患者男性,，26歲，因“排尿困難,、雙上肢無(wú)力20d,，雙下肢無(wú)力14d”于2012年6月28日收入我院?；颊呷朐呵?0d飲酒后出現(xiàn)排尿困難,，雙上肢無(wú)力,。14 d前淋雨后出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，不能站立及行走,，發(fā)熱,，體溫最高達(dá)39℃，為求系統(tǒng)診治遂來(lái)我院,。體檢：意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利,，腦神經(jīng)(-),，頸強(qiáng)直(-)，雙上肢肌力IV級(jí),，雙下肢肌力0級(jí),，雙膝反射及跟腱反射消失，病理反射未引出,，胸4以下痛覺減退,。頸、胸椎MRI平掃+強(qiáng)化示：頸胸段脊髓膨脹改變,，其內(nèi)可見模糊片狀長(zhǎng)T2信號(hào),，未見異常強(qiáng)化(圖1)。頭顱MRI平掃+強(qiáng)化,、視覺及腦干聽覺誘發(fā)電位未見異常,。腰椎穿刺示腦脊液無(wú)色透明，壓頸通暢,，壓力150mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa),，白細(xì)胞23×10^6/L，葡萄糖和氯化物無(wú)明顯異常,。血清,、腦脊液寡克隆區(qū)帶陰性。入院診斷為急性脊髓炎,，給予激素等對(duì)癥治療,。2周后患者病情好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)雙下肢肌力III級(jí),，7d后恢復(fù)自主排尿,，3周后可下地行走。2012年9月22日患者因“發(fā)熱伴頭痛,、惡心嘔吐20d,，四肢無(wú)力加重2d”再入我院。體檢：頸強(qiáng)直(+),，雙上肢肌力IV級(jí),，雙下肢肌力III級(jí),，雙側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性，克尼格征(+),。腰椎穿刺示淡黃色腦脊液,，壓力210mmH2O，總蛋白3000mg/L,，氯化物104mmoL/L,，葡萄糖110mmol/L，白細(xì)胞299×10^6/L,，單核細(xì)胞為主,，隱球菌(-)，抗酸桿菌(-),。腰椎MRI平掃+強(qiáng)化示：腰3-4椎體及脊膜病變(圖2),。頭顱MRI平掃+強(qiáng)化示：腦內(nèi)異常強(qiáng)化灶(圖3)。肺部CT未見異常,?？紤]診斷為結(jié)核性腦膜炎。予抗結(jié)核治療,，1個(gè)月后隨訪患者,，無(wú)發(fā)熱，頭痛較前明顯減輕,，無(wú)惡心嘔吐,，雙下肢肌力尚未恢復(fù)，目前繼續(xù)抗結(jié)核治療中,。

討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染是由結(jié)核分枝桿菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(腦膜,、腦、脊髓,、脊膜等部位)的非化膿性炎癥,。臨床上，由于其早期癥狀和體征往往不明顯,，缺乏特異性表現(xiàn),，常易延誤診治。

本例患者以雙下肢運(yùn)動(dòng),、感覺及尿便障礙為首發(fā)癥狀,，首次起病形式、臨床表現(xiàn),、腦脊液及影像學(xué)表現(xiàn)符合急性脊髓炎的特點(diǎn),，2個(gè)月后出現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎的表現(xiàn)。2次病程之間是否有其特定的聯(lián)系還是偶然,？其確切機(jī)制尚不清楚,。脊髓原發(fā)性結(jié)核感染臨床罕見,，多為結(jié)核性腦膜炎向下播散，在結(jié)核性腦膜炎治療過(guò)程中甚至治愈數(shù)年后發(fā)病,。有些結(jié)核灶可先出現(xiàn)于脊膜或脊髓,，其后才上行侵犯腦部，而本例首次病程中無(wú)結(jié)核直接感染的證據(jù),，單獨(dú)應(yīng)用激素癥狀也有明顯好轉(zhuǎn),，推測(cè)另一種機(jī)制可能為結(jié)核桿菌引發(fā)免疫反應(yīng)介導(dǎo)炎性脫髓鞘。1990年Silber等報(bào)道了8例肺結(jié)核相關(guān)性視神經(jīng)脊髓炎,，尸檢1例發(fā)現(xiàn)視神經(jīng),、脊髓呈脫髓鞘性變化。Garg等觀察60例粟粒性結(jié)核患者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,，3例表現(xiàn)為免疫介導(dǎo)的急性橫貫性脊髓炎的形式,，而影像學(xué)及腦脊液正常,。Zatjirua等進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究,，論證了肺結(jié)核與視神經(jīng)脊髓炎的因果聯(lián)系，認(rèn)為是結(jié)核病后的一種免疫反應(yīng)所致,。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,，給猴子輸入弗氏佐劑可引起實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎，而這種弗氏佐劑含有滅活的結(jié)核分枝桿菌,。這些證據(jù)都提示結(jié)核引發(fā)免疫反應(yīng)介導(dǎo)神經(jīng)系統(tǒng)損害,，而非直接感染所致，本例這種個(gè)例現(xiàn)象似乎亦支持上述觀點(diǎn),，但我們?nèi)狈Σ±頇z查等更高敏感度的手段來(lái)排除結(jié)核感染所致的脊髓炎,。本例首次病程中的高熱似乎在非感染性的急性脊髓炎中并不常見。有文獻(xiàn)報(bào)道急性脊髓炎多累及胸髓,，受損節(jié)段多不超過(guò)5個(gè),，而本例表現(xiàn)為頸胸段脊髓聯(lián)合損害，病變范圍較大,，但是無(wú)特異改變的腦脊液和影像學(xué)特點(diǎn)及2次病程的中間好轉(zhuǎn)期尚不夠充分地支持結(jié)核感染,。豐延清等對(duì)臨床上難治性脊髓炎患者采用前瞻性抗結(jié)核治療，多數(shù)有顯著療效,，而這些患者并無(wú)明確的結(jié)核感染證據(jù),，這表明結(jié)核可能是一些脊髓炎少見和被忽視的病因。由于臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查的不典型,，給中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染的診斷和治療帶來(lái)較大困難,，其可能與病變發(fā)展階段患者機(jī)體免疫功能不同等原因有關(guān)，故可能情況下應(yīng)反復(fù)做腦脊液檢查及抗酸桿菌培養(yǎng),，后者為治療前確診的最可靠方法,。

迄今為止,，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染方面仍然缺乏敏感、有效的檢測(cè)手段,，這可能導(dǎo)致特異性的結(jié)核感染和非感染性炎癥性脊髓炎之間難以鑒別,。臨床上對(duì)于一些伴有高熱或非典型的甚至常規(guī)治療癥狀有所緩解的脊髓炎患者，我們也需考慮結(jié)核感染的可能性,。