*本文所涉及專業(yè)部分,，僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考內(nèi)鏡下,，如何精準(zhǔn)判斷胃內(nèi)環(huán)境？眾所周知,，人體許多慢性疾病都是由不良的飲食,、生活方式及環(huán)境造成的，消化系統(tǒng)疾病同樣如此,，尤其是胃內(nèi)環(huán)境,，不同的胃內(nèi)環(huán)境往往會導(dǎo)致不同的疾病發(fā)生發(fā)展。而幽門螺桿菌（Hp）感染是造成胃內(nèi)不良環(huán)境的主要因素，消化性潰瘍因為Hp感染狀態(tài)的持續(xù)存在而反復(fù)再發(fā),，根除Hp治療后,，消化性潰瘍即使不治療也能控制再發(fā)；Hp感染是胃惡性腫瘤的危險因素,，而除菌治療可以減少約1/3的胃癌發(fā)生,，因此精準(zhǔn)地判斷胃內(nèi)環(huán)境尤為重要。根據(jù)胃內(nèi)是否存在Hp感染,，可分為無Hp感染,，Hp現(xiàn)癥感染和Hp既往感染，京都胃炎分類針對三種狀態(tài)內(nèi)鏡下表現(xiàn)做了很好的總結(jié)歸類,。
下面一起來學(xué)習(xí)不同Hp狀態(tài)胃內(nèi)具體的內(nèi)鏡下表現(xiàn),。
1969年,，木村·竹本提出萎縮性胃炎的分類,，根據(jù)萎縮自幽門擴展的范圍，分為C-1,、C-2,、C-3、O-1,、O-2,、O-3共6類?！癈”代表close,，“0”代表open，萎縮從賁門延伸至幽門,，稱為open type（開放型）,，賁門與幽門之間萎縮不相連稱為close type （閉合型）。在組織學(xué)上,，胃黏膜固有腺的減少稱為萎縮,。其原因為Hp感染，炎癥導(dǎo)致上皮細(xì)胞脫落,。非Hp感染者極少見到萎縮,，A型胃炎在幽門部無萎縮，但在胃體部可見萎縮,。
萎縮性胃炎具體內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃黏膜變薄,，相應(yīng)出現(xiàn)胃體大彎的皺壁消失，透見網(wǎng)狀,、樹枝狀血管,，出現(xiàn)黏膜褪色表現(xiàn),，內(nèi)鏡下可辨認(rèn)萎縮界線。
內(nèi)鏡下腸上皮化生的典型表現(xiàn)為灰白色扁平隆起,，主要位于幽門胃竇部的,，隨著萎縮性胃炎的發(fā)展，也可散見于胃體部,，NBI下可見到的胃黏膜上皮邊緣的淡藍(lán)色鑲邊（LBC,，亮藍(lán)冠），考慮與組織學(xué)上的腸上皮化生有關(guān),；腸化的出現(xiàn)往往提示Hp感染,，也可見于除菌后的胃黏膜，故并非僅見于Hp感染中的病例,，也見于既往即感染史的病例,。
圖4：a.白光內(nèi)鏡觀察；b.抵近觀察,；c.靛胭脂染色,；d.NBI觀察
增生性息肉在Hp感染所致萎縮黏膜的基礎(chǔ)上發(fā)生，表現(xiàn)為山田II型息肉,，由于血管豐富,，與正常黏膜相比，呈紅色調(diào),，表面多富有黏液或白苔,。NBI可見黏膜微結(jié)構(gòu)呈大型化，微小血管擴張,，形狀均一,、 規(guī)則。從賁門至幽門的任何部位均可出現(xiàn),。組織學(xué)上,，主要是小凹上皮的增生性變化，可見腺管延長,、分叉,、擴張。在自然經(jīng)過方面,，多維持不變或增大,，一般不會消失，但Hp除菌后,，多會消失或縮小。
圖5：a,、b.胃體部黃色瘤,，可見黃白色的邊界清晰的類圓形小隆起病變，表面結(jié)構(gòu)呈細(xì)顆粒狀；c,、d.靛胭脂染色,，邊界清晰的細(xì)顆粒狀小隆起病變，顆粒之間可見溝狀靛胭脂潴留黃色瘤是Hp感染胃炎或Hp感染既往史的胃黏膜見到的白色-黃色調(diào)平坦或扁平隆起病灶,，表面結(jié)構(gòu)呈細(xì)顆粒狀,。組織學(xué)上可見黏膜固有層表層細(xì)胞質(zhì)呈空泡狀的圓形細(xì)胞，考慮為巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)后簇集的表現(xiàn),。黃色瘤在Hp除菌后仍會殘留,。
雞皮樣胃炎的特征性胃鏡表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性變化，結(jié)節(jié)隆起的中心可見白色凹陷,，病理學(xué)上,，其主體是淋巴濾泡增生，除菌后隨著時間的推移可逐漸消失,。雞皮樣胃炎是初次Hp感染導(dǎo)致的過度免疫應(yīng)答所致,，是好發(fā)于Hp感染陽性兒童及年輕人的一種胃炎形態(tài)。有病例報道可見雞皮樣胃炎合并消化性潰瘍及胃癌,，因此,，雞皮樣胃炎是年輕人胃癌，尤其是未分化胃癌的母地,。雞皮樣胃炎是Hp現(xiàn)癥感染的表現(xiàn),，小顆粒隆起清晰可辨，其中心可見凹陷的典型表現(xiàn)可隨感染的持續(xù)而消失（即雞皮崩塌）,。另外,，隆起變平，殘留白點的表現(xiàn),，可推測雞皮胃炎既往有Hp感染史,。 ■ 黏膜腫脹 
圖7：Hp現(xiàn)感染的胃底腺黏膜見黏膜腫脹與小區(qū)腫大 
黏膜腫脹是Hp現(xiàn)感染胃黏膜的重要內(nèi)鏡表現(xiàn),。表現(xiàn)為黏膜區(qū)域為感覺柔,、厚的黏膜，有時可見腫大小區(qū)的黏膜凹凸,。在色素內(nèi)鏡下表現(xiàn)較為明顯,。（小區(qū)結(jié)構(gòu)在色素內(nèi)鏡下更加清晰，即現(xiàn)感染胃黏膜所見小區(qū)腫大可見小區(qū)間溝變窄,，小區(qū)表面緊滿,。
皺襞腫大是指皺襞厚度超過5mm,，在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為在充氣至皺襞自然狀態(tài)下明顯的增粗,、蛇行,，有文獻顯示皺襞腫大、蛇行是未分化胃癌的危險因素,，在內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)此類病變,，需進一步仔細(xì)觀察排除腫瘤可能。
彌漫性發(fā)紅表現(xiàn)為胃體部可觀察到連續(xù)的,、具有一定范圍的均勻黏膜發(fā)紅,。與黏膜腫脹一樣，是Hp感染性胃炎（感染期）的基本表現(xiàn),，與Hp感染導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞,、單核細(xì)胞浸潤程度具有明顯相關(guān)性。彌漫性發(fā)紅在Hp除菌后可消失或減輕,。
點狀發(fā)紅是指大小,、形狀不規(guī)則的，沒有凹凸改變的發(fā)紅,。通常見于Hp現(xiàn)感染性,，背景為彌漫性發(fā)紅，主要出現(xiàn)胃體部至胃底部,。除菌成功后,，點狀發(fā)紅多消失、減輕,。黏液渾濁在內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為胃體部可見呈白色渾濁粘液,，考慮為Hp現(xiàn)癥感染，炎癥細(xì)胞浸潤至黏膜炎性滲出所致,，背景黏膜往往呈點狀發(fā)紅或彌漫性發(fā)紅,。
圖13：胃底腺息肉
胃底腺息肉為發(fā)生于胃底腺區(qū)域（胃體部及胃底部）的息肉,，多為數(shù)毫米的小息肉,，與周圍黏膜色調(diào)相同，表面平滑,，呈山田II型,。NBI 觀察可見圓形-橢圓形腺窩開口部，有時可見擴張的青色調(diào)血管,，大部分見于無Hp感染性炎癥及萎縮的正常胃黏膜,，發(fā)生胃癌的風(fēng)險極低。臨床可見長期使用質(zhì)子泵抑制劑后新出現(xiàn)胃底腺息肉或息肉增大的現(xiàn)象,，也可在Hp成功除菌后出現(xiàn),。
圖14：胃角胃竇小彎側(cè)RAC像 RAC是指內(nèi)鏡下胃體部集合細(xì)靜脈的規(guī)則性排列。遠(yuǎn)看呈無數(shù)的點,，近看呈鳥爪狀規(guī)則排列,。在整個胃體見到這樣的RAC像,，稱為RAC陽性，判定為無Hp感染的正常胃,。
脊?fàn)畎l(fā)紅是指沿胃的長軸方向走行的帶狀發(fā)紅，數(shù)條大致平行,。一般無Hp感染表現(xiàn),，除菌后也可見到。年輕女性多見,，隨著年齡增長而減少,，具體病因不明，多屬功能性變化,。
圖15：無Hp感染的胃竇陳舊性出血斑 胃黏膜附著的出血斑為陳舊性血液成分,，其原因多考慮為胃黏膜出血，也可見于Hp感染及口服非甾體抗炎藥（NSAIDs）及抗凝藥的患者,。據(jù)報道,，Hp除菌后也可見陳舊性出血斑，多在除菌后很快出現(xiàn),，其原因推測為除菌成功后,，胃酸分泌恢復(fù)。
疣狀胃炎表現(xiàn)為周圍隆起中央多伴白色凹陷,，多為多發(fā),，多見于胃竇，胃體也可見,；Hp陰性合并疣狀胃炎者多為小彎側(cè)的盤狀糜爛,，隆起沿小彎側(cè)長軸方向，多伴有脊?fàn)畎l(fā)紅等其他Hp陰性相關(guān)表現(xiàn),。也有報道其與Hp感染關(guān)系不大,，在鑒別Hp感染狀態(tài)時可將其作為一個輔助因素考慮。
■ 地圖狀發(fā)紅
圖17：地圖狀發(fā)紅 地圖狀發(fā)紅是Hp除菌治療后出現(xiàn)的特征性表現(xiàn),。發(fā)紅的形態(tài)與大小各不相同，但與Hp感染時所見的斑狀發(fā)紅相比,，地圖狀發(fā)紅多界線較清晰,、稍稍凹陷。大小比見于胃上部的點狀發(fā)紅稍大,?；顧z病理多可見腸上皮化生?？紤]是由于除菌后胃內(nèi)環(huán)境變化,，導(dǎo)致腸上皮化生的區(qū)域更加明顯,。結(jié)合京都胃炎分類，總結(jié)了不同Hp感染狀態(tài)下胃內(nèi)十六種表現(xiàn),，熟練掌握這些典型表現(xiàn),，對內(nèi)鏡下病灶的鑒別有很好的指導(dǎo)作用，是每一位消化內(nèi)科醫(yī)生尤其是內(nèi)鏡醫(yī)師需要掌握的基本功,。參考文獻： [2]Hp除菌后發(fā)現(xiàn)胃癌的內(nèi)鏡診斷 八木一芳[3]Nagata N, Shimbo T, Akiyama J, et al : Predictability of gastric intestinal metaplasia by mottled patchy erythema seen on endoscopy. Gastroenterology Research 2011;4 : 203- 209[4]Nomura S, Terao S, Adachi K, et al · Endoscopic diagnosis of gastric mucosal activity and inflammation. Dig Endosc 2013;25 : 136-146[5]Murakami K, Kodama M, Sato R, et al : Helicobacter pylori eradication and associated changes in the gastric mucosa. Expert Rev Anti Infect Ther 2005;3 : 757-764[5]橫山泉,，竹本忠良，木村 ?。耗c上皮化生（7）內(nèi)視鏡診斷.胃上腸1971;6 : 869-874[6]井田和徳,，松本尚之，內(nèi)山和彥,，他：Helicobacter Pylori除菌前後胃粘膜8內(nèi)視鏡 像仲変化一短期経過例.恥腸1998;33 : 1115-1121本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道
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