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胸痛或胸部不適是臨床上常見的癥狀之一，其臨床表現(xiàn)多樣而復(fù)雜。每一胸痛患者表現(xiàn)各異,，臨床危險(xiǎn)性存在較大差別,，因此，胸痛患者的診斷與處理對(duì)臨床醫(yī)師仍是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),。當(dāng)一位突發(fā)胸痛的患者急診入院時(shí),，及時(shí)完善患者的病史、體格檢查,、輔助檢查（心電圖,、胸片、酶學(xué)等）等,，第一份ECG要求在10分鐘內(nèi)完成,，且ECG動(dòng)態(tài)觀察。判斷并區(qū)分該患者系心源性或非心源性,，若胸痛經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察ECG等無變化,，血清標(biāo)志物檢測(cè)4~6h不升高，考慮為非心源性胸痛,。高危胸痛：急性冠脈綜合征,、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞,、張力性氣胸低危胸痛：反流性食管炎,、食管痙攣、消化性潰瘍,、肌肉疼痛,、肋間神經(jīng)痛等心絞痛與急性心肌梗死為胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè),；自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎,、肺栓塞則為患側(cè)的劇烈胸痛,。心絞痛或心肌梗死為壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感；主動(dòng)脈瘤為侵蝕胸壁時(shí)呈劇烈撕裂樣痛,；肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性的灼痛或刺痛,；肌肉骨骼神經(jīng)性疼痛、食管裂孔疝或功能性疼痛一般不超過15s,；穩(wěn)定性心絞痛持續(xù)2至10分鐘,；不穩(wěn)定心絞痛持續(xù)10到30分鐘；急性心肌梗死,、心包炎,、主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹,、骨骼疼痛持續(xù)30分鐘以上甚至數(shù)小時(shí),。胸痛伴咳嗽考慮氣管、支氣管,、胸膜疾病,、心臟疾病,；伴咯血一般為肺結(jié)核,、肺栓塞,、原發(fā)性肺癌、心衰等,；當(dāng)胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常（低血壓,、靜脈怒張）時(shí)提示致命性胸痛如心包填塞、急性心肌梗死,、巨大肺栓塞,、主動(dòng)脈夾層等。通過上述患者胸痛的特征快速識(shí)別高?；颊?，并進(jìn)入快速救治綠色通道，剔除幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者,，對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情的演變,，嚴(yán)防患者院外發(fā)生嚴(yán)重危及生命的事件。有條件的醫(yī)院建立胸痛中心,，建立一系列胸痛診療程序,。 
對(duì)于不能明確病因的病人，建議留院觀察,，每隔30分鐘復(fù)查一次心電圖,，每隔4至6小時(shí)復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物，心電圖連續(xù)3次無變化,，心肌損傷標(biāo)志物連續(xù)2次無異常者在6~12h后予出院,。對(duì)胸痛患者的識(shí)別與診斷，除早期篩選出高危的胸痛患者進(jìn)入快速通道外，另一方面要剔除低?；颊?，這對(duì)減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)均有重要價(jià)值。疼痛常因用力,、勞累,、飽食、情緒激動(dòng)而發(fā),。疼痛部位在胸骨上,、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下,，有放射痛,。疼痛性質(zhì)為緊張壓榨感，悶脹窒息感,、刺痛,、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛,，偶有瀕死樣恐懼,，迫使患者立即停止活動(dòng)。疼痛持續(xù)時(shí)間約1~5分鐘,，休息或含服硝酸甘油后1~3分鐘內(nèi)緩解癥狀,。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見ST段壓低和T波改變。心肌酶學(xué)無改變,。胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似,，但較劇烈而持久，持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日,，休息或含服硝酸甘油不能緩解,。常伴發(fā)熱、惡心,、嘔吐,、面色蒼白、呼吸困難,、心律不齊,、血壓降低、心力衰竭等,。心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變。
缺血性胸痛臨床病史,，75%AMI表現(xiàn)胸痛,。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn)，女性常表現(xiàn)為不典型胸痛,，而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難,。ECG系列變化：ST段抬高對(duì)診斷AMI的特異性為91%，敏感性為46%,，50%病人不表現(xiàn)ST抬高,。血清心肌標(biāo)志物的升高并動(dòng)態(tài)演變。心電圖檢查：對(duì)疑似STEMI胸痛患者,，應(yīng)在到達(dá)急診室后10min 內(nèi)完成心電圖檢查（下壁心肌梗死時(shí)需加做V3R-V5R和V7~V9),。如早期心電圖不能確診時(shí)，10min后可重復(fù)測(cè)定,。T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期,。與既往心電圖進(jìn)行比較，有助于診斷,。左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí),，心電圖診斷困難需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。強(qiáng)調(diào)盡早開始心電監(jiān)測(cè),，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常,。心肌壞死的生化標(biāo)志物：敏感的心臟標(biāo)志物測(cè)定可發(fā)現(xiàn)無心電圖改變的小灶性梗死。建議于入院即刻,、2-4h,、6-9h、12-24h測(cè)定血清心臟標(biāo)志物,。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物,，AMI癥狀發(fā)生后2-4h開始升高，10-24h達(dá)到峰值,，肌鈣蛋白超過正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI,。肌酸激酶同工酶（CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時(shí)其測(cè)值超過正常上限并有動(dòng)態(tài)變化,。心臟肌鈣蛋白其心臟特異性幾乎達(dá)100%,同時(shí)其敏感性高,。如果不能測(cè)定心臟肌鈣蛋白，最佳的替代方法就是測(cè)定CK-MB,。由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時(shí)間（7-14d),CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死,。由于磷酸肌酸激酶（CK)廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性,，因此不再推薦用于診斷AMI,。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶和乳酸脫氨酶同工酶對(duì)診斷AMI特異性差,，也不再推薦用于診斷AMI,。肌紅蛋白測(cè)定有助于早期診斷,，但特異性較差。新心臟標(biāo)志物－H-FABP：結(jié)構(gòu)功能為人心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白,，分子量為15,000道爾頓,。釋放形式是在急性心肌梗死發(fā)病20分鐘后就可在血中檢測(cè)到增高6-7小時(shí)達(dá)到峰值，24小時(shí)后恢復(fù)正常,。H-FABP具有高度的敏感性和特異性,，是目前能反映心肌壞死最早的生化標(biāo)志物之一，H-FABP的陰性有助于排除AMI的診斷,，用于AMI的早期及復(fù)發(fā)的診斷,。（1）吸氧、心電監(jiān)護(hù),、建立靜脈通道,、準(zhǔn)備除顫儀。（2）檢查：血常規(guī),、BT,、CT、DIC全套,、電解質(zhì),。（3）再灌注治療：靜脈溶栓、急診PTCA,、靜脈溶栓＋急診PTCA,、急診冠脈搭橋。（4）對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PCI),。（5）對(duì)癥治療：心律失常,、心衰、心源性休克,。本病多見于40歲以上的男性,，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史，突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛,，向胸前及背部放射,。X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬，UCG,、CT,、MRI明確診斷。主動(dòng)脈造影：診斷的準(zhǔn)確率95%,。I型：起源于升主動(dòng)脈并累及腹主動(dòng)脈,；（1）鎮(zhèn)靜,、鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?/section>（4）介入與外科治療：主動(dòng)脈近端（DebakeyI 型和II型）選擇手術(shù)DebakeyIII型選擇介入,。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛,、呼吸困難與紫紺,。同時(shí)伴有發(fā)熱、咳嗽,、咯血白檢查病變部位有濁音,，并可聽到胸膜摩擦音。診斷：D二聚體初步篩選,，D-dimer<500μg/L可排除PE,，ECGV1-4ST-T改變；血?dú)夥治?；X線攝片見梗死部位呈楔形致密影,，底邊近胸膜，尖端向肺門,，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影,。選擇性肺動(dòng)脈造影和放射性核素肺掃描可確診。（1)指征：肺栓塞發(fā)生14天以內(nèi)并有以下一項(xiàng)者：超過2個(gè)肺葉血管的大塊肺栓塞,；休克或動(dòng)脈低灌注,；右心功能不全。絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血,、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血,。相對(duì)禁忌癥：2周內(nèi)大手術(shù)、分娩,、器官活檢或不能用壓迫止血部位的血管穿刺,；2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血,；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷,；一個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難以控制的重度高血壓,；近期曾行心肺復(fù)蘇,；血小板計(jì)數(shù)＜100x10^9/L；妊娠,；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變,；出血性疾病等,。（3)藥物的選擇：尿激酶，鏈激酶,，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA),。本文為好醫(yī)術(shù)心學(xué)院作者綜合整理,，僅用于學(xué)習(xí)交流 
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