無法緩解患者的癥狀

• 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間＜48小時(shí)，無栓塞高危因素）,，或患者有強(qiáng)烈意愿,，如沒有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律,。

◆ 心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,，無器質(zhì)性心臟病

①普羅帕酮：

• 2mg/ kg ，稀釋后10分鐘以上靜注,。

• 也可1mg/ kg,，5分鐘靜注，間隔10~15分鐘后重復(fù),。

• 最大可用280mg,。

②伊布利特：

• 成人體重≥60kg者，1mg稀釋后靜脈推注＞10min,，無效10min可重復(fù)同樣劑量,，最大累積劑量2mg。

• 成人體重＜60kg者,，0.01mg/ kg ,，按上法應(yīng)用。

• 無論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功,，都要進(jìn)行4小時(shí)的心電圖監(jiān)護(hù),，以防出現(xiàn)長(zhǎng) QT 和尖端扭轉(zhuǎn)性室速。

器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定

胺碘酮：

• 室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法,，轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長(zhǎng),，劑量大。

• 靜脈負(fù)荷,，5~7mg/ kg 靜注1h,。（不要快！)

• 維持劑量：60mg/ h 持續(xù)靜滴，直至室率控制（1.2~1.8g/ d ),，甚至可能需要口服,。

• 若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí),，可加用口服胺碘酮（200mg／次,，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g,。

◆ 近期發(fā)生房顫的轉(zhuǎn)律

◆ 有癥狀的房顫長(zhǎng)期節(jié)律控制

◆ 不同藥物的轉(zhuǎn)復(fù) AF 療效

◆ 不同藥物竇律維持療效

◆ 射頻消融

• 射頻消融地位有所提高﹣在 AAD 無效的患者中,，無論房顫為陣發(fā)、或持續(xù)發(fā)作（有或無復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素,。

在左室EF下降的患者中（心動(dòng)過速性心肌?。?/p>

◆ 藥物復(fù)律與電復(fù)律

心房撲動(dòng)的治療

心房撲動(dòng)的總體治療原則與心房顫動(dòng)基本相同,。

◆ 心房撲動(dòng)的抗凝原則與心房顫動(dòng)完全相同,。

◆ 心房撲動(dòng)的心室率較難控制，所需要的藥物劑量較大,。

◆ 心房撲動(dòng)電復(fù)律所需的能量可小于心房顫動(dòng),，可從雙相波50J開始。

◆ 少數(shù)患者的陣發(fā)房撲可用食管調(diào)搏終止,，但所給的頻率要超過房撲F波至少20次／分（350次／分左右）開始,。

◆ 某些藥物（如普羅帕酮）在試圖轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)時(shí)，可因心房率減慢,，房室傳導(dǎo)加速而使心室率突然加快,，如導(dǎo)致癥狀加重，應(yīng)立即電復(fù)律,。

預(yù)激合并房顫或房撲

◆ 一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)

◆ 若考慮藥物治療時(shí)：

• 心功能正常者：普羅帕酮,、伊布利特

• 心功能受損者只能選擇胺碘酮

◆ 旁路前傳者禁用洋地黃、β受體阻滯劑,、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米,，地爾硫卓），這些藥物可抑制房室傳導(dǎo),，導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加,，心室率進(jìn)一步增快。

◆ 復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療,。

以上內(nèi)容僅供學(xué)習(xí)交流,。