對(duì)于中國(guó)人而言,，胃癌有些特別：發(fā)病率和死亡率都很高,。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)擁有世界上約半數(shù)的胃癌新發(fā)病例,，且診斷時(shí)多為進(jìn)展期胃癌,。此外，中國(guó)的胃癌患者群體數(shù)量,，正以每年超過(guò)400,000的人數(shù)增加[1],。由于我國(guó)多數(shù)胃癌患者在確診時(shí)已發(fā)生進(jìn)展或轉(zhuǎn)移,，失去了手術(shù)根治的機(jī)會(huì)，加上基因檢測(cè)大多為HER2陰性的結(jié)果（中國(guó)胃癌患者中，HER2陽(yáng)性比例僅為12-13%[2]）,，患者一線治療（就是患者確診后第一次治療的方案）,，基本只剩下化療這一個(gè)選擇。而對(duì)于大部分患者來(lái)說(shuō),，化療收效短且療效相對(duì)有限,。因而在患者群里,，我們能看到的最多的問(wèn)題往往就是，查出來(lái)是胃癌晚期，HER2陰性不能用靶向藥,，看很多人說(shuō)化療效果不太好，就沒(méi)有別的辦法了么,？事實(shí)也確實(shí)如此,，胃癌腫瘤細(xì)胞不僅惡性程度非常高，也高度異質(zhì)[3],，不同患者之間的情況差別非常大,，目前有限的治療選擇，很難滿足國(guó)內(nèi)龐大的患者需求,。為了給胃癌患者帶來(lái)更多的治療選擇,，越來(lái)越多的新型抗癌藥物開始不斷地進(jìn)軍胃癌領(lǐng)域，如靶向藥物（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VEGF抑制劑）,，免疫藥物（PD-1/PD-L1抑制劑）,。但一直以來(lái)收獲寥寥無(wú)幾，連被寄予厚望的免疫治療,，早前也沒(méi)能在胃癌一線治療中體現(xiàn)出治療優(yōu)勢(shì),。這樣的僵局一直持續(xù)到了今年。終于,，全球大型國(guó)際Ⅲ期臨床研究 CheckMate-649研究結(jié)果出爐,，首次突破了免疫聯(lián)合化療在胃癌一線治療的PFS和OS雙獲益難關(guān)[4]。這項(xiàng)研究成果對(duì)于國(guó)內(nèi)胃癌患者意味著怎樣的希望呢,？有望成為胃癌一線治療新標(biāo)準(zhǔn)眾所周知,，免疫治療對(duì)許多癌種都有效，幫助了不少患者實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)期生存,?；贏TTRACTION-02研究的成功，納武利尤單抗（即我們常說(shuō)的“O藥”）今年在國(guó)內(nèi)獲批用于胃癌三線及以上治療,，也就是先前接受了兩種或以上系統(tǒng)性療法后失敗的患者,，成為了迄今為止，唯一在國(guó)內(nèi)獲批用于胃癌治療的免疫腫瘤藥物,。那么,，能不能讓晚期胃癌患者一確診就使用免疫療法,，即用于“一線治療”呢？理論上,，這個(gè)時(shí)候,，患者的自身免疫系統(tǒng)狀態(tài)更好，療效也應(yīng)該更顯著,；但盡管研究學(xué)者一直在努力中,，免疫治療在胃癌一線治療中，遲遲沒(méi)有交出完全明確的研究結(jié)果,，胃癌一線治療的指南也因此遲遲不見(jiàn)更新,，上一次重要的突破還要追溯到10年前的抗HER2靶向藥物。而這次CheckMate-649研究的首輪詳細(xì)結(jié)果剛在今年的ESMO大會(huì)上亮相,，就收獲了萬(wàn)眾矚目,。作為CheckMate-649研究的中國(guó)主要研究者，沈琳教授也表示：“這一研究結(jié)果將改寫國(guó)外的NCCN,、ASCO,，國(guó)內(nèi)的CSCO等治療指南。同時(shí),，免疫聯(lián)合化療將有望成為胃癌一線治療的新標(biāo)準(zhǔn)。”北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng) 沈琳教授
在這次的免疫治療聯(lián)合化療“對(duì)戰(zhàn)”標(biāo)準(zhǔn)療法（單獨(dú)化療）的研究中,，“O藥”加化療組在初步結(jié)果中,，就拿出了十分驚艷的結(jié)果，無(wú)論是在主要終點(diǎn)CPS（PD-L1聯(lián)合陽(yáng)性評(píng)分）≥5的患者中,，還是在所有人群中,，“O藥”+化療組的總生存期（OS）和無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）都取得了優(yōu)于單獨(dú)化療組的成績(jī)。CPS≥5的患者中,，“O藥“+化療組 vs 單獨(dú)化療組結(jié)果對(duì)比：顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)29%,； 1年生存率分別為57% vs 46%； 中位總生存期（mOS）分別為14.4個(gè)月 vs 11.1個(gè)月,； 中位無(wú)進(jìn)展生存期（mPFS）分別為7.7個(gè)月 vs 6.0個(gè)月,； 客觀反映率（ORR）分別為60% vs 45%； 緩解持續(xù)時(shí)間（DOR）分別為9.5個(gè)月 vs 7.0個(gè)月,。
所有隨機(jī)人群中,，”O(jiān)藥“+化療組 vs 單獨(dú)化療組結(jié)果對(duì)比：從CheckMate-649研究的療效數(shù)據(jù),，可以看到患者的獲益是顯而易見(jiàn)的，納武利尤單抗聯(lián)合化療的總生存期最高超出了目前的標(biāo)準(zhǔn)療法3.3個(gè)月,，也徹底突破了目前晚期胃癌1年的生存期門檻,。而安全性方面,，所增加的部分免疫特發(fā)性不良反應(yīng)與既往報(bào)道相似，均可控,。CheckMate-649中治療相關(guān)不良反應(yīng)
第一個(gè)不得不提的點(diǎn)是，迄今為止,，這可能是胃癌領(lǐng)域最大樣本量的臨床研究,，全球共入組了2032例患者。關(guān)注臨床研究比較多的患者可能知道,，作為一個(gè)Ⅲ期臨床試驗(yàn),，樣本量在800到1000左右就已經(jīng)是大型臨床研究了（國(guó)內(nèi)對(duì)Ⅲ期臨床研究的最低要求是300例）。所以這樣超過(guò)2000人的臨床研究可以說(shuō)是非常罕見(jiàn)的規(guī)模了,。對(duì)于具有高異質(zhì)性的胃癌而言,，想要取得決定性的突破，這個(gè)“人海戰(zhàn)術(shù)”是非常必要的,。這樣超大規(guī)模的多中心臨床研究,，其結(jié)果理論上而言，也會(huì)非常接近真實(shí)世界的數(shù)據(jù),。基于CheckMate-649研究現(xiàn)在取得的結(jié)果,，小編還是非常期待這一免疫+化療組合療法在未來(lái)在臨床實(shí)踐中用于胃癌一線治療的表現(xiàn)的。第二個(gè)非常值得國(guó)內(nèi)患者關(guān)注的點(diǎn)是,，CheckMate-649研究中,，中國(guó)患者比例達(dá)13.4%，這也就是說(shuō)中國(guó)患者達(dá)到了近300人,，這對(duì)于國(guó)內(nèi)患者和國(guó)內(nèi)的臨床醫(yī)生而言,，具有非常高的現(xiàn)實(shí)意義。因?yàn)?，從發(fā)病率,、死亡率，以及患者群體數(shù)量來(lái)看,，胃癌幾乎可以說(shuō)是屬于亞洲人,，甚至是中國(guó)人的“特色”癌種；同時(shí),，亞洲人得的胃癌又和歐美人很不一樣,。在今年的《Science》子刊中,，一篇研究成果給出了答案。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),，亞洲人之所以更容易得胃癌,，主要離不開三大原因：吸煙,，飲酒，和亞洲人特有基因[5],。研究學(xué)者在一組胃癌病患中發(fā)現(xiàn),，該組90%以上患者都是亞洲人，對(duì)患者進(jìn)行全外顯子測(cè)序分析后發(fā)現(xiàn)（可以簡(jiǎn)單理解為基因測(cè)序）,，70%的患者都帶有ALDH2這個(gè)突變基因,。所以，胃癌不僅在人口統(tǒng)計(jì)學(xué),、病理分型上與國(guó)外有差別,，在基因?qū)用嫔弦灿胁顒e。而在CheckMate-649目前發(fā)布的數(shù)據(jù)中,，亞洲人群接受免疫聯(lián)合化療的總生存期要優(yōu)于其他人群（亞洲人群：16.1個(gè)月,，歐美人群：14.0個(gè)月，其他人群：9.8個(gè)月）,，表現(xiàn)出更大的獲益潛力,，這也進(jìn)一步加強(qiáng)了這一研究的成功對(duì)于中國(guó)患者的意義。前面已經(jīng)提到了,，胃癌的發(fā)病和人種,、基因、生活習(xí)慣關(guān)系很大,；尤其是胃癌患者的家屬,，由于遺傳和相近的生活習(xí)慣，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)比一般人更高,，更需要嚴(yán)加預(yù)防。同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院腫瘤醫(yī)學(xué)部主任 李進(jìn)教授
對(duì)此,，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院腫瘤醫(yī)學(xué)部主任李進(jìn)教授也強(qiáng)調(diào),，上醫(yī)治未病，而胃癌最好的“上醫(yī)”就是自己,。要預(yù)防胃癌,，生活中要做到戒煙限酒，規(guī)律飲食,，多吃新鮮蔬果,，少吃腌制食品；有幽門螺桿菌感染和萎縮性胃炎的,，要盡快就醫(yī)診治,；對(duì)于年齡在40歲以上，家中有胃癌親屬,，有幽門螺桿菌感染,、慢性胃炎的高風(fēng)險(xiǎn)人群,，建議在每年的體檢中加入胃鏡篩查，可以有效發(fā)現(xiàn)早期胃癌,，大大增加治愈的機(jī)會(huì),。*目前，在現(xiàn)有的PD-1抑制劑中,，僅有納武利尤單抗在中國(guó)大陸被獲批用于晚期胃癌治療,，獲批的適應(yīng)證為既往接受過(guò)兩種或兩種以上全身性治療方案的晚期或復(fù)發(fā)性胃或胃食管連接部腺癌。
[1]. WHO,Globocan 2018 China. Available from<http://gco./today/data/factsheets/populations/160-china-fact-sheets.pdf>.[2]. 中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)抗腫瘤藥物安全管理專家委員會(huì)等,， HER2陽(yáng)性晚期胃癌分子靶向治療的中國(guó)專家共識(shí)（2016 版）,，臨床腫瘤學(xué)雜志.2016, 21(9):831-839.[3]. Zhang K C, Chen L, Association C G C,et al. Chinese expert consensus and practice guideline of totally implantableaccess port for digestive tract carcinomas[J]. World Journal of Gastroenterology,2020, 26(25): 3517.[4]. Moehler M, Shitara K, Garrido M, etal. LBA6_PR Nivolumab (nivo) plus chemotherapy (chemo) versus chemo asfirst-line (1L) treatment for advanced gastric cancer/gastroesophageal junctioncancer (GC/GEJC)/esophageal adenocarcinoma (EAC): First results of theCheckMate 649 study[J]. Annals of Oncology, 2020, 31: S1191.[5]. Akihiro Suzuki et al., (2020) Definedlifestyle and germline factors predispose Asian populations to gastric cancer.Science Advances. Doi: 10.1126/sciadv.aav9778.
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