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在上半部分，給大家呈現(xiàn)了一個精彩的免疫相關(guān)肺炎病例,，不知大家是否還有印象,？在下半部分，我給大家接著講講免疫相關(guān)肺炎的影像,、診斷,、鑒別診斷、治療及預(yù)后,。 一,、 PD-1/PD-L1所致免疫相關(guān)肺炎的影像學(xué)及病理特征 免疫相關(guān)肺炎影像學(xué)特征，其中最常見為：磨玻璃影至大片實變影,，部分有網(wǎng)格狀影,。病變大部分為雙側(cè)分布，罕見僅累及單側(cè),。如圖1 所示,。 根據(jù)ATS/ERS間質(zhì)性肺炎分類，大部分表現(xiàn)為隱源性機化性肺炎型60%,。其他類型包括：非特異性間質(zhì)性肺炎型7.1%,，急性間質(zhì)性肺炎型4.8%，間質(zhì)性肺炎（未分類）型4例9.5%,，此外還有部分患者（14.3%）表現(xiàn)為外源性過敏性肺炎型,。如圖2所示。  圖1典型機化性肺炎CT表現(xiàn)：雙肺多發(fā)磨玻璃影,，左下肺大片實變  圖2 典型機化性肺炎病理表現(xiàn)：可見肺泡腔內(nèi)填充大量機化物 二,、 PD-1/PD-L1所致免疫相關(guān)肺炎的診斷及鑒別診斷 診斷方面，目前尚無統(tǒng)一標準，但出現(xiàn)如下情況,，需要考慮免疫相關(guān)肺炎的診斷：  必須使用過PD-1/PD-L1抑制劑,； 臨床表現(xiàn)為氣短、咳嗽,、進行性呼吸困難伴或不伴發(fā)熱,； 影像學(xué)表現(xiàn)為快速進展的磨玻璃影、實變,，雙肺同時受累常見,； 抗感染治療無效，激素治療有效,； 若再次使用PD-1/PD-L1抑制劑或者停用激素后疾病復(fù)發(fā),，這更加支持免疫相關(guān)肺炎診斷，特異性強,。 鑒別診斷方面： 肺部感染性疾病,，尤其是病毒感染、重癥肺炎等,； 腫瘤性疾病肺部進展,； 肺部非感染性疾病,，如肺栓塞,、心源性肺水腫等。 這些鑒別均需詳細的病史詢問,，仔細地查體以及必要的客觀檢查協(xié)助判斷,，如痰液病原學(xué)檢查，血清病原學(xué)檢查,、BNP,、PCT、G試驗,、D-Dimer,、CTPA以及電子氣管鏡等。 回想上半部分的病例,，該患者全部符合免疫相關(guān)性肺炎標準,，鑒別方面進行了大量感染方面的排查，包括氣管鏡檢查,，均無特殊發(fā)現(xiàn),，廣譜抗感染治療無效，激素治療有效,，激素減量疾病復(fù)發(fā),，再次使用激素，再次有效,，這些均支持患者為PD-1所致免疫相關(guān)肺炎診斷,。 三,、PD-1/PD-L1所致免疫相關(guān)肺炎的處理及預(yù)后 根據(jù)癌度小醫(yī)生有限經(jīng)驗及文獻復(fù)習(xí)，建議：  對于1級免疫相關(guān)性肺炎,，暫停免疫治療藥物,，密切觀察，如果出現(xiàn)癥狀或者影像學(xué)持續(xù)或者進展,，可以考慮口服強的松治療,。 對于2級免疫相關(guān)性肺炎，暫停免疫治療藥物,，開始口服激素治療,，強的松劑量可從1mg/kg開始，癥狀緩解,，影像學(xué)好轉(zhuǎn)后開始緩慢減量,，因存在16.9%肺炎復(fù)燃率，平均治療時間至少持續(xù)2月,。 上半部分給出的病例,，曾2次嘗試快速減停激素，均出現(xiàn)肺炎復(fù)燃,，因此,，激素的使用必須持續(xù)且減量需緩慢。對于復(fù)燃病例可以考慮加用免疫抑制劑,，如環(huán)磷酰胺或者麥考霉酚酸酯,。至于能否再次使用免疫治療藥物，需要權(quán)衡利弊,，并與患者本人充分溝通商量,。 對于3-4級免疫相關(guān)性肺炎，患者有嚴重危及生命的癥狀,、進行性低氧,，建議患者立即入院，永久停止免疫治療,，并給予靜脈甲基強的松龍1-2mg/Kg/d治療,，同時輔以積極支持治療，包括輸液,，吸氧以及必要時抗生素治療,，同時考慮進一步影像學(xué)或有創(chuàng)檢查的鑒別診斷，排除感染以及腫瘤進展,。 48小時后,，如果患者癥狀沒有改善，可以加用英夫利昔單抗（類克）5mg/Kg靜脈輸液治療或使用環(huán)磷酰胺。激素沖擊后,，序貫靜脈或口服激素繼續(xù)治療,，療程并無統(tǒng)一意見，建議超過6周緩慢減量,。對于激素減量或停用的復(fù)發(fā)病例,，可考慮加用麥考霉酚酸酯（驍悉）500-1000mg q12h治療。 預(yù)后方面,，86%患者完全緩解,，9%患者死亡。在完全緩解患者中,，16.9%患者在激素減停后出現(xiàn)肺炎復(fù)燃,，再次使用激素仍然有效；部分初始為1-2級肺炎患者,，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后,，再次使用PD-1/PDL-1抑制劑，部分再次出現(xiàn)肺炎,。死亡患者中,，部分死于ARDS，部分死于激素和免疫抑制劑治療過程中合并的感染,，一部分死于腫瘤進展,。 四、小結(jié) 免疫相關(guān)肺炎影像學(xué)主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)磨玻璃至實變影,，雙肺分布,，病理上大部分為機化性肺炎,； 免疫相關(guān)肺炎的診斷是排他性診斷,，特別排除感染、腫瘤進展或者心衰,、肺栓塞等,； 治療屬于分級治療，輕度不需治療,，中度給予口服激素治療,，重度可采用激素沖擊治療，必要時聯(lián)合CTX或者英夫利昔單抗治療,，激素時間不少于6-8周,，緩慢減量； 預(yù)后較好,，大部分完全緩解,。再次使用PD-1/PD-L1可以復(fù)發(fā)。少部分病人死亡。 |
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