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5,、治療喘證痰濁阻肺，應(yīng)首選的方劑是[答案解析] 外感風(fēng)寒,，未能及時表散,，內(nèi)則壅遏肺氣,，外而郁閉皮毛,，使肺氣失于宣降,，肺氣上逆而成喘證。外感風(fēng)熱之邪,，風(fēng)熱犯肺,，失于疏泄，邪熱壅肺,，甚則熱蒸液成痰,，清肅失司，致肺氣上逆而成喘證,。外寒未解,，內(nèi)已化熱，熱不得泄,，為寒所郁,，則肺失宣降，氣逆而成喘證,，故外邪侵襲為喘證的病因（A錯）,。飲食不當(dāng)，脾失健運,，蘊生痰濁,，上干于肺，壅阻肺氣,，氣機不利,，升降失常，而成喘證（B錯）,。情志不遂,，憂郁傷肝，肝失條達,，氣失疏泄,，肺氣閉阻或郁怒傷肝，肝氣上逆乘肺,，肺失肅降,，升多降少，氣逆而喘（C錯）,。痰熱素盛,，薰灼于肺，致熱盛血瘀,，蘊釀成癰,，而成肺癰（D對）,。久病肺弱，咳傷肺氣,，或中氣虛弱,，肺氣失于充養(yǎng)，肺之氣陰不足,，則氣失所主而發(fā)為喘證,；肺病日久，肺之氣陰耗傷,，不能下萌于腎,，則肺虛及腎，或勞欲傷腎,，精氣內(nèi)奪,，傷及真元，根本不固,，則氣失攝納,，上出于肺，出多入少,，逆氣上奔而成喘證,，故勞欲久病為喘證的病因（E錯）。[答案解析] 喘證的病變部位主要在肺和腎,，與肝脾心相關(guān)。實喘者,，多由外邪,、痰濁、肝郁氣逆致肺宣降不利而發(fā),，故病位在肺（D對）,。虛喘者，病位在肺,、腎,，虛喘可肺病及脾，子盜母氣,，致脾氣亦虛,，脾虛失運，聚濕生痰,，喘證后期腎陽衰微,，水無所主，水邪泛濫，可上凌心肺,，影響心（ABC錯）,。[答案解析] 喘證的發(fā)生,，主要緣于肺失宣肅,，而導(dǎo)致肺失宣肅的病因則有外感、內(nèi)傷之別,，無論邪從外襲還是病從內(nèi)傷,，引起的病理變化均可概括為虛實兩個方面,。正如《景岳全書·喘促》篇說：“實喘者有邪,，邪氣實也；虛喘者無邪,，元氣虛也,。”故歷代喘證的辨證,，均首當(dāng)審其虛實（C對）,。表里是辨別疾病現(xiàn)階段病變部位的淺深（A錯）。寒證與熱證的鑒別,，應(yīng)對疾病的全部表現(xiàn)進行綜合觀察,，尤其是惡寒發(fā)熱、對寒熱的喜惡,、口渴與否,、面色的赤白、四肢的溫涼,、二便,、舌象、脈象等,，是辨別寒證與熱證的重要依據(jù)（B錯）,。以陰陽辨病證的類別（D錯）。標(biāo)本主要是用來概括病變過程中矛盾的主次關(guān)系（E錯）,。[答案解析] 虛喘為精氣不足、氣陰虧耗而致肺腎出納失常所致,，肺為氣之主,，腎為氣之根，腎與肺協(xié)同以維持正常呼吸,，若腎元不固,，攝納失常，氣不歸元,，則氣逆于肺而為喘,，故虛喘治在肺腎,，以腎為主，故其治療要點為納腎（C對）,。[答案解析] 痰濁阻肺證之實喘是由中陽不運，積濕生痰,，痰濁壅肺,，肺失肅降所致，治宜祛痰降逆,，宣肺平喘,，方用二陳湯合三子養(yǎng)親湯（C對）。射干麻黃湯為冷哮代表方（A錯）,。麻黃湯合華蓋散為風(fēng)寒壅肺證之實喘的代表方（B錯）,。三拗湯合止嗽散為風(fēng)寒襲肺證之外感咳嗽代表方（D錯）。生脈散合補肺湯為肺氣虛耗證之虛喘的代表方（E錯）,。 【要點一 概述】 喘即氣喘,、喘息。喘證是以呼吸困難,，甚至張口抬肩,，鼻翼扇動，不能平臥為臨床特征的病證,。外邪侵襲,、飲食不當(dāng)、情志所傷,、勞欲久病,。喘證的基本病機是肺氣上逆，宣降失職,，或氣無所主,，腎失攝納。喘證的病位主要在肺和腎,，涉及肝脾心,。喘證的病理性質(zhì)有虛實之分。實喘在肺,，為外邪,、痰濁、肝郁氣逆,，邪壅肺氣,，宣降不利所致；虛喘責(zé)之肺、腎兩臟,，因陽氣不足,，陰精虧耗，而致肺腎出納失常,，且尤以氣虛為主,。實喘病久傷正，由肺及腎,；或虛喘復(fù)感外邪,，或夾痰濁，則病情虛實錯雜,，每多表現(xiàn)為邪氣壅阻于上,、腎氣虧虛于下的上盛下虛證候。喘證的嚴(yán)重階段,，不但肺腎俱虛,，在孤陽欲脫之時,，每多影響到心,，可導(dǎo)致心氣、心陽衰憊,，鼓動血脈無力,，血行瘀滯，面色,、唇舌,、指甲青紫，甚至出現(xiàn)喘汗致脫,，亡陰,、亡陽的危重局面。1.以喘促短氣,，呼吸困難,，甚至張口抬肩，鼻翼扇動,，不能平臥,，口唇發(fā)紺為特征。2.可有慢性咳嗽,、哮病,、肺癆、心悸等病史,，每遇外感及勞累而誘發(fā),。喘證與哮病：喘證和哮病都有呼吸急促、困難的表現(xiàn),。喘指氣息而言,，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩,，搖身擷肚,，是多種肺系疾病的一個癥狀；哮指聲響而言,，必見喉中哮鳴有聲,，亦伴呼吸困難，是一種反復(fù)發(fā)作的獨立性疾病,。喘未必兼哮,，而哮必兼喘。喘證的辨證首當(dāng)分清虛實,，實喘又當(dāng)辨外感內(nèi)傷,，虛喘應(yīng)辨病變臟腑。實喘者呼吸深長有余,，呼出為快,，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽,，脈數(shù)有力,，病勢多急；虛喘者呼吸短促難續(xù),，探吸為快,，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽,，脈象微弱或浮大中空,，病勢徐緩，時輕時重,，遇勞則甚,。實喘當(dāng)辨外感內(nèi)傷。外感起病急,，病程短,，多有表證；內(nèi)傷病程久,，反復(fù)發(fā)作,，無表證。虛喘應(yīng)辨病變臟腑,。肺虛者勞作后氣短不足以息,，喘息較輕,，常伴有面白，自汗,，易感冒,；腎虛者靜息時亦有氣喘，動則更甚,，伴有面色蒼白,，顴紅，怯冷,，腰酸膝軟,；心氣、心陽衰弱時,，喘息持續(xù)不已,，伴有紫紺，心悸,，浮腫,，脈結(jié)代。喘證的治療應(yīng)以虛實為綱,。實喘治肺,，以祛邪利氣為主，區(qū)別寒,、熱,、痰、氣的不同,，分別采用溫化宣肺、清化肅肺,、化痰理氣的方法,。虛喘以培補攝納為主，或補肺,，或健脾,，或益腎，陽虛則溫補,，陰虛則滋養(yǎng),。至于虛實夾雜，寒熱互見者,，又當(dāng)根據(jù)具體情況分清主次,，權(quán)衡標(biāo)本，辨證選方用藥,。此外,，由于喘證多繼發(fā)于各種急慢性疾病中,，所以臨床上不能見喘治喘，還應(yīng)當(dāng)注意積極地治療原發(fā)病,。喘證分為實喘和虛喘兩大類型,。實喘臨床可見風(fēng)寒壅肺、表寒里熱,、痰熱郁肺,、肺氣郁痹等證候；虛喘則見肺氣虛耗,、腎虛不納和正虛喘脫等證候,。(1)風(fēng)寒壅肺證證候：喘息咳逆，呼吸急促,，胸部脹悶,，痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)黏,，常有頭痛,，惡寒，或有發(fā)熱,，口不渴,，無汗,，舌苔薄白而滑,，脈浮緊,。證機概要：風(fēng)寒上受,，內(nèi)舍于肺,，邪實氣雍,，肺氣不宣,。代表方：麻黃湯合華流散加減,。常用藥：麻黃,、紫蘇子、半夏,、橘紅,，杏仁、紫苑,、白前,。加減：若表證明顯，寒熱無汗,，頭身疼痛,，加桂枝以配麻黃解表散寒；寒痰較重,，痰白清稀,，量多起沫,，加細(xì)辛、生姜溫肺化痰,；如寒飲伏肺,，復(fù)感客寒而引發(fā)者，可用小青龍湯發(fā)表溫里,。(2)表寒肺熱證證候：喘逆上氣,，胸脹或痛，息粗,，鼻扇,，咳而不爽，吐痰稠黏,，伴形寒,，身熱，煩悶,，身痛,，有汗或無汗，口渴,，舌苔薄白或黃,，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑,。常用藥：麻黃,、杏仁、石膏,、甘草、黃芩,、桑白皮,、蘇子、半夏,、款冬花,。加減：表寒重加桂枝解表散寒；痰熱重,，痰黃黏稠量多,，加瓜蔞,、貝母清化痰熱；痰鳴息涌加葶藶子,、射干瀉肺消痰,。(3)痰熱郁肺證證候：喘促氣涌，胸部脹痛,，咳嗽痰多,，質(zhì)黏色黃，或兼有血色,，伴胸中煩悶,，身熱，有汗,，口渴而喜冷飲,，面赤，咽干,，小便赤澀,，大便或秘，舌質(zhì)紅,，舌苔薄黃或膩,，脈滑數(shù)。證機概要：邪熱蘊肺,，蒸液成痰,，痰熱壅滯，肺失清肅,。常用藥：桑白皮,、黃芩、知母,、貝母,、射干、瓜蔞皮,、前胡,、地龍。加減：如身熱重,，可加石膏辛寒清氣,；如喘甚痰多，黏稠色黃,，可加葶藶子,、海蛤殼,、魚腥草、冬瓜仁,、薏苡仁,，清熱瀉肺，化痰泄?jié)?；腑氣不通,，痰涌便秘，加瓜蔞仁,、大黃或風(fēng)化硝,，通腑清肺瀉壅。(4)痰濁阻肺證證候：喘而胸滿悶塞,，甚則胸盈仰息,，咳嗽，痰多黏膩色白,，咯吐不利,，兼有嘔惡，食少,，口黏不渴,，舌苔白膩，脈象滑或濡,。證機概要：中陽不運,，積濕生痰，痰濁壅肺,，肺失肅降,。常用藥：半夏、陳皮,、茯苓,、蘇子、白芥子,、萊菔子,、杏仁、紫菀,、旋覆花,。加減：痰從寒化，色白清稀,，畏寒，加干姜,、細(xì)辛；痰濁郁而化熱,，按痰熱郁肺證治療,；若平素脾胃虛弱者,，可服用六君子湯調(diào)理,。(5)肺氣郁痹證證候：喘促癥狀每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時突然呼吸短促,，息粗氣憋，胸悶胸痛,，咽中如窒，但喉中痰鳴不著,，或無痰聲。平素常多憂思抑郁,，失眠,，心悸,。苔薄，脈弦,。常用藥：沉香、木香,、厚樸花,、枳殼、蘇子,、金沸草,、代赭石、杏仁,。加減：肝郁氣滯較著，加用柴胡,、郁金,、青皮疏理肝氣；若有心悸,、失眠者加百合,、合歡皮、酸棗仁,、遠(yuǎn)志等寧心安神；若氣滯腹脹,，大便秘結(jié)，可加用大黃以降氣通腑,，即六磨湯之意,。平素可服用逍遙散疏肝解郁。(1)肺氣虛耗證證候：喘促短氣,，氣怯聲低，喉有鼾聲,，咳聲低弱，痰吐稀薄,，自汗畏風(fēng),，或見咳嗆，痰少質(zhì)黏,，煩熱而渴,，咽喉不利，面顴潮紅，舌質(zhì)淡紅或有苔剝,，脈軟弱或細(xì)數(shù),。證機概要：肺氣虧虛，氣失所主,，或肺陰虧虛，虛火上炎,，肺失清肅。常用藥：黨參,、黃芪、冬蟲夏草,、五味子、炙甘草,。加減：偏陰虛者加補肺養(yǎng)陰之品,，如沙參、麥冬,、玉竹、百合,、訶子,；兼中氣虛弱,，肺脾同病，清氣下陷,，食少便溏,，腹中氣墜者，配合補中益氣湯,，補脾養(yǎng)肺，益氣升陷,。(2)腎虛不納證證候：喘促日久，動則喘甚,，呼多吸少，氣不得續(xù),，形瘦神憊，跗腫,，汗出肢冷，面青唇紫,，舌淡苔白或黑而潤滑，脈微細(xì)或沉弱,；或見喘咳，面紅煩躁,，口咽干燥，足冷,，汗出如油，舌紅少津,，脈細(xì)數(shù),。常用藥：附子,、肉桂、山萸肉,、胡桃肉、紫河車,、熟地、山藥,、當(dāng)歸,、人參,、蛤蚧。加減：若表現(xiàn)為腎陰虛者,，不宜辛燥,，宜用七味都?xì)馔韬仙}散加減以滋陰納氣，藥用生地,、天門冬、麥門冬,、龜甲膠、當(dāng)歸養(yǎng)陰,，五味子、訶子斂肺納氣,；兼標(biāo)實，痰濁壅肺,，喘咳痰多,，氣急胸悶，苔膩,，此為上盛下虛，宜用蘇子降氣湯,；若喘息漸平，善后調(diào)理可常服紫河車,、胡桃肉以補腎固本納氣。(3)正虛喘脫證證候：喘逆劇甚,，張口抬肩，鼻扇氣促,，端坐不能平臥，稍動則咳喘欲絕,，或有痰鳴，心慌動悸,，煩躁不安，面青唇紫,，汗出如珠，肢冷,，脈浮大無根,，或見歇止，或模糊不清,。常用藥：人參,、黃芪,、炙甘草,、山萸肉、五味子,、蛤蚧(粉)、龍骨,、牡蠣,。加減：若陽虛甚,，氣息微弱,，汗出肢冷，舌淡,，脈沉細(xì),，加附子、干姜,；陰虛甚，氣息急促,，心煩內(nèi)熱，汗出黏手,，口干舌紅，脈沉細(xì)數(shù),，加麥冬、玉竹,，人參改用西洋參；神昧不清,，加丹參、遠(yuǎn)志,、菖蒲安神祛痰開竅。
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