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實(shí)驗(yàn)室檢查在感染性疾病的診斷和治療過(guò)程中發(fā)揮著重要作用,，其中降鈣素原（procalcitonin，PCT）就是一種公認(rèn)可用于診斷和監(jiān)測(cè)細(xì)菌性感染的重要實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目,。 目前PCT已作為必檢或推薦檢查項(xiàng)目，被納入多種感染性疾病臨床診斷路徑中,，這也為其常規(guī)開展提供了依據(jù),。而且各種半定量和定量的PCT檢測(cè)方法，如膠體金法,、放射免疫分析法,、免疫熒光法、雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法,、酶免法等,，可滿足不同醫(yī)院的需求。下面就從PCT的角度來(lái)談?wù)?，我們究竟如何才能為臨床提供準(zhǔn)確的結(jié)果,，幫助臨床做出正確的診療決策。相信只有弄明白這個(gè)問(wèn)題后,，才能做到真正的服務(wù)臨床,。如何才能為臨床提供準(zhǔn)確的結(jié)果？目前PCT在鑒別診斷膿毒癥方面的價(jià)值,，是非常明確和肯定的,。國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)都將PCT超過(guò)0.5 ng/ml作為診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥的截?cái)嘀?sup>[1,2]，但其實(shí)對(duì)于這一點(diǎn)就頗值得去思考,。首先,，這里的0.5 ng/ml并不是我們通常理解的參考區(qū)間上限，因?yàn)檎Ｈ说腜CT含量極低,，一般不超過(guò)0.1 ng/ml[3],。那為什么不用0.1 ng/ml呢？雖然PCT常用于鑒別細(xì)菌和非細(xì)菌感染,，但其實(shí)包括病毒及真菌在內(nèi)的非細(xì)菌性感染,，都會(huì)促使肝臟巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞,、肺及腸道淋巴細(xì)胞,、內(nèi)分泌細(xì)胞合成分泌PCT。此外一些非感染性炎癥狀態(tài)也會(huì)促使PCT升高,，如心源性休克,、中暑,、橫紋肌溶解癥及某些自身免疫病等[2]。因此使用0.1 ng/ml的話,，對(duì)于感染類型和嚴(yán)重程度的判斷以及抗生素使用缺乏很好的指導(dǎo)作用,。由于在嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥時(shí)，PCT升高幅度相比其它情況通常更高,，以0.5 ng/ml為截?cái)嘀祵?duì)嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥的診斷效率最好,。其次，0.5 ng/ml能用于輕度或局部感染的判斷嗎,？尤其是經(jīng)過(guò)此次新冠疫情,，體現(xiàn)了快速區(qū)分細(xì)菌及病毒性下呼吸道感染的重要性。然而事實(shí)上約50％的細(xì)菌性肺炎患者PCT<0.5 ng/ml[4,5],，顯然以0.5 ng/ml為截?cái)嘀挡⒉荒軡M足快速分流細(xì)菌及病毒性肺炎患者的需求,。降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)中提到對(duì)于呼吸道感染患者， PCT<0.25 ng/ml時(shí)細(xì)菌感染可能不大,，此時(shí)不建議使用抗生素[2],。美國(guó) CDC的一項(xiàng)研究表明，以0.25ng/ml 作為截?cái)嘀?，?xì)菌性肺炎的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到 92.4%[6],；而今年一份新冠研究也表明93%的非重癥新冠肺炎患者入院時(shí)PCT均小于0.25 ng/ml[7]。由此可見,，對(duì)于局灶性的下呼吸道感染或輕度細(xì)菌感染,，PCT應(yīng)該采用不同于膿毒癥的更低的截?cái)嘀担?.25 ng/ml更合適,。從另外一個(gè)角度看,，既然以0.25 ng/ml為截?cái)嘀担瑢?duì)細(xì)菌感染有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值,，因此也可以用于指導(dǎo)抗生素的啟用或停用,。2019 降鈣素原指導(dǎo)抗生素治療優(yōu)化臨床使用國(guó)際專家共識(shí)指出：對(duì)于社區(qū)、急診及病房輕中度的急性下呼吸道感染患者：PCT ≥ 0.25 ng/ml時(shí)建議啟用抗生素,，而PCT<0.25 ng/ml 或 PCT 從峰值下降 ≥ 80%建議停用抗生素[1],。另一項(xiàng)對(duì)兒童呼吸道感染的研究也表明，對(duì)于病情穩(wěn)定,、低風(fēng)險(xiǎn)的呼吸道感染患兒,，血清PCT<0.25ng/ml可以不使用抗生素；即使已經(jīng)使用抗生素的感染者,，當(dāng)PCT<0.25ng/ml時(shí),，應(yīng)盡早停用藥物，這樣可減少47%的抗生素使用[8],。通過(guò)上面這些專家共識(shí)不難發(fā)現(xiàn),，我們應(yīng)該更多的去關(guān)注實(shí)驗(yàn)室所用PCT的檢測(cè)系統(tǒng)是否能夠保證在0.25ng/ml和0.5ng/ml這樣的低值截?cái)嘀瞪系慕Y(jié)果準(zhǔn)確性,。也只有在這樣的關(guān)鍵控制點(diǎn)做到精確檢測(cè)，才能最大效率的發(fā)揮PCT的臨床應(yīng)用價(jià)值,，否則將會(huì)給臨床帶來(lái)困惑和麻煩,。那么，你真的了解如何保證PCT結(jié)果的可靠嗎,？首先這些專家共識(shí)當(dāng)中提到的這些關(guān)鍵截?cái)嘀凳峭ㄟ^(guò)大量研究獲得的,，但是你有想過(guò)PCT的檢測(cè)產(chǎn)品這么多，難道任何一種試劑都能做出這樣的結(jié)果嗎,？值得注意的是,，其實(shí)這些國(guó)內(nèi)外指南中的PCT研究證據(jù)都來(lái)源于B·R·A·H·M·S系列產(chǎn)品的檢測(cè)結(jié)果。而之所以會(huì)選擇它,，這都得益于其擁有完善嚴(yán)密的PCT檢測(cè)溯源體系。通過(guò)這樣的溯源體系不僅確保了結(jié)果的真實(shí)可靠,，也保證了不同批號(hào)和不同產(chǎn)品之間對(duì)相同病人樣品的檢測(cè)結(jié)果一致,。因此可以說(shuō)這些截?cái)嘀凳菍儆贐·R·A·H·M·S的，同時(shí)也適用于采用B·R·A·H·M·S的試劑或抗體以及同一溯源體系組合的檢測(cè)系統(tǒng),，如羅氏,、雅培及西門子等。如果實(shí)驗(yàn)室使用的檢測(cè)體系不具上述特點(diǎn)的話,，是不宜直接套用這些國(guó)際公認(rèn)的截?cái)嘀涤糜谂R床診斷的,。那如果非B·R·A·H·M·S系列與B·R·A·H·M·S PCT通過(guò)比對(duì)，結(jié)果合格的話是不是就可以使用這些截?cái)嘀的?？比如下面兩張圖就表示某產(chǎn)品與B·R·A·H·M·S PCT的結(jié)果比對(duì)結(jié)果,，從圖A看似乎兩者的相關(guān)性不錯(cuò)，但是圖B顯示的相關(guān)性就非常差[9],。 為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的表現(xiàn),？這其實(shí)是由于觀察的角度不同而引起的，圖A反映的是0-40ng/ml的樣本比對(duì)結(jié)果,，而圖B反映的是0-1.0ng/ml的樣本比對(duì)結(jié)果,。而在我們實(shí)際工作中，真正需要鑒別的結(jié)果大多位于0-1.0ng/ml的低值區(qū)間,，因此使用這樣的產(chǎn)品可能會(huì)導(dǎo)致PCT的臨床應(yīng)用價(jià)值大打折扣,。除上述問(wèn)題以外，試劑盒的精密度和功能靈敏度也非常重要,。精密度反映了結(jié)果的可重復(fù)性,，屬于基本評(píng)價(jià)指標(biāo)，而合格的低值范圍內(nèi)精密度是保證上述截?cái)嘀到Y(jié)果可靠的前提,。PCT在EQA中的總誤差（TEa）為30%,，則PCT的重復(fù)精密度和中間（批間）精密度要求應(yīng)分別＜1/4TEa和1/3Tea,，即7.5%和10%。而功能靈敏度體現(xiàn)的是檢測(cè)系統(tǒng)可報(bào)告的最低限值,，如果一個(gè)產(chǎn)品的功能靈敏度為0.3ng/ml,，那它就不適用以0.25 ng/ml為截?cái)嘀祵?duì)下呼吸道感染的診斷。因此,，只有精密度符合要求,，且同時(shí)具有高靈敏度的PCT檢測(cè)系統(tǒng)，才能保證臨床決策的正確可靠,。
總的來(lái)說(shuō),，如張葵教授在講課總結(jié)中所提到的，對(duì)于PCT的性能我們應(yīng)從以下方面予以關(guān)注： 精密度的評(píng)估不能只在高濃度,，低濃度水平的性能非常重要,； 功能靈敏度要低于醫(yī)學(xué)決定水平，才可以報(bào)告,； 正確度的驗(yàn)證中需要考慮在低濃度區(qū)間的結(jié)果一致性,； 醫(yī)學(xué)決定水平選擇，要考慮臨床適應(yīng)癥,； 產(chǎn)品的選擇,，需要考慮產(chǎn)品方法學(xué)、溯源等多方面因素,。
通過(guò)上述內(nèi)容,，相信大家對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用和結(jié)果保證都有了更加深刻的認(rèn)識(shí)，也為我們今后在檢驗(yàn)方法程序的選擇以及性能驗(yàn)證方面的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容提供了參考,，從而幫助我們更好的服務(wù)臨床,。 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科主任近年來(lái),，隨著我國(guó)對(duì)于抗生素臨床使用管理的加強(qiáng),，臨床對(duì)于細(xì)菌感染和病毒感染的鑒別診斷的需求越來(lái)越強(qiáng)烈，因此,，降鈣素原（PCT）的臨床應(yīng)用受到越來(lái)越多的臨床認(rèn)可,；同時(shí)又由于我國(guó)PCT檢測(cè)系統(tǒng)的多樣化，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果穩(wěn)定性差,，讓臨床醫(yī)生對(duì)實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果又產(chǎn)生了極大的不信任,，造成PCT在臨床中的應(yīng)用出現(xiàn)了一些亂象。本文作者旨在通過(guò)提出PCT臨床應(yīng)用中的問(wèn)題,，從實(shí)驗(yàn)室的角度分析產(chǎn)生這些問(wèn)題的根本原因,，提示實(shí)驗(yàn)室在PCT檢測(cè)中應(yīng)關(guān)注的項(xiàng)目性能指標(biāo)，及根據(jù)檢測(cè)性能指標(biāo)確定臨床截?cái)嘀档闹匾?。是一篇幫助?shí)驗(yàn)室正確認(rèn)識(shí)選擇PCT檢測(cè)性能及指導(dǎo)PCT臨床應(yīng)用的實(shí)用性強(qiáng)的分析文章,。本文作者從臨床實(shí)踐出發(fā),，查閱了大量的文獻(xiàn)及臨床指南、專家共識(shí),，綜合分析多方面信息,，加上自己對(duì)于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)系統(tǒng)和定量項(xiàng)目溯源體系的理解，最后提醒實(shí)驗(yàn)室在PCT臨床應(yīng)用中應(yīng)該關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題,；文章有理有據(jù),，層層遞進(jìn)，表現(xiàn)了作者扎實(shí)的專業(yè)功底和嚴(yán)密的邏輯思維,，值得大家學(xué)習(xí)借鑒,。[1]Schuetz P, Beishuizen A, Broyles M, etal. Procalcitonin (PCT)-guided antibiotic stewardship: an international experts consensus on optimized clinical use. Clin Chem Lab Med, 2019, 57(9):1308-1318.[2] 陳云霞.降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(09):944-951.[3] Gendrel D, Bohuon C. Procalcitonin, a marker of bacterial infection. Infection,1997,25(3):133-4.[4] Huang DT, Weissfeld LA, Kellum JA, et al. Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community-acquired pneumonia［J］. Ann Emerg Med, 2008，52(1)：48-58.[5] Krüger S, Ewig S, Marre R, et al. Procalcitonin predicts patients at low risk of death from community-acquired pneumonia across all CRB-65 classes［J］. Eur Respir J, 2008,，31(2)：349-355[6] Self WH, Balk RA, Grijalva CG, etal. Procalcitonin as a Marker of Etiology in Adults Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia. Clin Infect Dis,， 2017,65(2):183-190.[7] Huang C, Wang Y, Li X, etal. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet, 2020, 395(10223):497-506.[8] Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, etal. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial. Lancet， 2004, 363(9409):600-7.[9] Ceriotti F, Marino I, Motta A, etal. Analytical evaluation of the performances of Diazyme and BRAHMS procalcitonin applied to Roche Cobas in comparison with BRAHMS PCT-sensitive Kryptor. Clin Chem Lab Med,，2017, 56(1):162-169.
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