雙側丘腦梗死是一種少見的腦卒中類型,，患者多存在血管變異。小部分人丘腦穿通動脈(丘腦旁正中動脈)起源于單側大腦后動脈,，這種變異血管被稱為Percheron動脈,，該動脈閉塞所致的雙側丘腦梗死在缺血性腦卒中患者中占0.1%~2%。

Percheron動脈腦梗死不僅發(fā)病率低,，臨床癥狀也較特殊,，主要表現為意識障礙、精神智能障礙、垂直性凝視麻痹?，F將醫(yī)院近期收治的2例以精神異常起病的Percheron動脈腦梗死病例報道如下,。

病例1：男，63歲,，因“突發(fā)行為異常1d”于2016-04-19入院,，表現為突起胡亂吃藥、一反常態(tài)夜晚欲外出跑步,，重復吐痰,、沖水，不聽家人勸說等,。既往有高血壓,、房顫、腦梗死史,，發(fā)病前無感染,、精神受刺激等誘因。

入院體檢：體溫36.5℃,，心率78次/min,，呼吸20次/min，血壓125/68mmHg(1mmHg=0.133kPa),，房顫律,，輕度嗜睡，記憶力,、計算力下降,，言語混亂，無自知力,，雙側瞳孔等圓等大,，直徑約4mm，對光反射靈敏,，雙側眼球位置正常,，向各方向活動正常，雙側面紋對稱,，伸舌居中,，四肢肌力5級，肌張力正常,，腱反射對稱,，病理征未引出，無感覺障礙,，無共濟失調,。

入院血糖、血脂、肝腎功能檢查正常,。心電圖顯示心房纖顫,。

頭顱MR：DWI示雙側丘腦、右頂葉急性腦梗死(圖1),。腦常規(guī)MRA示雙側大腦中后動脈管腔粗細欠均,，右側大腦中動脈M2段管腔變窄。頸部血管彩超示左側頸動脈粥樣硬化斑塊形成,，左側椎動脈管腔均勻性細窄,，血流速度變慢。

心臟彩超示左房擴大,，室間隔增厚,，室間隔活動幅度明顯減低，左室后壁活動幅度代償性增強,，二尖瓣,、三尖瓣反流，心律失常,。

入院后給予華法林抗凝,、改善腦循環(huán)等治療，治療1個月精神癥狀減輕出院,。

病例2：女,，82歲，因“突發(fā)行為異常5d”于2016-03-30入院,，表現為突起胡言亂語,、外出走失、夜間吵鬧不睡等,。既往有高血壓,、甲狀腺功能減退史，發(fā)病前無感染,、精神受刺激等誘因,。

入院體檢：體溫36.5℃，心率78次/min,，呼吸20次/min，血壓125/68mmHg,，心律規(guī)整,，輕度嗜睡，定向力,、記憶力,、計算力下降，無自知力，雙側瞳孔等圓等大,，直徑約4mm,，光反射靈敏，雙側眼球位置正常,，向各方向活動正常,，雙側面紋對稱，伸舌居中,，四肢肌力5級,，肌張力正常，腱反射對稱,，病理征未引出,，無感覺障礙，無共濟失調,。

入院后檢查：TC5.91mmol/L,，TG0.82mmol/L，HDL1.42mmol/L,，LDL3.1mmol/L,。甲狀腺功能：FT₃3.82pmol/L，FT₄18.61pmol/L,，TSH0.092μIU/mL,。心電圖正常。

頸部血管彩超示雙側頸動脈多發(fā)粥樣硬化斑塊形成,，左側椎動脈流速減低,，阻力指數增高。心臟彩超示左室舒張功能減低,。

顱腦DWI：雙側丘腦急性腦梗死(圖2),。腦常規(guī)MRA示腦血管硬化改變。

      給予拜阿司匹林抗血小板,、改善腦循環(huán)等治療,，治療10d精神癥狀減輕出院。

圖1:病例1DWI顯示雙側丘腦旁正中區(qū)受累,，中腦未受累

圖2:病例2DWI顯示雙側丘腦旁正中區(qū)受累,，中腦未受累

丘腦的血液由頸內動脈系統(tǒng)及椎基底動脈系統(tǒng)同時供應，主要為下側動脈,、旁正中動脈,、丘腦結節(jié)動脈、脈絡膜后動脈,。

PERCHERON于1976年提出存在Percheron動脈的解剖變異,，該動脈源于一側大腦后動脈P1段,，供應雙側丘腦旁正中區(qū)域及中腦嘴部，報道稱約1/10的人存在此變異,。

Percheron梗死典型臨床癥狀為意識障礙,、精神智能障礙、垂直性凝視麻痹,。旁正中區(qū)域主要包括背正中核和髓板內核,，其經過丘腦腳與前、眶額和內側前額葉皮質存在相互激活性連接(上行網狀激活系統(tǒng)),，因此,，旁正中丘腦梗死常導致精神意識改變，如淡漠,、嗜睡等,。與丘腦相關的邊緣葉纖維受損可引起記憶力改變。

國外也有類似的以急性精神錯亂起病的Percheron腦梗死報告,。向上注視麻痹定位于中腦頂蓋前區(qū),，向下注視麻痹定位于雙側丘腦中腦結合處，兩部位受損可出現垂直性注視麻痹,。中腦受累還可以出現運動障礙,、共濟失調等。

本文2例患者以急性精神異常起病,，有輕度意識障礙,，而無中腦受損表現，故初診時易與額顳葉等部位梗死混淆,，亦需要與病毒性腦炎,、急性應激障礙等相鑒別。雙側丘腦病損需與Wernicke腦病,、Wilson病,、浸潤性腫瘤、中毒性疾病等鑒別,。

Percheron動脈太細,，MRA及傳統(tǒng)血管造影術不能使其顯影，只有超選擇性血管造影術能顯影,，且其閉塞后無法顯影,，因此臨床大多根據缺血部位推測其存在。該2例患者急性起病,，出現精神行為異常及嗜睡,，影像學證實雙側丘腦急性梗死，雖無Percheron動脈解剖變異的直接證據,，但根據典型的臨床表現及影像學改變診斷為Percheron動脈梗死,。

栓塞為引起Percheron梗死常見發(fā)病機制,，包括心源性,、動脈源性或不明原因栓塞。該報道中第1例患者有房顫,，第2例患者頸部血管彩超檢查均存在動脈硬化斑塊,，分析可能通過心源性栓塞或動脈-動脈栓塞機制引起Percheron動脈梗死?；诖?，有研究推薦Percheron梗死首選抗凝及rt-PA溶栓治療。

Percheron梗死預后一般較好,。本文報道2例患者出院半年后隨訪,，精神癥狀基本消失。丘腦梗死常以偏癱,、偏身感覺障礙起病,，雙側丘腦梗死且以精神障礙為主要表現的病例少見，易被臨床忽視,。

影像學檢查發(fā)現,，雙側丘腦梗死時應想到Percheron動脈閉塞的可能，盡早制定相應的治療方案,，并積極尋找可能存在的血栓證據,。

參考文獻（略）