患者,，女性,，32歲，妊娠（試管嬰兒）4月余出現(xiàn)右乳紅腫,、腫脹,。

當時考慮膿腫，行粗針穿刺,。

病理：浸潤性導(dǎo)管癌III級

免疫組化：ER(<3%+),HER-2(-),PR(-),P53(95%),Ki-67（90%+）

首先要明確一個概念：妊娠期乳腺癌(pregnancy associated breast cancer,，PABC)指妊娠期及產(chǎn)后1年內(nèi)診斷的原發(fā)性乳腺癌。

盡管妊娠期診斷的乳腺癌僅占16～49歲乳腺癌患者的0.4％,，但乳腺癌是妊娠期最常見的惡性腫瘤,，其發(fā)生率在妊娠期婦女中約為1/3000 。有研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),，于25～29歲診斷為乳腺癌的患者中,，約20％為妊娠相關(guān)性乳腺癌。亦有研究表明,，人群中妊娠期乳腺癌的發(fā)病率為(2.4～7.3)/100000次妊娠,。隨著現(xiàn)代女性平均生育年齡的推遲,、二胎的開放，人工生殖技術(shù)的發(fā)展及乳腺癌發(fā)病率的上升,，妊娠期乳腺癌的發(fā)病率呈升高趨勢,。

大部分妊娠期乳腺癌的組織病理類型是浸潤性導(dǎo)管腺癌（71％～100％），腫瘤較非妊娠期乳腺癌更大,，容易出現(xiàn)侵襲,，累及淋巴結(jié)和血管的概率高，晚期腫瘤的發(fā)生率較高（40％～95％）,。一項包含276例年齡＜43歲乳腺癌患者的回顧性研究結(jié)果顯示,，14.5％的患者為妊娠相關(guān)乳腺癌，其較非妊娠相關(guān)乳腺癌患者更年輕,，原發(fā)腫瘤T3～T4,、HER2基因擴增和激素受體陰性的比例是非妊娠相關(guān)乳腺癌的2倍。另有文獻報道,，妊娠相關(guān)乳腺癌比非妊娠相關(guān)乳腺癌表現(xiàn)出更強的侵襲性,，包括腫瘤分級高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高,、三陰型乳腺癌比例高,。2012年一篇納入30 篇文獻的系統(tǒng)分析結(jié)果顯示，妊娠期相關(guān)乳腺癌（妊娠期乳腺癌和產(chǎn)后2年的乳腺癌）的死亡風(fēng)險高于非妊娠期相關(guān)乳腺癌,，且存在產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)乳腺癌的預(yù)后劣于妊娠期診斷乳腺癌的趨勢,。

妊娠期間乳腺小葉結(jié)構(gòu)進一步分化增生，平均每個小葉有80個小導(dǎo)管或腺泡,。哺乳期有分泌功能的小葉結(jié)構(gòu)進一步發(fā)生變化,。許多臨床試驗已經(jīng)證實妊娠后乳腺癌的發(fā)病率有所上升。其原因可能是在妊娠過程中,，乳腺干細胞以及基質(zhì)(血管,、纖維原細胞)過度增生，而那些有高外顯率的乳腺癌基因突變的攜帶者或在妊娠期發(fā)生突變的患者,，其惡性細胞也在大量增生,。妊娠后乳腺上皮細胞減少，惡性細胞仍在繁殖,，伴隨細胞微環(huán)境中大量的蛋白質(zhì)溶解,，使癌細胞更容易發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移。妊娠婦女的免疫抑制,，胰島素抵抗和高胰島素血濃度以及褪黑素濃度的改變,，都使妊娠期乳腺癌的預(yù)后相對不好。妊娠相關(guān)的激素如泌乳素被證實能刺激腫瘤細胞的生長和侵襲,。

患者在診斷時更年輕,、腫瘤體積更大,、癌癥分期更晚，免疫組化提示更低的激素受體陽性率,、更高的Ki-67核抗原指數(shù),、增加HER-2過表達以及核轉(zhuǎn)錄因子κB受體活化因子配體表達。

這些生物學(xué)特征考慮可能與下列因素相關(guān)：

① 孕期雌激素,、孕激素水平升高,，哺乳期催乳素水平升高，同時胎盤和胎兒作為新的內(nèi)分泌“器官”,，使得母體具有更高的雌激素,、孕酮水平,，而乳腺微環(huán)境的改變則可刺激侵略性腫瘤的生長,。

② 妊娠期間腫瘤微環(huán)境的變化使得乳腺對生長因子刺激的反應(yīng)性增加，產(chǎn)后重塑期間與后乳狀消退相關(guān)的細胞外基質(zhì)修飾產(chǎn)生類似于傷口愈合的環(huán)境促進腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移,。

③ 乳腺相關(guān)巨噬細胞通過分泌生長因子,，增強腫瘤生長，不成熟的巨噬細胞也可能抑制細胞毒性T 細胞功能,，從而產(chǎn)生免疫抑制的微環(huán)境,，更適合腫瘤生長。

④ HER-2在懷孕期間可在許多胚胎組織中合成,。

⑤ 分娩后發(fā)生的乳房復(fù)蘇的過程中血管生成,，炎癥和細胞外基質(zhì)改變被激活，導(dǎo)致乳腺癌更活躍,，使得腫瘤體積較大,，數(shù)量增多，并且比在未經(jīng)產(chǎn)乳房中發(fā)育的腫瘤有更高的增殖指數(shù),。

臨床表現(xiàn)：

女性在妊娠哺乳期乳房,、血流、組織密度都顯著的增加,，臨床難以摸到較小的腫塊,。故大多患者因自己摸到無痛性增大的腫塊而就診(占90％以上) 。大多數(shù)小的腫塊難以被早期診斷,，使妊娠期乳腺癌診斷延后大約8.2個月(平均2—15個月),，而非妊娠期乳癌診斷平均延后僅為1.9個月

診斷：

進行任何的影像學(xué)檢查，都應(yīng)該考慮到射線對胎兒的影響,。一般認為小于0.1Gy的劑量對胎兒無影響,，0.1-0.15Gy會增加危害，2.5Gy會使胎兒發(fā)生畸形,，小頭或智障,，而3Gy時一般會引起流產(chǎn),。同時射線的副作用與妊娠周期密切相關(guān)，在著床以及妊娠早期,，更易引起流產(chǎn)或胎兒畸形,，而妊娠中期主要發(fā)生智力發(fā)育或生長發(fā)育的延遲。

超聲：

B超檢查是一種安全,、精確,、無創(chuàng)性的檢查，能廣泛用于妊娠期婦女,。妊娠期乳腺病灶可表現(xiàn)出明顯的邊界欠清晰的不規(guī)則低回聲惡性征象,，有助于早期診斷PABC。但此時的妊娠期及哺乳期的乳腺腺體失去非妊娠期/哺乳期的結(jié)構(gòu),，整個腺體回聲雜亂,，在此背景下，給腫塊的鑒別增加了難度,。

反思：該病例超聲檢查腫塊內(nèi)回聲不均,，高回聲和低回聲均可見，局部回聲極低,，接近無回聲,，腫塊與周邊分界欠清，似有炎癥反應(yīng)帶,，腫塊內(nèi)未見明顯血流信號,，超聲惡性征象不明顯，而患者此時病變區(qū)有紅腫,、腫脹的表現(xiàn),，受慣性思維影響，診斷傾向于感染膿腫,。

鉬靶：

鉬靶對妊娠期乳腺癌的診斷敏感性只有68％,，大部分學(xué)者不建議使用鉬靶。但近期有文獻提出雙側(cè)乳腺行鉬靶攝片對胎兒的放射劑量僅為0.004Gy,，使用下腹部和盆腔遮敝,，影響會更小，加之鉬靶能提供對側(cè)乳房的信息以及彌補B超對鈣化的不敏感,，不失為一種有效的檢查方法,。

MRI：

乳腺MRI有良好的軟組織分辨率和無x線輻射的優(yōu)點，在非妊娠相關(guān)的乳腺癌患者中,，MRI的敏感性為85％-100％,，特異性高于90％，MRI越來越多的用于臨床診斷之中。但動物實驗證明釓能通過胎盤,，引起胎兒異常,，許多放射科醫(yī)師建議避免使用增強MRI以及在妊娠早期使用。美國磁共振協(xié)會安全委員會并未認可在孕期使用MRI的安全性,，臨床上只是在疑有骨,、肝、腦轉(zhuǎn)移時才應(yīng)用該項檢查,。

治療：

以年齡和分期配對的前瞻性的臨床試驗顯示妊娠期乳腺癌和非妊娠期乳腺癌的預(yù)后相似,，兩者5年生存率差異無顯著性．所以大多學(xué)者認為妊娠只是伴隨乳腺癌同時發(fā)生。故妊娠期乳腺癌的治療方案可建立在乳腺癌標準治療方案的基礎(chǔ)上,，并同時考慮到疾病的分級分期,、妊娠的周期以及各種治療方案對母嬰的影響。

人工流產(chǎn)：80,、90年代臨床試驗報道80％妊娠期乳癌患者體內(nèi)激素受體為陰性,，流產(chǎn)并不能提高患者生存率。Davidson認為妊娠期,，血液中大量的雌二醇刺激乳腺上皮細胞分化,，全程妊娠使這些細胞分化完全,。如果人工誘導(dǎo)停止妊娠,，突然的激素改變使這些未分化完全的乳腺上皮細胞更容易今后受致癌物的影響。Brind等綜合多項報道后指出人工流產(chǎn)是乳腺癌的一個獨立的危險因素,。所以目前認為只有在妊娠早期或中早期,，原發(fā)乳腺癌診斷時已經(jīng)為局部晚期，進一步治療迫切需要時,，采取人工流產(chǎn),。

  總之，因妊娠及哺乳期激素水平升高,、微環(huán)境改變,，導(dǎo)致乳腺組織體積增大、密度增高,，進一步增加了體檢發(fā)現(xiàn)腫物及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常的難度,，這些因素都導(dǎo)致了PABC的診斷延遲，超聲檢查對妊娠婦女是一種安全,、準確的檢查方法,，而且操作方便、無輻射,，價格便宜,，對臨床術(shù)前分期提供較有幫助的信息。應(yīng)作為臨床首選的檢查方法。但是鑒別診斷考慮要全面,，避免受慣性思維及局部表現(xiàn)影響,。可以檢查同側(cè)腋下淋巴結(jié),，甚至鎖骨上淋巴結(jié)有無異常,，可以幫助鑒別診斷。