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小編按： 我們曾經(jīng)介紹過醫(yī)學(xué)江湖里「十大炎癥指標(biāo)」的說法（點(diǎn)擊回顧：江湖中傳聞的十大炎癥指標(biāo)，究竟是個(gè)啥,？）,。今天，我們就來說說其中一大指標(biāo)——PCT,。 PCT（降鈣素原,，procalcitonin）因其對細(xì)菌感染的分辨較高，在臨床上常用于幫助區(qū)分細(xì)菌感染與其他原因引起的感染或炎癥,，以減少不必要的抗生素使用,。那么，PCT具體是如何指導(dǎo)抗生素使用的呢,？不同的PCT濃度以及濃度的變化又代表了什么,？ 本期「一頁手冊」將總結(jié)PCT在成人下呼吸道感染評估和治療中的作用。 降鈣素原(procalcitonin, PCT)是一種血清生物標(biāo)志物,，能幫助區(qū)分細(xì)菌感染與其他原因引起的感染或炎癥,。下呼吸道感染(lower respiratory tract infection, LRTI)是抗生素使用的最常見原因之一，然而由于難以區(qū)分病毒性和細(xì)菌性感染,，人們往往傾向于對LRTI過度使用抗生素,。對于LRTI患者，PCT檢測可以輔助臨床診斷,，指導(dǎo)抗生素治療,，從而減少抗生素濫用。  PCT的分子結(jié)構(gòu) （圖源網(wǎng)絡(luò),，侵刪） PCT升高能提示細(xì)菌感染嗎,？ 沒有全身性炎癥時(shí)，只有甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞合成PCT,，并且在裂解為降鈣素后才會(huì)釋放入血,，因此血中通常檢測不到PCT。[1] 而在細(xì)菌感染引起全身炎癥時(shí),，幾乎所有組織都會(huì)合成PCT,。炎癥刺激后，血清PCT水平在2-4小時(shí)內(nèi)升高,，通常在24-48小時(shí)內(nèi)達(dá)峰,。峰值水平大致與感染的嚴(yán)重程度對應(yīng),。若炎癥持續(xù)，PCT則維持在平臺(tái)水平,。隨著炎癥消退,，PCT水平迅速下降。不同細(xì)菌感染導(dǎo)致的PCT升高程度不盡相同,。PCT合成的已知誘發(fā)因子包括細(xì)菌毒素（如內(nèi)毒素）和細(xì)胞因子（如TNF-α）,。[2] 同時(shí)，大多數(shù)病毒感染,、真菌感染,、寄生蟲感染不會(huì)誘導(dǎo)PCT合成。因此,，PCT是在臨床上提示細(xì)菌感染以及區(qū)分細(xì)菌和病毒感染的重要指標(biāo),。 全身性炎癥的非感染性原因，如休克,、創(chuàng)傷,、手術(shù)，也可誘導(dǎo)合成PCT,，但上述誘因與PCT的關(guān)聯(lián)不及細(xì)菌感染緊密,。[3] 使用PCT進(jìn)行診斷時(shí)一定要結(jié)合整體的臨床表現(xiàn)來判斷，注意除外其他非感染性的誘因,。 PCT能指導(dǎo)抗生素的使用嗎,？如何指導(dǎo)？ PCT最主要的臨床應(yīng)用是作為停用抗生素的指標(biāo),。目前,，對于社區(qū)獲得性肺炎（Community-acquired pneumonia, CAP）患者，已經(jīng)建立了一整套使用PCT指標(biāo)指導(dǎo)抗生素使用的流程,。 01 社區(qū)獲得性肺炎 對于臨床上擬診細(xì)菌性肺炎的患者,，一般在診斷時(shí)測定1次，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度,，每1-2日復(fù)測1次,，結(jié)合患者綜合情況決定是否需要繼續(xù)抗生素治療。 診斷：對于CAP的診斷,，需要綜合臨床表現(xiàn),、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胸部影像學(xué)及初始PCT水平進(jìn)行綜合判斷,。  呼吸道感染中降鈣素原水平與細(xì)菌感染概率的關(guān)系 啟用：通常不使用PCT作為確診或疑似CAP患者啟用抗生素的指標(biāo),。 停用：對于擬診細(xì)菌性肺炎的患者，結(jié)合患者臨床情況及PCT閾值,，指導(dǎo)停用抗生素,。 ■ PCT持續(xù)＜0.25ng/mL的患者，如果初始的細(xì)菌性CAP證據(jù)不足且已有其他診斷(如充血性心力衰竭),，通常停用抗生素,。 ■ 確診或疑似細(xì)菌性CAP的患者接受抗生素治療后，若PCT＜0.25ng/mL考慮停用抗生素,，PCT≥0.25ng/mL則繼續(xù)抗生素治療,。但這一判據(jù)并不是必要條件，需依靠臨床判斷決定是否停用,。 ■有膿毒癥或病情危重的CAP患者也使用PCT指導(dǎo)抗生素停用,，但使用更高的閾值(＜0.5ng/mL時(shí)停用）。 預(yù)后：有研究表明,，初始PCT水平升高與治療失敗風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān),，也與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。  使用前降鈣素作為停用抗生素依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)流程圖 02 其他下呼吸道感染 PCT大多作為輔助手段,，綜合考慮其他臨床因素進(jìn)行診斷,，如醫(yī)院獲得性肺炎 、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等,。由于研究病例數(shù)目較少,，上述疾病尚缺乏充分?jǐn)?shù)據(jù)支持PCT的評定標(biāo)準(zhǔn)。 PCT有什么局限性,？ 假陽性：PCT對細(xì)菌感染的特異性高于其他炎癥標(biāo)志物,，但仍可能出現(xiàn)假陽性。引起假陽性的誘因主要有：引起全身性炎癥的嚴(yán)重應(yīng)急事件（如燒傷,、外傷,、手術(shù)等）、腫瘤,、自身免疫病,、藥物以及部分非細(xì)菌性感染（見下表）。 假陰性：在得到控制的局部感染中,，PCT可能不會(huì)升高[4],。在感染病程的極早期檢測PCT，也可出現(xiàn)假陰性,。 特殊人群：尚不清楚某些特殊人群的PCT水平,，如免疫功能受損者、手術(shù)患者和慢性腎臟病(CKD)患者,。臨床醫(yī)生解讀結(jié)果時(shí)應(yīng)意識(shí)到其局限性,。 總結(jié) 降鈣素原作為區(qū)分細(xì)菌感染與其他誘因感染/炎癥的指標(biāo)，在減少抗生素濫用方面作用重大,。其最主要的臨床應(yīng)用是作為停用抗生素的指標(biāo),，對于社區(qū)獲得性肺炎患者,，已經(jīng)建立了一整套使用PCT指標(biāo)指導(dǎo)抗生素應(yīng)用的流程；對于其他大多數(shù)下呼吸道感染,，尚缺乏充分?jǐn)?shù)據(jù)支持PCT的評定標(biāo)準(zhǔn),。同時(shí)，在使用PCT作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)也應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際表現(xiàn),，并且注意其局限性,，如假陰性、假陽性以及在特殊人群當(dāng)中的應(yīng)用,。 參考文獻(xiàn) [1] Maruna P, Nedelníková K, Gürlich R. Physiology and genetics of procalcitonin. Physiol Res 2000; 49 Suppl 1:S57. [2] Becker KL, Nylén ES, White JC, et al. Clinical review 167: Procalcitonin and the calcitonin gene family of peptides in inflammation, infection, and sepsis: a journey from calcitonin back to its precursors. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:1512. [3] Becker KL, Snider R, Nylen ES. Procalcitonin assay in systemic inflammation, infection, and sepsis: clinical utility and limitations. Crit Care Med 2008; 36:941. [4] Christensen AM, Thomsen MK, Ovesen T, Klug TE. Are procalcitonin or other infection markers useful in the detection of group A streptococcal acute tonsillitis? Scand J Infect Dis 2014; 46:376. 作者：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 八年制2019級 曹雅寧 審稿人：北京協(xié)和醫(yī)院 感染內(nèi)科 麥毓麟 編輯：土瓜大王 大論是弘 每日一題 慧眼識(shí)病 精選每日一題
向下滑動(dòng)查看答案 答案：膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體 解析：游離體在關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng),，也稱關(guān)節(jié)鼠。是指關(guān)節(jié)內(nèi)有可移動(dòng)的軟骨或骨軟骨碎片,。關(guān)節(jié)內(nèi)游離體可以是完全游離,，也可以還有軟組織束帶相連。膝關(guān)節(jié)游離體常出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖現(xiàn)象,。可選擇保守治療或手術(shù)治療(關(guān)節(jié)鏡)等,。 |
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