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PICC 置管在腫瘤患者中的應(yīng)用已經(jīng)得到普及，但穿刺過程及留置期間也會出現(xiàn)各種并發(fā)癥,，置管后穿刺點滲液就是其中之一,，據(jù)報告穿刺點滲液國內(nèi)發(fā)生率為 1.61%～2.4%。穿刺點滲液又有很多類型,，其中淋巴漏液處理起來比較麻煩,。
今年，筆者也遇到一例 PICC 置管后并發(fā)淋巴漏液的病例,，現(xiàn)將案例分享如下,。 基本資料：患者,，男性，44 歲,。因鼻咽癌入住某病區(qū),。發(fā)現(xiàn)經(jīng)過：因治療需要，在右上臂置入 PICC 導(dǎo)管一根,，置管過程順利,。但從置管次日起發(fā)現(xiàn)穿刺點有滲液，用無菌紗布覆蓋在穿刺點,，紗布可見淡黃色滲液,。考慮并發(fā)淋巴漏液,。下面一組圖片是 2020-08-26 更換前的情況：考慮到穿刺點滲液不斷,，患者又需要化療，如果處理不當(dāng)有可能并發(fā)局部感染,，后來筆者建議改用銀離子藻酸鹽敷料 + 水膠體潰瘍帖進行處理,。1. 皮膚消毒待干后，用生理鹽水清潔穿刺點,，待干；2. 穿刺點放銀離子藻酸鹽敷料 2 cm*2 cm*1 塊,，外用水膠體潰瘍貼 4 cm*6 cm*1 個覆蓋,，再用透明敷料固定導(dǎo)管。3. 在此基礎(chǔ)上,，將一塊無菌紗布折疊后壓迫在穿刺點,，用彈力繃帶纏繞包裹。2020-08-27,，揭開敷料后的穿刺點情況,，可見淋巴漏液依舊。但患者感覺使用藻酸鹽敷料及水膠體潰瘍貼后舒適度較好,。2020-09-21,，筆者微信聯(lián)系該病區(qū)責(zé)任護士后了解到，如此方法更換了一段時間后,，滲液逐漸減少,，更換頻率從每天一換延長到一周 1～2 次。2020-11-30,，患者在 PICC 門診進行導(dǎo)管維護,，發(fā)現(xiàn)依舊滲液，揭開敷料后,。見紗布覆蓋處有發(fā)紅（與壓迫有關(guān)）,，但穿刺點未見明顯紅腫等感染癥狀,。經(jīng)了解，目前已經(jīng)改用明膠海綿 + 無菌紗布 + 透明敷料進行固定,，在透明敷料外再用無菌紗布折疊后進行壓迫,，再用彈力繃帶包裹固定。案例小結(jié)：該患者從導(dǎo)管置入至今已留置 4 個月余,，由于患者的理解和配合,，除了穿刺點淋巴漏液，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染,。計劃在治療結(jié)束后拔管,。穿刺點滲液又可分為淋巴液,、組織液,、血液、藥液,、炎癥反應(yīng)性滲液以及以上幾種的混合液,。PICC 穿刺點滲液原因比較復(fù)雜，臨床上常見的有以下三個原因：1. 纖維蛋白鞘形成：纖維蛋白鞘是血液中的蛋白沉積于導(dǎo)管表面,，引起的血栓易圍繞導(dǎo)管頭端導(dǎo)致堵管,。如出現(xiàn)堵管，可以通過尿激酶通管,，排除纖維蛋白鞘形成可能,。2. 導(dǎo)管破裂：導(dǎo)管破裂也是穿刺點滲液的原因之一。用生理鹽水沖管,，如沖管時時沖管液未從破口流出,，可以排除導(dǎo)管破裂滲液可能。如發(fā)生導(dǎo)管破裂,，可以通過修剪導(dǎo)管,、更換連接器進行處理。但修剪后可能影響體內(nèi)的留置長度,，需通過再次拍胸片確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置,。3. 淋巴管損傷：由于淺淋巴管位于皮下，與淺靜脈伴行,，任何介入性操作均可引起組織不同程度的損傷,，在使用改良塞丁格技術(shù)時需進行穿刺點的擴皮，相對局部損傷較大,，PICC 置管時可能導(dǎo)致?lián)p傷淋巴管,。淋巴導(dǎo)管受到損傷會引起淋巴液外流，以創(chuàng)口間斷或持續(xù)流出清亮或淡黃色液體為主,，是淋巴漏的臨床表現(xiàn),。其中穿刺點并發(fā)淋巴漏液恢復(fù)比較緩慢,，也有可能一直愈合不了。穿刺點滲液時可以選擇的傷口敷料主要有無菌紗布,、藻酸鹽敷料、銀離子藻酸鹽敷料（預(yù)防感染）,、水膠體潰瘍貼,、明膠海綿等。如果是穿刺點滲血,，建議選擇藻酸鹽敷料,、明膠海綿；如果穿刺點有紅腫疼痛伴有滲液,，建議加用藻酸鹽敷料或銀離子藻酸鹽敷料,；如果考慮穿刺口對 PICC 導(dǎo)管材料過敏所致滲液，建議使用藻酸鹽敷料和/或水膠體潰瘍貼,，均有一定效果,。目前,，文獻報道的加壓方法主要有以下幾種,，各有利弊：無菌紗布：按壓止血范圍太大，不能實現(xiàn)局部壓迫,，增加換藥頻率,，增加患者的焦慮感及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。軟木塞：用軟木塞等硬質(zhì)材料局部壓迫止血壓力太大,，容易導(dǎo)致并發(fā)癥。橡皮墊：橡皮墊按壓穿刺處可以使受力點集中,，且成本低,、材質(zhì)軟，對按壓周圍的皮膚損傷小,。因橡皮墊柔軟,，患者穿刺處感覺壓力強度適中，能耐受,。橡皮墊加壓方法：準(zhǔn)備一塊普通橢圓形橡皮墊（長軸長 27 mm,、短軸長 18 mm、厚 9 mm）先經(jīng)戊二醇浸泡 2 h,，待干,。皮膚消毒后，先在穿刺點放置藻酸鹽敷料,，用無菌紗布覆蓋,，透明敷料固定后,，在透明敷料外再放置橡皮墊按壓，外面給予彈力繃帶固定,。仔細(xì)觀察滲出液的顏色,、量、性狀,，觀察顏色有無變化,，淋巴管損傷導(dǎo)致淋巴液滲出，滲出液顏色呈清亮或淡黃色透明狀,。每天觀察患者的體溫,、臂圍、局部皮膚有無異常及導(dǎo)管深度,、有無移位等情況,，班班交接。在化療間歇期,，與門診 PICC ?？谱o士做好交接。指導(dǎo)患者以休息為主,，減少患肢活動,，避免下垂、背包等活動,，置管處手臂勿做枕頭等動作,，避免因為肢體的活動加快淋巴液的回流導(dǎo)致淋巴管壓力增高，致滲液量增加,。指導(dǎo)患者可以堅持握拳運動,，以增加組織間隙的運動促進回流。站立時,，患肢適時放至對側(cè)肩膀,，平躺休息時患側(cè)肢體抬高，以增加淋巴液的向心性回流,。禁止在置管側(cè)上臂測量血壓,。由于穿刺點滲液需要反復(fù)換藥，腫瘤患者反復(fù)化療,，自身免疫力低下,，都會增加局部感染的機會。住院期間要嚴(yán)格交接班,，加強評估,，每班觀察穿刺點周圍皮膚有無紅、腫,、熱,、痛,，有無炎性肉芽組織生成等情況。操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù),，滲液濕透紗布時及時更換,，必要時每隔 1～2 周監(jiān)測皮膚細(xì)菌生長情況。指導(dǎo)患者注意個人清潔衛(wèi)生,，少去公共場所預(yù)防交叉感染,。加強營養(yǎng)攝入，增強自身抵抗力,。PICC 置管后出現(xiàn)淋巴漏,，會使患者變得焦慮不安、煩躁等,。在 PICC 維護時鼓勵患者及家屬共同參與,，隨著滲液量逐漸減少患者自信心開始增強，通過支持,、傾聽,、安慰的方法及時進行疏導(dǎo)，減輕其焦慮,、無助的心理狀態(tài),。
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