在老齡化背景下,，就醫(yī)難，就醫(yī)貴成為醫(yī)療行業(yè)最大痛點(diǎn)，在國外分級診療制度成熟且有跡可循的情況下,，我國的分級診療卻仍處在“摸著石頭過河的階段”,，但群羊之中總會出現(xiàn)領(lǐng)頭者，讓后來的人看到方向,。

分級診療是杭州醫(yī)改步入深水區(qū)的重頭戲,，作為中國醫(yī)改探索的排頭兵，杭州形成了獨(dú)具特色的“杭州模式”,。

近日,，在國家衛(wèi)生計(jì)生委基層司指導(dǎo)下的杭州全國首屆“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)秀實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)推廣學(xué)習(xí)班”上，杭州市衛(wèi)生計(jì)生委正處級衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)察專員何煒為大家分享了杭州市如何通過全科醫(yī)生簽約家庭醫(yī)生服務(wù)推進(jìn)分級診療體系的經(jīng)驗(yàn),，以下是他的觀點(diǎn)分享,。

老齡化現(xiàn)狀推動分級診療，大醫(yī)院資源難求是根本原因

杭州市早在2014年就開始啟動通過全科醫(yī)生簽約服務(wù)推動分級診療的計(jì)劃,，主要背景有三點(diǎn)：

一是2013年國家相繼出臺了養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)相關(guān)的工作要求,，杭州市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不斷提高，帶來杭州市人均期望壽命的不斷增長,。浙江省召開了全省的醫(yī)改工作電視電話會議,，會議上浙江省全省的人均期望壽命在82.08歲，反映出老齡化帶來的醫(yī)療保健服務(wù)需求不斷的增長,；

二是人口老齡化面臨的占比越來越高,。在杭州核心城區(qū)，60歲以上的老年人占人口的20%以上,，同時,，老年人患慢性病的比例在杭州市平均達(dá)到了78%左右，這對杭州市的醫(yī)療保健服務(wù)提出了更多的要求,，就近就醫(yī)的需求日益凸顯,；

三是整體醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)體系不均衡，2014年杭州市主城區(qū)的醫(yī)療服務(wù)的診療人次僅占全部的總診療人次的26.8%,，這樣的結(jié)構(gòu)比帶來是看病難,、看病煩的問題，大醫(yī)院成為擁擠之地,。

在這樣背景之下,，杭州市衛(wèi)計(jì)委提出了一系列方案來解決上述問題，其中最突出的是探索通過實(shí)踐,，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)為抓手來構(gòu)建分級診療體系的理念設(shè)計(jì),。

各方聯(lián)動整合資源，從頂層設(shè)計(jì)給予支持

近年來,，杭州市陸續(xù)出臺了“1+5”的政策文件,，其中的“5”代表的就是杭州市衛(wèi)計(jì)委與當(dāng)?shù)匚飪r,、人社、財(cái)政以及杭州市政府出臺的文件,，2015年,，杭州以市長令的形式下發(fā)了《杭州市醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化智慧醫(yī)療服務(wù)的促進(jìn)辦法》，相應(yīng)的各區(qū)政府也出臺了相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則,，聯(lián)動推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù),。

何煒說：“政策撬動要體現(xiàn)甘蔗兩頭甜：一個要醫(yī)護(hù)人員有獲得感，第二讓老百姓有獲得感,?！本唧w實(shí)施的政策包括提供醫(yī)養(yǎng)護(hù)簽約經(jīng)費(fèi)120塊錢/人次，比例為市級經(jīng)費(fèi)給予25%,，區(qū)財(cái)政65%,，個人承擔(dān)10%。

醫(yī)保相關(guān)的政策也給予傾斜,，新農(nóng)合的醫(yī)保從基層轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院享受基層的報銷比例,；城鎮(zhèn)職工保險的個人標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)下調(diào)300元。

同時,，進(jìn)一步完善物價配套政策,，對于家庭醫(yī)生的建床和巡診、出診費(fèi)用,，由建床費(fèi)每床10元提高到80元,，巡診費(fèi)是每次40元。

此外,，何煒提到,，最重要的是強(qiáng)化全科醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，目前,，杭州市全科醫(yī)生輪訓(xùn)參訓(xùn)率達(dá)到97%，具體開展的健康管理和居家醫(yī)療服務(wù)包括：預(yù)防,，公共衛(wèi)生管理和醫(yī)療,、健康管理、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測和健康評估,。

建設(shè)分級診療平臺,，信息化建設(shè)輔助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

杭州在2009年開始建立基本的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)，建立居民電子健康檔案,，連接大醫(yī)院,，醫(yī)療信息互聯(lián)互通，甚至在各級機(jī)構(gòu)可以實(shí)現(xiàn)影像資源共享,?！拔覀?yōu)楹灱s服務(wù)和雙向轉(zhuǎn)診構(gòu)建了簽約轉(zhuǎn)診系統(tǒng),，也包括上級醫(yī)院支撐基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程會診平臺?！焙螣樈榻B,，通過與醫(yī)生工作站的資源整合，將連接衛(wèi)計(jì)委,、醫(yī)院,、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的云HIS平臺搭建起來。

整個杭州市實(shí)現(xiàn)通過一張就診卡,，接入各級醫(yī)療平臺,，獲取患者信息的功能，市民手上的社?？?，成為真正的“就醫(yī)一卡通”?！斑@與市區(qū)兩級的衛(wèi)生信息平臺的建立是分不開的,。”

在衛(wèi)計(jì)委地牽頭下,，建立簽約轉(zhuǎn)診平臺,，連接了杭州區(qū)域內(nèi)各省、市級醫(yī)院,，以及主城區(qū)轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),，實(shí)現(xiàn)省、市,、縣三級平臺互通,。

“如何推動縣級資源下沉，是接下去要做的重點(diǎn)的工作”

值得一提的是杭州市打造縣域診療中心的概念,，據(jù)了解,，杭州市的轉(zhuǎn)診平臺的轉(zhuǎn)診原則是：縣域的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上轉(zhuǎn)級到當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院，縣級醫(yī)院疑難的病人,，再通過對接杭州市的預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺,，轉(zhuǎn)診到杭州市各大醫(yī)院。

因此,，杭州市衛(wèi)計(jì)委對于縣域也要求建立縣一級的轉(zhuǎn)診平臺,，通過醫(yī)生工作站對接上級轉(zhuǎn)診平臺，一鍵轉(zhuǎn)診,，同時進(jìn)行醫(yī)保簽約的備案,，甚至可以通過這一平臺獲得大三甲醫(yī)院的醫(yī)生治療。

在整個轉(zhuǎn)診中,，最重要的是始終享受醫(yī)保待遇,。此外,，隨著簽約責(zé)任關(guān)系同步調(diào)整，家庭醫(yī)生的輪換會導(dǎo)致基本公共衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系的調(diào)整,，杭州市衛(wèi)計(jì)委也在規(guī)劃相關(guān)工作配套,。

何煒強(qiáng)調(diào)：“整個家庭醫(yī)生簽約的過程中，離不開大醫(yī)院的支持,?！t(yī)共體’的概念，實(shí)際上離不開信息化手段的支撐,，人力資源的整合,，以及我們的相關(guān)的管理模式的整合?！?/p>

雖是傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù),，但也離不開互聯(lián)網(wǎng)+手段的支持，杭州市在2015年就開始建立統(tǒng)一對外服務(wù)的健康服務(wù)平臺,，包括智慧醫(yī)療的APP,，還有現(xiàn)在建立的醫(yī)養(yǎng)護(hù)簽約平臺——杭州智慧醫(yī)療健康網(wǎng)和杭州健康通APP（全科醫(yī)生服務(wù)平臺）。

杭州市衛(wèi)計(jì)委為了推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,，開展市縣兩級醫(yī)院緊密性合作辦醫(yī),，包括重點(diǎn)托管和全面托管兩種模式，給予不同的經(jīng)費(fèi)支持,。按照浙江省“雙下沉 兩提升”的要求,，杭州市6家市級醫(yī)院共托管了18家縣級醫(yī)院。

目前成效：四年覆蓋80.8萬人群,，簽約全科醫(yī)生達(dá)1000多名

從2014年開展全科醫(yī)生簽約服務(wù),，經(jīng)過三年評估厚，杭州家庭醫(yī)生簽約居民數(shù)從2014年的52萬到2017年達(dá)到主城區(qū)80.8萬人,，慢病簽約的主城區(qū)重點(diǎn)人群覆蓋率達(dá)到64.19%,，通過培訓(xùn)，參與簽約的全科醫(yī)生人數(shù)1000多名,。

2016年,，簽約居民在社區(qū)的就診率達(dá)到64.67%，轉(zhuǎn)診率控制在12.04%,，相比而言，沒有簽約的居民,，在社區(qū)就診率僅48.50%,。開展簽約服務(wù)以后的成效通過數(shù)字可以顯示出來，提高基層機(jī)構(gòu)的就診率,，促進(jìn)醫(yī)療資源下沉,，全科醫(yī)生簽約服務(wù)對分級診療體系的構(gòu)建有一定促進(jìn)作用,，在提高醫(yī)務(wù)工作者收入的同時，老百姓也通過最直接的方式獲得更好的醫(yī)療服務(wù),。

據(jù)何煒介紹,，目前杭州市衛(wèi)計(jì)委要求市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)30%的專家資源，要向簽約轉(zhuǎn)診平臺開放,，提供給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),，主城區(qū)和縣級醫(yī)院在2017年6月接入浙江省轉(zhuǎn)診平臺，讓老百姓享受更優(yōu)質(zhì),、稀缺的專家資源,。同時，杭州市在慢病管理方面,，通過智慧藥房持續(xù)推進(jìn)慢性病常用藥的試點(diǎn)供應(yīng),。

文|李艷瑜

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