?十　四逆散類方治驗

1.四逆散加良附丸治療消化性潰瘍

治驗：

男性,，54歲?；嘉浮⑹改c潰瘍,，西藥,、中成藥無所不用，終日胃脘綿綿作痛,，有時劇痛,，腹脹氣滯，大便溏軟,，舌淡,、苔薄白，脈緩有力,。以四逆散加良附丸治之,。

方藥：

柴胡10克，白芍10克,，枳殼10克,，炙甘草6克，高良姜10克,，香附10克,，郁金10克。水煎服,，每日1劑,。服5劑，疼痛基本控制,，后擬四逆散合六君子湯調治,，近期療效顯著。

來源：

李賽美等.經方臨床應用（第一輯）［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社,，2010：198.

注釋：

本例為傷寒學家陳瑞春的治驗,。陳氏認為，四逆散為“疏肝理氣,，調和脾胃”的代表方,。他將四逆散四味藥分為兩組，一組是柴胡,、芍藥為肝藥,；一組是枳實、甘草為脾藥,。此外,，枳實,、芍藥相配，又是《金匱要略》枳實芍藥散,，為婦人之良方,。他的臨床經驗是，凡臨床從肝論治的疾患,，諸如頸與頜下淋巴結核,、乳腺小葉增生、肋間神經痛,、胃脘痛,、膽囊炎、膽道蛔蟲,、肝炎脅痛,、腹痛、泄瀉,、甲狀腺囊腫,、睪丸鞘膜積液、肝硬化,、慢性腸炎,、耳鳴、耳聾等,，均可以本方化裁治之,。本例有肝郁，又有寒凝,，所以加用良附丸溫中化滯,，郁金疏肝理氣而止痛，所以很快痛止,；后又加用六君子湯調理脾胃功能,，肝胃同治，療效顯著,。

約言：

 消化性潰瘍,，肝郁脾胃寒凝者，四逆散加良附丸治之,。 

2.四逆散類方治療婦科諸疾

治驗：

30歲,。4年前早孕而行人流術，術后反復下腹疼痛,，左側為甚,，伴有帶下量多，色白,，味臭,。平素有口干,，失眠，二便調,，納可,。婦科檢查：外陰已婚未產型；陰道通暢,，宮頸光滑,；子宮前位，常大,，質中,，活動,，無壓痛,；左側附件壓痛明顯，右側無異常,。白帶常規(guī)檢查,，清潔度Ⅱ，未見滴蟲真菌,。舌紅,、苔薄黃微膩，脈弦滑,。辨證為肝氣郁結,，濕熱蘊結，治以四逆散加味,，以冀肝氣舒達,、濕熱分離、和血止痛,。

方藥：

柴胡10克,，白芍15克，赤芍15克,，枳殼10克,，蒼術10克，黃柏10克,，薏苡仁14克,，川牛膝10克，炒川楝子10克,，延胡索10克,，土茯苓15克，丹參10克,，合歡皮10克,，夜交藤10克,。5劑。藥后腹痛減輕,，仍失眠,、帶多，治法同上,，效不更方,，繼服5劑而愈。兩年后產一子,，無不適,。

來源：

鄧鐵濤.名師與高徒［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：309.

注釋：

上方為成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任醫(yī)師楊家林教授的醫(yī)案,。該方由四逆散與四妙丸為基本方,，以冀疏條肝氣、清利濕熱,；所加藥物有活血止痛之金鈴子散,，還有寧心安神的丹參、夜交藤,、合歡皮,；土茯苓為祛濕解毒劑，為治療婦科炎癥之要藥,。

四逆散出自《傷寒論》318條,，原文云：“少陰病，四逆,，其人或咳,，或悸，或小便不利,，或腹中痛,，或泄利下重者，四逆散主之,?！边@里所說的“少陰病”，包括手少陰心和足少陰腎兩經,。心主火屬陽,，腎主水屬陰，水火交泰,，陰陽互濟,，臟腑自安。今少陰失衡,，而少陰為三陰之樞,，介于太陰與厥陰之間,，邪郁少陰，樞機不利,，陽氣不能疏解,，故見四逆，但其或然癥頗多,；或及肺而見咳喘,，或及心而見驚悸，或及腎而見小便不利,，或及脾胃而見腹中痛,，或及肝而見泄利下重等。陳修園《傷寒論淺注》云：“少陽為陽樞,，小柴胡湯為轉陽樞之專方,。少陰為陰樞，此散（指四逆散）為轉陰樞之專方,。學者于二方細細體會,，并于二方加減處,，細細尋繹,；知其異并和其同，知其同中之異,，并知其異中之同,，則于本經治法，思過半矣,?！庇纱丝梢姡哪嫔槭杞鈩?，非溫陽劑,，亦非清熱劑，所說之“四逆”與熱之厥逆和寒之厥逆截然不同,，當用疏解法,。而四逆散正是疏解陽郁之良方。請看楊氏之認知,。

楊氏認為,，治療婦科痛癥當以止痛為先。在確立了肝郁病機后,，治療大法為疏肝理氣,，調暢氣機，一旦肝郁得解,，氣血調和,，必將“通則不痛”,。然而古今醫(yī)案中疏肝理氣方藥不勝枚舉，如何遣方用藥,？經過臨床實踐,，楊選定以四逆散為基本方，通過隨證化裁,，治療各種婦科疾患,，屢獲良效。楊氏認為,，取用四逆散為治療婦科痛癥之基本方,，理由有三：一是從方劑組成來看，柴胡主升,，升達肝氣,，疏肝解郁，升清透邪,；枳實主降,，調中泄?jié)幔c柴胡合用,，升清降濁,，又利于氣機之升降。白芍養(yǎng)血柔肝,，甘草益氣健脾,，兩藥合用，緩急止痛,。全方僅有四味,，柴胡、枳實,，一升一降,，升清降濁；芍藥,、甘草,，組成芍藥甘草湯，是緩急止痛之良方,；枳實,、芍藥組成枳實芍藥散（見《金匱要略·婦人產后病脈證治》篇，主治產后腹痛）,，調理氣血,，止痛除滿。二是四逆散止痛之臨床實踐，為其治療婦科痛癥提供了臨床依據,。早在20世紀60年代,，原華西醫(yī)科大學、瀘州醫(yī)學院就用四逆散治療急性胰腺炎,、膽囊炎,、闌尾炎等急腹癥，取得良效,，為四逆散治療婦科痛癥提供了思路與依據,。20世紀70年代初，楊氏首先將四逆散用于痛經的治療,，后來進一步擴大適用范圍,。三是現代研究成果揭示了柴胡、芍藥,、甘草良好的鎮(zhèn)痛解痙效果,，為四逆散治療婦科痛癥提供了理論依據。

楊氏運用經方幾十載,，對四逆散加減自如,，活用有如神助。歸納起來,，有如下若干：

①丹柏四逆散：四逆散加牡丹皮,、黃柏。主治肝郁化熱證,，證見婦科痛癥,，伴有口苦,、口干,，陰部灼熱，苔黃膩等,。

②丹梔四逆散：四逆散加牡丹皮,、梔子。主治肝郁氣滯證,，證見婦科痛癥,，伴有心煩易怒等。

③烏艾小茴四逆散：四逆散加烏藥,、艾葉,、小茴香。主治肝郁氣滯證,，證見婦科痛癥,，伴有小腹冷痛四肢不溫，脈象弦緊等。若寒甚者,，改加吳茱萸,、桂枝、炮姜,。

④金鈴四逆散：四逆散加金鈴子散,。主治肝經熱郁，證見婦科痛癥,，以四逆散疏肝解郁,，金鈴子散行氣活血，解熱鎮(zhèn)痛,。主治肝郁疼痛明顯者,。

⑤二香四逆散：四逆散加廣木香、青藤香,。主治肝郁氣滯,，偏于腸胃氣滯者，主治腹脹,，矢氣頻作者,。

⑥四物四逆散：四逆散加四物湯，具有養(yǎng)血活血,、疏肝解郁作用,，主治婦科腹痛，月經后期量少,、色黑者,。

⑦四君四逆散：四逆散加四君子湯，具有健脾益氣,、疏肝解郁作用,，主治婦科腹痛，伴有脾胃虛弱之證者,。

⑧四妙四逆散：四逆散加四妙散,，具有清熱燥濕、疏肝解郁作用,，主治腹痛明顯,，伴有白帶量多，色黃而臭,，舌苔黃膩,，屬于肝郁濕熱證者。

另外,，還有四逆散加丹參,、香附，主治月經先期，腹痛明顯者,；四逆散加當歸,、雞血藤，主治月經后期,，有肝郁氣滯證者,；三四湯，即四逆散加四君子湯,、四物湯三方,，主治腹痛伴有脾胃虛弱，月經量少者,，還可以舉出一些,。

約言：

 婦科肝郁氣滯之腹痛證，四逆散主之,，隨證加減,，其效必應。 

3.四逆散加薤白,、附子,、海螵蛸治療下利

治驗：

男性，32歲,，本院中醫(yī)科門診患者,。腹痛半年余，環(huán)臍腹痛,，喜溫喜按,，常屈身以緩之。痛則即有便意,，排便不爽,，多夾黏液，日便七八次,，或二三次,，本院內科診為“結腸炎、結腸過敏”,。消炎緩痙之西藥投之不效；所用中藥多為香運理氣,、溫中化滯之品,，但不顯著。舌質淡紅,、苔白膩,，脈象沉細而弦，此陽為陰郁，不得宣達也,，四逆散加薤白,、附子、海螵蛸治之,。

方藥：

柴胡15克,，白芍24克，枳殼9克,，甘草6克,，薤白18克，附子（先煎）6克,，海螵蛸4.5克,。水煎服。服藥3劑,，腹痛頓減,，守方不更，連進10劑,，黏液亦凈,，大便初硬后溏，諸候亦均向安,。

來源：

李俊龍.中醫(yī)臨床家——魏龍驤［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社,，2006：23.

注釋：

此癥屬“下利”范疇。寒氣內郁,，陽氣不得宣通所致,。故當疏達表里，宣通陽氣為法,，四逆散為疏達陽郁劑,，所加辛溫之薤白，可宣通內外之陽,；附子為溫陽劑,，可溫通心腎之陽；海螵蛸為收斂劑,，可止瀉痢,，《本草蒙筌》有治“環(huán)腹疼痛”之說。魏龍驤先生認為,，應用傷寒古方,，貴在審證，蓋有是證用是藥,，不可孟浪,。

這里要說說薤白,。其實在《傷寒論》四逆散方下就有用薤白的記載。原文曰“泄利下重者,，先以水五升,，煮薤白三升，煮取三升,，去渣,，以散三方寸匕，內湯中,，煮取一升半,，分溫再服?！闭f明薤白是可以治療泄利下重的,。在上可以助陽散結，在下可以升陽止利,?！秱摗分械幕蛉患訙p方，是不可以忽視的,。

約言：

 下利不爽,，便多黏液，環(huán)臍腹痛,，喜溫喜按,，此陽郁不得宣達也，四逆散加薤白,、附子,、海螵蛸治之。 

4.四逆散加茯苓,、辛夷等治療化膿性鼻竇炎

治驗：

男性,，28歲。罹患化膿性鼻竇炎半年,，一月前行鼻中隔彎曲治療術,。術后頭痛，鼻涕多,，流向喉嚨,，鼻涕有時帶血，睡眠差,，從左右季肋下至臍旁,，腹直肌硬如木棒，癥如術前,。四逆散加茯苓,、辛夷、薏苡仁治之,。

方藥：

柴胡5克,，枳實2克，白芍4克,，甘草1.5克,，茯苓3克，辛夷2克,，薏苡仁10克,。服藥3月，如果無感冒,，鼻子無堵塞,，鼻涕多現象消失，停止服藥,。

來源：

大塚敬節(jié).漢方診療三十年［M］.北京：華夏出版社,，2011：141.

注釋：

本病例所選用四逆散的指征為腹癥，即胸脅苦滿,、腹直肌繃緊凸出等,。作者還用四逆散診療膽囊炎、膽石癥,、胃下垂,、肺結核、慢性胃炎等,。所用劑量比較小,，這是日本漢方醫(yī)家的用藥習慣，可供參考,。

約言：

 過敏性鼻炎,，頭痛，鼻涕多,，伴見胸脅苦滿者,，四逆散加辛夷、茯苓,、薏苡仁治之,。 

5.當歸四逆湯加三七、紅花等治療下肢冷痛

治驗：

女性,，32歲,。兩小腿冷痛5天，頭不痛,，項不強,，不嘔不渴,，飲食如故，兩小腿下部隱現顆粒狀小結節(jié),，表面微紫黯,，苔薄白，脈象細澀,。病理診為“皮肌炎”,，為風寒郁痹證，當歸四逆湯加三七,、紅花治之,。

方藥：

全當歸10克，赤白芍各10克,，桂枝10克,，細辛3克，木通8克,，炙甘草8克,，紅棗5克，三七10克（打）,，紅花10克,，炒甲珠10克。5劑,。服之4劑,，厥冷疼痛均見明顯減輕，結節(jié)壓痛稍減,；繼服12劑,，厥冷、疼痛以及結節(jié)消失,，脈象無澀,。至今未發(fā)作。

來源：

李賽美等.經方臨床運用（第二輯）［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社,，2007：168.

注釋：

當歸四逆湯出自《傷寒論》350條,，原文云：“手足厥寒，脈細欲絕者,，當歸四逆湯主之,。”是方為養(yǎng)血溫經,、祛寒化瘀方,，基本病機為血虛寒凝，即素體陽虛，復感寒邪,，經脈瘀滯,，氣血被遏?？梢杂脕碇委熢S多雜病,，如凍傷,、頭痛,、脈管炎、雷諾病,、風濕病等,，本例就是疑難雜病之一。資料表明,，是方臨床應用指征有四,，即手足寒冷、疼痛,、面白,、畏寒。尤以手足寒冷,、疼痛為主癥,。本例“冷痛”，符合當歸四逆湯之證象,，故放膽用之,，果然有效。

約言：

 下肢冷痛,，脈沉澀,，如凍瘡、雷諾病,、風濕病等,，凡如前癥者，取當歸四逆湯治之,。 

6.當歸四逆湯加炮附子等治療女性下肢冷痛

治驗：

50余歲,。左下肢冷痛，沉重如灌鉛,，尤以左足趾處尤甚,，下肢畏寒明顯，舌苔薄白,，脈緊,，余無不適。診為陽虛寒凝證,，擬當歸四逆湯加味治之,。

方藥：

當歸10克,，桂枝10克，白芍10克,，細辛6克,，通草10克，炙甘草10克,，大棗10枚,，生姜30克，炮附子30克,。水煎服,，一日1劑，服用1劑后,，電告云：服藥后,，非麻但辣，似姜辣,，囑繼服,。服6劑，其冷痛及沉重均十去七八,。

來源：

宋永剛.名方60首講記［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社,，2012：112.

注釋：

《傷寒論》351條云：“手足厥寒，脈細欲絕者,，當歸四逆湯主之,。若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯,?！碑敋w四逆湯為血虛寒凝而設，特別是四末之寒痹疼痛,，尤當選用,；若寒甚久羈，可加吳茱萸,、生姜治之,。本例下肢寒凝明顯，特加附子以增強溫陽散寒止痛之力,，附子有毒,，故加生姜以制其毒。但在具體水煎時,，患者未將附子先煎,，幸無憾事，特銘記之。

約言：

 下肢冷痛,，畏寒明顯,，苔白、脈緊,，當歸四逆湯溫養(yǎng)之,。 

7.當歸四逆加吳茱萸生姜湯治療婦人陰縮癥

治驗：

女性，45歲,。天氣嚴寒,，在田間勞作，汗出解衣,，因而受寒,。歸家即感不適，晚飯未進便睡,，極惡寒，夜半抖顫不已,，旋即肢厥,，屈伸不利，少腹拘痛,，惡心欲嘔,，約半時許，陰戶出現收縮,，拘緊內引,，小便時出，汗出如洗,，自覺陰戶空洞,，時有冷氣沖出。清晨,，其脈細微,，舌苔白潤，身倦神疲,，余癥如上,，病屬虛寒。由于肝腎虧損,，遽被風寒侵襲,，經絡拘急，氣血寒凝,，如三陰直中,，當溫經散寒為法，投以當歸四逆加吳茱萸生姜湯。

方藥：

當歸四逆加吳茱萸生姜湯原方,，未顯劑量,。服三劑告愈。書中又一例,，亦為中年婦女,，患陰戶收縮癥，服藥鮮效,。與當歸四逆加吳茱萸生姜湯,，服兩劑，并用艾灸氣海,、關元十余炷,，又錫壺盛開水時熨臍下，次日往視,，已笑逐顏開,，操作廚下，唯有身倦而已,。

來源：

趙守真.治驗回憶錄［M］.北京：學苑出版社,，2009：99-100.

注釋：

陰縮癥，泛指男女前陰縮,，亦指女性乳房縮入癥,。雖然此癥并不多見，但偶遇此癥多無良方,。前陰與乳房皆屬厥陰經所過,，足厥陰者肝也，肝主風,，既惡寒又惡熱,，若受風寒，便會引其經脈拘攣,，正如《素問·經脈》云：“肝足厥陰之脈,，起于大趾叢毛之際……循股陰入毛中，環(huán)陰器,，抵少腹,，挾胃屬肝絡膽，上貫膈,，布脅肋……”又云：“足厥陰氣絕,，則筋縮引卵與舌”，這里所說的“卵”,，即陰莖,?！秱摗坟赎幤漠敋w四逆加吳茱萸生姜湯，所治之癥,，有“內有久寒者”一詞,，“久寒”即陽虛寒氣內居，筋脈拘急,，不能舒展,，輕則痙攣，重則內縮而痛,。當歸四逆湯為溫陽養(yǎng)血散寒之劑,，加入吳茱萸、生姜,，更易于入絡搜寒,。《本經疏證》云,，吳茱萸“辛溫走散開發(fā),，故能使風寒濕之邪，從腠理而出,?！彼c生姜均為辛溫通絡藥，唯在應用時,，吳茱萸不可過量，否則有耗氣傷陰之弊,。

約言：

 風寒直入三陰,，陰戶收縮，少腹拘痛,，當歸四逆加吳茱萸生姜湯主之,。 

8.當歸四逆湯加排膿湯治療腸粘連腹痛

治驗：

女性，25歲,。6年前曾因闌尾炎穿孔引起腹膜炎,，用手術治療。但遺患腹痛,，今因感寒,，腹痛又作，惡心嘔吐,，舌淡苔白,，脈濡。取活血疏理法,，擬當歸四逆湯加排膿湯治之,。

方藥：

當歸6克,，桂枝3克，白芍9克,，炙甘草3克,，紅棗6枚，細辛1克,，通草3克,，枳實3克，桔梗3克,。3劑,。腹痛止，脈遲,，舌淡苔白,。后去通草、枳實,，加吳茱萸1.5克,，生姜3克。2劑,。腹痛大減,，脈弦，舌紅苔黃,。上方加枳實3克,，4劑。腹痛止,，胃納,、睡眠正常，微有腹脹,，脈緩,。前方再進，鞏固療效,。

來源：

徐榮齋.讀書教學與臨證［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社,，2011：344.

注釋：

當歸四逆湯方證前文已有敘述，重點說排膿湯,。排膿湯出自《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》篇,，原方由甘草、桔梗,、生姜,、大棗組成。粗看起來,，其四味藥無一味有排膿作用,，但細細分析,，其中有一味藥不可忽視，這就是桔梗,。當代經方大家陸淵雷對此,，頗有研究，他說：“桔梗湯與桔梗散,，皆用桔梗,，排膿湯中的桔梗用得最重。這兩個方子,，雖不說主治何病,，然列入“瘡癰腸癰”篇中，方名又叫排膿,，自然是專于排膿了,。排膿湯除了桔梗，只甘草生姜大棗三味,。這三味皆沒有排膿作用,，可知排膿是桔梗的功效。吉益東洞根據這幾點,，斷定桔梗的功效是排膿,。但是白散桔梗湯（指桔梗白散與桔梗湯）所主的濁唾，簡直是痰,，不是化膿球菌所釀成的膿,。就算久久吐之，所吐的也未必是真膿,。在下于是悟得仲景之所謂膿,，是指人體內不當有而有的半流動體，上之在氣管支氣管,，下之在腸。凡不當有的半流動體,，皆為之膿,。而桔梗皆有本領把他排除掉。桔梗也能排除下部的膿,。不過桔梗雖能排膿,，若要排上部的膿，須與貝母,、杏仁等治肺藥同用,；若要排下部的膿，須與枳實,、橘皮等腸胃藥同用（見《陸氏醫(yī)論集》卷四）,。我們再來看看《本經疏證》怎么說的,，“排膿何必取桔梗？蓋皮毛者肺之合,。桔梗入肺,，暢達皮毛，膿自當以出皮毛為順也,。散之所至者深,，湯之所至者淺。枳實芍藥散,，本治產后瘀血腹痛,，加桔梗雞子黃為排膿，是知所排者,，結于陰分血分之膿,；桔梗湯本治肺癰吐膿喉痛，加姜棗為排膿湯,，是知所排著,，陽分氣分之膿矣。二方除桔梗外,，無一味同,，皆以排膿名，可見排膿者,，必以桔梗,，而隨病之淺深以定佐使。是知桔梗者,，排膿之君藥也,。”現代藥理研究認為,，桔梗有比較強的抗感染作用,，這種藥性對膿性分泌物也是適宜的。所以要引證這些文字,，只是提醒：桔梗絕非只有上部引經作用,，桔梗還是排膿藥，特別是對于那些膿性分泌物的病癥,，不管是上部或是下部,，都是適宜的。

約言：

 闌尾炎穿孔術后,，遺患腹痛,，今因感寒，腹痛又作,，惡心嘔吐,，舌淡苔白,，脈濡，擬當歸四逆湯加排膿湯治之,。 

9.變通當歸四逆湯治療痛經厥逆

治驗：

23歲,，學生。月經不調年余,，經期延后,，行經時腰痛如折，少腹冷痛,，手足逆冷,，得溫則痛減，痛甚則昏厥,。經色紫黯,，量少，伴有嘔吐惡心,。細問病史,，起于冬季泰山旅游，適值經凈之時,，因入野廁,，自感寒襲于下，冷冽異常,，旋即腰腹冷痛,，經期錯后，經來而發(fā)痛經,。其人面色?白,，形體消弱，手足欠溫,，舌質淡紅略黯,，邊有瘀斑，苔薄白而潤,；脈象沉細而弦,，左關弦細而澀。脈證合參,，乃系寒客胞宮，血脈瘀滯所致,，法當溫經散寒,、養(yǎng)血通脈，方以當歸四逆湯加味治之,。

方藥：

當歸12克,，桂枝9克,，白芍12克，小茴香9克,，甘草6克,，吳茱萸6克，炮姜6克,，失笑散18克（包煎）,，半夏9克，通草6克,，大棗6克,。水煎服，每日1劑,，分兩次服用,。自述服上藥18劑后，手足轉溫,，腰腹冷痛亦減,，精神倍加，食欲增強,。經來痛減,，嘔吐昏厥未作。舌質紅,，脈來細數,。為寒邪得散，趨于化熱,，去大辛大熱之炮姜,，加生姜3片；去活血之失笑散,，以免久用傷正,。增醋香附入肝以理氣行滯，調達氣機,。續(xù)進12劑,，諸癥悉平，月事得時而下,。一年后隨訪,，痛經未再發(fā)作。

來源：

路志正.路志正醫(yī)林集腋［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,，2009：62-63.

注釋：

本例主癥為經期延后,，經行腰腹冷痛，手足厥冷，嘔吐昏厥等,，加之脈沉弦而細,，顯系厥陰病無疑。從厥陰經脈起行所過著眼,，大凡陰部,、少腹、兩脅,、頭部的病癥,，皆可考慮從肝經論治。本方取當歸四逆湯去細辛,，加小茴香溫經散寒,，養(yǎng)血通脈；增吳茱萸,、炮姜暖肝散寒,，溫中降逆；入失笑散,，行氣活血以化瘀止痛,。諸藥合用，溫陽而散寒,，化瘀以通脈,。任沖脈盛，血海自充,，月事自然歸順,。

約言：

 經行腹痛，手足厥冷,，痛甚則昏厥,，得溫則減，肝經寒凝也,，當歸四逆湯加味治之,。