肺騰助手首席醫(yī)藥顧問在知乎平臺（知乎名稱：“天鵝羽”,，歡迎關(guān)注）遇到患者提出這樣的問題：

另有三個補充問題：

先說主問題里,，只從分子大小和生產(chǎn)工藝來說,，這里當(dāng)然只有化學(xué)合成的小分子靶向藥（以tinib為最多，還有sinib,、tanib,、lisib等等）和生物工程產(chǎn)物大分子單抗（mab），但這里本身就要分成三類,，大分子的單抗制造了作用機理完全不同的兩類藥物,，免疫檢查點抑制劑（PD-1單抗、PD-L1單抗,、CTLA-4單抗,，未來還有更多檢查點的，藥物名字我就不一一說了,，下面發(fā)個表格）和單克隆抗體靶向藥（曲妥珠單抗,、尼妥珠單抗、西妥昔單抗等等）,。

（1）小分子靶向藥,，靶點依賴基因檢測,，要有針對性的嵌合點，細(xì)胞內(nèi)外都有可能,，鑰匙（小分子靶向藥）開鎖（突變/變異/過表達(dá)基因引起的跨膜蛋白改變的位點）的感覺,，要競爭性抑制，讓傳導(dǎo)信息不能結(jié)合,，細(xì)胞繁殖就會受抑制,；

（2）單克隆抗體（大分子）靶向藥，靶點依賴基因檢測或免疫組化的蛋白識別（可能我了解尚淺,，還有其他的）,，也要有針對性的嵌合點，一般只能細(xì)胞外（一群陌生大漢敲門,，你敢給開,？反正細(xì)胞不敢），但是比小分子要求要低得多,，小分子經(jīng)常是一個氨基酸不同,，略微改變結(jié)構(gòu)就打不開鎖了，而大分子像是比較粗糙的積木,，差不多就能插上,；

（3）免疫檢查點抑制劑（我們以PD-1/PD-L1系統(tǒng)為例，多了我就自己解釋亂了）,，針對的不是信息傳導(dǎo)通路蛋白,，而是細(xì)胞表面的“身份識別牌”，腫瘤細(xì)胞原本不該有正常細(xì)胞的身份識別牌的,，并且表面應(yīng)該有“刑徒的刺字”（參考水滸里的武松）,，但是識別牌蒙蔽了“細(xì)胞清道夫”T淋巴細(xì)胞，讓人體免疫系統(tǒng)誤以為腫瘤細(xì)胞是“良民”,，而腫瘤細(xì)胞也可能分泌一些物質(zhì)（糖衣炮彈,？），告訴免疫系統(tǒng),，這個標(biāo)志的是良民，也讓T細(xì)胞失去了辨別能力,，結(jié)果腫瘤越長越大,，而免疫檢查點抑制劑PD-1單抗則是負(fù)責(zé)遮擋這些假的“身份識別牌”，讓“假良民”統(tǒng)統(tǒng)被免疫系統(tǒng)“槍斃”,，當(dāng)然,，誤遮了“真良民”就是免疫性副作用了，很危險,。

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副作用和藥效方面,，由于藥物太多，只能說幾個共性：

（1）小分子靶向藥各有各的副作用,，但是共同的基本上都是皮膚,、黏膜受損，從而導(dǎo)致皮疹,、潰瘍,、腹瀉，還有就是肝功能損傷,；

（2）單克隆抗體（大分子）靶向藥也有以上副作用,，但是較小分子靶向藥輕，考慮到很少有大分子靶向藥單獨使用,，也說明這方面問題,，與靶點結(jié)合能力弱，所以副作用和藥效都相對小分子弱一些（注意,，這里不要理解偏了,，不是說非得有副作用才有效，這是網(wǎng)上流傳甚廣的謬論,，以后有機會遇到類似問題我會詳細(xì)解答）,，但是作為生物工程制劑、大分子,，一個共性副作用是過敏率相對較高,；

（3）免疫檢查點抑制劑的副作用，不發(fā)則已,，一發(fā)就危及生命,，也是過敏率較高，還要注意的有免疫性肺炎,、免疫性心肌炎,、免疫性肝炎、免疫性腸炎,、免疫性腎炎……當(dāng)然你可以把這些歸結(jié)到過敏反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)）一類,，但是在免疫治療的副作用劃分中還是要單獨考慮的，以區(qū)別于輸液時就直接導(dǎo)致的速發(fā)過敏反應(yīng),。至于療效,，免疫檢查點抑制劑不應(yīng)與靶向治療相比較，而是應(yīng)該對比化療藥,，那就是有效就明顯好轉(zhuǎn),，無效就徹底玩完，而部分實體腫瘤（肉瘤和一些找到優(yōu)秀方案的,，例如絨癌,，除外）的化療經(jīng)常是一點點好轉(zhuǎn),，即使無效（病灶還在增大），有些也起到了減緩增長的效果,。

分別理解了作用機理,，剩下就是填充碎片知識了，看看三個補充問題：

答：是的,，看機理就知道。

答：靶向藥相對來說呈現(xiàn)基因變異類型的癌種集中特性,，而免疫檢查點抑制劑則是呈現(xiàn)了跨癌種優(yōu)勢,。有效率不可一概而論，癌癥治療已經(jīng)是基因水平檢測+高度個體化治療時代,，任何藥物都要有適應(yīng)癥,，靶點、免疫檢查點不是白點的,。

答：從驅(qū)動基因變異（注意這里說的是能發(fā)動腫瘤戰(zhàn)車的“老司機”驅(qū)動基因，而非驅(qū)動基因基本上都是“吃瓜群眾”,，湊熱鬧的,，不過這幫“吃瓜群眾”湊多了也就有可能影響免疫治療了，例如基因檢測里的TMB,。想了解更多,？看文章→為啥腫瘤長得快？因為有這些驅(qū)動基因“老司機”在作怪）與免疫檢查點抑制劑適用人群不疊加這個當(dāng)前的認(rèn)知角度,，未來的發(fā)展一定是結(jié)合特定時間段選擇對應(yīng)的治療方式/藥物,，靶點會發(fā)現(xiàn)更多，靶向藥物向低副作用,、高效,、不易耐藥方向發(fā)展，而起步較晚的免疫檢查點抑制劑則是向著尋找更多檢查點,、減少誤傷的方向發(fā)展,。以上三類藥物加上化療，都只是腫瘤藥物治療拼圖里的一部分,，機理研究越透徹，藥物越多,，再加上手術(shù),、放療,、介入治療技術(shù)的進(jìn)步，惡性腫瘤治療的個體化,、全治療階段的拼圖會越來越完整,。

如果看完這篇全面總結(jié)還不明白，那么……我們找個燒烤攤聊聊,。