患者安全問題的反思

2019年5月在瑞士舉行的第72屆世界衛(wèi)生大會通過決議,，將每年的9月17日設(shè)立為世界患者安全日,，以傳播患者安全理念，推動全球協(xié)同合作,，共同增進患者安全。9月17日是第一個世界患者安全日,。圖解第一個世界患者安全日發(fā)布會干貨,。

      患者安全主要是指通過采取系統(tǒng)性、預(yù)防性的措施,，降低醫(yī)療過程中以及醫(yī)院環(huán)境中的各類風(fēng)險，使患者在醫(yī)院期間盡可能減少不必要的傷害,，維護患者及整個醫(yī)療環(huán)境的安全狀態(tài),?；颊甙踩莻€系統(tǒng)的工程,，涉及醫(yī)療質(zhì)量安全,、醫(yī)療服務(wù),、醫(yī)療風(fēng)險防范等方方面面，一直受到國際社會的廣泛關(guān)注,。

本文主要內(nèi)容整理自清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院錢慶文教授和我的新書

《醫(yī)療質(zhì)量與患者安全》

     美國醫(yī)學(xué)研究所（The Instituteof Medicine）[1]給患者安全下的定義是：免予由于醫(yī)療照護或醫(yī)療差錯引起的意外傷害。

     英國國家患者安全局（National Patient Safety Agency,，NPSA）給患者安全下的定義是：“醫(yī)療機構(gòu)讓患者照護更安全的過程,。[2]這包括風(fēng)險評估,、報告,、事件分析,、實施解決方案的能力，減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險”,。

      WHO將不安全的患者護理定義為過程或疏忽行為導(dǎo)致危險的醫(yī)療環(huán)境和/或意外傷害病人,。[3]2009年,，WHO發(fā)布患者安全的常用術(shù)語,，包括不良事件（Adverse Events）（可預(yù)防的不良事件,、不可預(yù)防的不良事件）,、未遂事件（NearMisses,；或譯為跡近失誤）等,。[4]

   2019年年患者安全日的活動口號確定為“人人參與患者安全”，目的是動員醫(yī)院各個崗位的工作人員,、患者及其家屬、社會各界共同關(guān)注患者安全,、人人參與患者安全，由點到面,、形成合力，共同編織一個緊密的安全網(wǎng),，提升醫(yī)院安全水平,，保障患者健康權(quán)益,。 

 患者安全問題的重要地位不言而喻,，[5]^,[6]是一個嚴(yán)肅的全球公共衛(wèi)生問題。安全是醫(yī)療服務(wù)的基本原則,，患者安全領(lǐng)域關(guān)注醫(yī)療的有效性和安全性,。治療中發(fā)生疏忽失誤,，其影響不容易被監(jiān)測到,?；颊甙踩珕栴}包括對患者造成傷害的事件、可能造成傷害的事件,、可能會增加傷害的經(jīng)歷或過程,。者安全本身并不是新的醫(yī)療質(zhì)量議題,，兩千多年前,，著名的希波克拉底誓詞中就已經(jīng)有了患者安全（First do no harm）的概念。[7]但是直到20世紀(jì)的最后十年,，人們才開始真正重視患者安全，因為越來越多的研究發(fā)現(xiàn),，患者安全不良事件給大眾帶來的傷害遠遠超過車禍等原因造成的傷害,。

早在1991年,，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)實踐研究記錄了驚人的醫(yī)療錯誤發(fā)生率,，發(fā)現(xiàn)3%—4%的不良事件與住院有關(guān)。[8]公眾真正認(rèn)識患者安全的重要性始于1999年出版的To Err is Human,。醫(yī)療引起的不良事件是導(dǎo)致美國公民死亡的第三大原因,，[9]揭露了美國死于醫(yī)療差錯的人多于交通事故。報告強調(diào)患者安全的重要性,，其他研究驗證了哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院得出的錯誤發(fā)生率,。這使患者安全成為國際健康政策議程的重點。

2000年,，澳大利亞成立安全和衛(wèi)生保健質(zhì)量委員會來應(yīng)對患者安全問題,。2000年,，英國首席醫(yī)療官組織（An Organizationwith a Memory ）宣稱要更加關(guān)注患者安全,。[10]2002年，WHO在世界衛(wèi)生大會上商定了關(guān)于患者安全的決議。[11]2004年,，WHO發(fā)起全球患者安全聯(lián)盟,，讓全球范圍內(nèi)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)分享安全方面的研究成果（http://www./patientsafety/en）,。過去十多年,，因政策關(guān)注,、科技進步,，在患者安全方面的研究大幅增加,。所以,，21世紀(jì)的醫(yī)療質(zhì)量管理可以認(rèn)為是以患者安全為中心的質(zhì)量管理。如果一家醫(yī)院的員工沒有患者安全的概念,，就可能對醫(yī)院的運營造成致命傷害,。

2017年,，某中醫(yī)院的技術(shù)人員違反“一人一管一拋棄”的最基本操作規(guī)程,，在操作中重復(fù)使用一次性吸管造成交叉感染,，導(dǎo)致多名患者感染艾滋病病毒，造成重大醫(yī)療事故,。2019年發(fā)生的新生兒感染事件,，血透感染丙肝事件,，都是患者安全的極端案例,。這些本不應(yīng)該發(fā)生的事故，最后給患者帶來了巨大的傷害,，給醫(yī)院造成了巨大的損失,。

全世界每年有上億病人受到安全問題的威脅,。越來越多的人認(rèn)識到患者安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是全民健康的關(guān)鍵,。許多和患者安全有關(guān)的理論被提出來討論，其中最有名的就是瑞士奶酪（Swiss Cheese）理論,?；颊甙踩录豢梢员划?dāng)成一種隨機發(fā)生的事件或是一種不可避免的風(fēng)險，醫(yī)院管理者們應(yīng)該認(rèn)真思考如何避免患者安全事件發(fā)生。真正要解決患者安全問題,，醫(yī)院管理者應(yīng)該明確三個方面態(tài)度,。

首先,，患者安全的問題主要來自于系統(tǒng)在設(shè)計上的缺陷。一家醫(yī)院的規(guī)模越來越大,，工作越來越復(fù)雜,，就產(chǎn)生了許多需要不斷檢視的工作流程。在流程中,，許多工作是重復(fù)的,，且彼此沒有照顧其他環(huán)節(jié)的需求,，導(dǎo)致醫(yī)院的經(jīng)營效率下降,，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量也會隨之產(chǎn)生問題,。聰明的醫(yī)院管理者,，會經(jīng)常檢視醫(yī)院管理系統(tǒng)中是否存在潛在的錯誤（Potential Error）或風(fēng)險？除了將這些錯誤發(fā)生的可能性降到最低,，也借此不斷提升管理系統(tǒng)的水平,。

其次，患者安全的問題源于醫(yī)療機構(gòu)缺乏患者安全的文化,。患者安全文化就像一個警示鈴,，會隨時提醒醫(yī)院內(nèi)的員工注意患者安全。醫(yī)院文化中若沒有患者安全的理念,，醫(yī)院很容易就會發(fā)生患者安全不良事件,，因為威脅患者安全的事件發(fā)生時沒有受到重視，量變累積起來就總會有產(chǎn)生質(zhì)變的那一天,。

再次,，患者安全問題的產(chǎn)生是因為醫(yī)院缺乏自我反省的系統(tǒng)。自我反省是杜絕所有患者安全事件的最重要的機制,。許多醫(yī)院業(yè)務(wù)繁重，缺乏自我反省的機制，即使有,，多以敷衍了事的態(tài)度反省或檢討錯誤,，又或是檢討的都是別人的錯誤。如果醫(yī)院的這種內(nèi)部氛圍不變,，安全文化沒有形成,，患者安全事件就會不斷發(fā)生。缺乏自我反省的系統(tǒng),，積少成多,，問題不斷堆積，不斷發(fā)酵,，總有一天,，小問題會變成大麻煩。

[1] Institute of Medicine（2000）.To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: The NationalAcademies Press.

[2] National PatientSafety Agency （NPSA,2003）. Seven Steps to Patient Safety:A Guide for NHS Staff. London: NPSA.

[3] Walton M（2011）.Patient Safety Curriculum Guide Multi-professional Edition. Malta: World HealthOrganisation.

[4] World HealthOrganisation（2009）. Conceptual Framework for theInternational Classification for Patient Safety. Geneva, Switzerland: WorldHealth Organisation.

[5]Leatherman S, Sutherland K（2005）. The Quest for Quality in theNHS.A Chartbook on Quality of Care in the UK. London: The Nuffield Trust, 

[6]Australian Council for Safety andQuality in Healthcare （ACSQHC）（2004）.  Charting the Safety andQuality of Health Care in Australia. Canberra: ACSQHC,。

[7]DiCuccio MH（2015）. The Relationship BetweenPatient Safety Culture and Patient Outcomes: A Systematic Review.J Patient Saf.11（3）:135-42.

[8] Brennan T, Leape L,Laird N et al（1991）. Incidence of adverse events andnegligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical PracticeStudy I. N Engl J Med. 324: 370–376.

[9] Kohn LT, Corrigan JM,Donaldson MS（1999）. To Err Is Human: building asafer health system. Washington DC: National Academy Press, Institute ofMedicine.

[10] Department of Health（2000）.An Organisation with a Memory: Report of an Expert Group on Learning fromAdverse Events in the NHS Chaired by the Chief Medical Officer. London:Stationery Office.

[11]http://www./features/factfiles/patient_safety/en/