前言

目前,，超聲是一種非常有價(jià)值的乳腺影像學(xué)檢查方法，常作為發(fā)現(xiàn)并定性乳腺腫塊的首選,。超聲聯(lián)合乳腺鉬靶可提高診斷特異性,，但由于乳腺超聲檢查與掃查者手法關(guān)系密切,，故而難以復(fù)制,。

所有超聲發(fā)現(xiàn)的女性乳腺病變,，不論有無癥狀，均應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。超聲引導(dǎo)穿刺活檢較其他定位方法更加方便快速,、花費(fèi)較少且無輻射，因此被認(rèn)為是首選的影像學(xué)引導(dǎo)穿刺活檢方法。然而,，有些影像學(xué)醫(yī)生并不喜歡超聲引導(dǎo)穿刺活檢，理由是存在假陰性結(jié)果,。

超聲漏診乳腺病變的原因包括：對(duì)等回聲和混合回聲病變的誤判,、深部病變、乳暈下病變、定位及掃查技術(shù)不熟練、診斷錯(cuò)誤以及惡性病變特征不明確等,。Skaane 等發(fā)現(xiàn),，355 例經(jīng)乳腺鉬靶檢出的乳腺癌中,，有 42 例（12%）超聲檢查時(shí)漏診，主要是鉬靶可基于病變的微鈣化發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管原位癌（DCIS）和較小的浸潤性導(dǎo)管癌,，而超聲不能,。另外,，部分乳腺腫瘤，如原位癌和浸潤性小葉癌（ILC）,，漏診則是由于其病變本身特性。

來自日本的 Uematsu 在 2014 年第 1 期 Breast Cancer 雜志上發(fā)文,，對(duì)導(dǎo)致乳腺病變漏診的原因進(jìn)行了討論，并根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)提出了解決方法,。

漏診乳腺病變的超聲原因

1. 脂肪包繞的等回聲病變

乳腺超聲檢查時(shí),，以脂肪組織作為乳腺內(nèi)回聲的參考標(biāo)準(zhǔn)。乳腺等回聲病變并不被列為可疑惡性病變,，其性質(zhì)并不能明確。實(shí)際檢查中發(fā)現(xiàn),，約三分之一乳腺癌可表現(xiàn)為等回聲,。

Kopans 報(bào)道，超過 70% 的乳腺癌發(fā)生在腺體周邊部，或位于乳腺后脂肪層之前,，或位于皮下脂肪層之后,。然而，50% 以上的乳腺腺體組織也同樣處于該區(qū)域,，因此經(jīng)常能看到乳腺癌凸入或緊鄰脂肪組織,。若病變回聲與其周圍脂肪組織回聲相似或者說呈等回聲時(shí)，即便鉬靶能發(fā)現(xiàn),，超聲也很難發(fā)現(xiàn)（圖 1）,。

這種情況下，應(yīng)仔細(xì)觀察病變的超聲特征：正常脂肪小葉不會(huì)導(dǎo)致周圍組織變形,，而真正具有三維立體結(jié)構(gòu)的病變則往往表現(xiàn)出一定程度的腫塊效應(yīng),，擠壓相鄰脂肪組織，而這種擠壓效應(yīng)有助于判斷到底是真實(shí)腫塊還是局部脂肪組織堆積,。Kim 等強(qiáng)調(diào),，應(yīng)使用除二維超聲之外的其他方式評(píng)估漏診病變，包括實(shí)時(shí)彈性成像和多普勒超聲,。

圖 1 患者女,，68 歲，左胸捫及一大小約 10 mm 腫塊,，最終證實(shí)為乳腺黏液癌：a. 側(cè)斜位鉬靶顯示左乳上部一圓形高密度腫塊,，邊界模糊；b. 橫切面超聲顯示一橢圓形等回聲腫塊,，并呈現(xiàn)部分腫塊效應(yīng)

2. 巨大乳房深部的病變

若乳房體積巨大,，且檢查方法不恰當(dāng)，即使腫塊較大也可漏診,。超聲檢查者往往很難發(fā)現(xiàn)乳房 4 cm 深處的大小 3 mm 的囊腫,。用于乳腺檢查的超聲探頭大多為 7MHz 以上的高頻線陣探頭，分辨率高,，但僅適合近場成像,，對(duì)乳腺深部病變掃查效果并不理想。若要對(duì)關(guān)注區(qū)域進(jìn)行完整評(píng)估,，則應(yīng)顯示出乳腺整體深度及其后方胸壁,，這點(diǎn)對(duì)發(fā)現(xiàn)乳腺深部病變尤為重要,。由于高頻聲波難以穿透較厚的乳腺組織，因此對(duì)于巨大乳腺的檢查,，應(yīng)使用相對(duì)低頻的探頭（圖 2）,。

圖 2 患者女，48 歲,，右乳觸及一大小 40 mm 腫塊,，最終證實(shí)為浸潤性導(dǎo)管癌：a. 患者最初在另一家醫(yī)院未發(fā)現(xiàn)異常；回顧分析發(fā)現(xiàn),，在其超聲縱切面上,，誤將腫塊前壁看做胸壁（箭頭）；b. 第 2 次我院檢查時(shí),，于圖像視野底部發(fā)現(xiàn)不規(guī)則低回聲腫塊,；注意焦點(diǎn)位置（黃色圓圈）隨病變所在深度而增加；c. 切換低率探頭可清晰顯示出腫塊 

3. 淺層病變

對(duì)于位于皮膚和 / 或皮下的乳腺淺層病變,，可將大量超聲耦合劑作為介質(zhì),，以改善顯示效果。然而,，最好還是使用聲墊,，其效果更佳（圖 3）,。

圖 3 患者男,，26 歲，左乳觸及一大小 20 mm 腫塊,，最終證實(shí)為乳腺纖維瘤：a. 使用大量耦合劑可改善圖像質(zhì)量,；b. 使用聲墊后,，病變清晰度及其邊緣顯得更清楚，且顯著增加病灶內(nèi)血流情況的顯示效果

4. 乳頭后方病變

若超聲檢查時(shí)探頭保持垂直,，整個(gè)乳頭幾乎全部為聲影遮擋,，其后方病變往往難以清晰顯示（圖 4）。因此,，乳暈區(qū)病變掃查時(shí)需調(diào)整探頭角度,，以顯示其后方有無病變。

圖 4  患者女，45 歲,，右乳房乳頭后方觸及一 22 mm 腫塊,，最終證實(shí)為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌：a. 探頭垂直掃查時(shí)無法對(duì)乳頭后方病變進(jìn)行評(píng)估（箭頭）；b. 改變探頭角度后,，圖像質(zhì)量效果得以改善（箭頭）

操作技能原因?qū)е侣┰\

1. 調(diào)節(jié)超聲檢查參數(shù)

乳腺超聲檢查時(shí),，設(shè)備參數(shù)調(diào)節(jié)很重要，如動(dòng)態(tài)范圍,、總增益,、時(shí)間增益補(bǔ)償?shù)龋@些參數(shù)可最終影響圖像質(zhì)量,。若動(dòng)態(tài)范圍太窄,，低回聲病變會(huì)呈現(xiàn)為無回聲，反之,，低回聲則表現(xiàn)為等回聲,，導(dǎo)致超聲無法分辨?？傇鲆嬲{(diào)節(jié)不當(dāng)也可導(dǎo)致類似效果,。時(shí)間增益補(bǔ)償曲線應(yīng)隨深度增加而逐漸增大，使乳腺各深度的脂肪組織回聲一致,，即淺層的皮下脂肪,、腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)脂肪以及腺體后脂肪均表現(xiàn)為中等回聲。另外,，圖像焦點(diǎn)應(yīng)根據(jù)病變所在深度進(jìn)行調(diào)節(jié)（圖 2）,。

2. 最佳探頭壓力

掃描時(shí)適當(dāng)探頭加壓也是改善圖像效果的重要操作技能。然而,，加壓應(yīng)注意力度,，以防帶來偽像,，如 Cooper 韌帶受壓導(dǎo)致明顯聲影。最適宜的壓力應(yīng)達(dá)到縮短聲束傳播路徑,、減少能量損耗,、提高乳腺深層病變分辨率的效果。

準(zhǔn)確定位

不同影像學(xué)檢查對(duì)乳腺病變定位的偏差可能會(huì)導(dǎo)致病變漏診,。因此,，在對(duì)病變定性之前，首要的往往是明確不同檢查所見病變的相互關(guān)系,。尤其是鉬靶和超聲,，兩者間病變定位一致對(duì)于病變的定性和診斷非常重要。若兩者未能對(duì)病變位置做出一致判定,，不僅可能導(dǎo)致漏診,，也可使超聲引導(dǎo)穿刺活檢選定在錯(cuò)誤區(qū)域。

目前,，MRI 是一種被廣泛認(rèn)可的評(píng)估乳腺癌的檢查方式,。雖然乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng) MRI 具有較高敏感性，但其特異性相差很大,，往往需要做進(jìn)一步評(píng)估,。若 MRI 發(fā)現(xiàn)其他常規(guī)影像檢查未能發(fā)現(xiàn)的病灶時(shí)，則需進(jìn)行組織取樣活檢,。若超聲也能發(fā)現(xiàn) MRI 所見病灶,，則穿刺活檢完全可選超聲引導(dǎo)而非 MRI 引導(dǎo)。

然而,，由于患者乳腺 MRI 檢查為俯臥位,，而超聲檢查為仰臥位，兩者對(duì)病變位置的判定可能會(huì)不一致,，因此在引導(dǎo)穿刺之前,，應(yīng)再次復(fù)查超聲，以明確是否與 MRI 所見為同一病變（圖 5）,。最近有報(bào)道稱,，實(shí)時(shí)虛擬超聲成像（RVS）可將同一斷面的超聲圖像與仰臥位 MRI 圖像實(shí)時(shí)同步，可降低不同檢查者間的差別,，增加醫(yī)生對(duì)檢測(cè)結(jié)果的信心,。

圖 5 患者男,，63 歲,，左側(cè)乳腺發(fā)現(xiàn)一大小 12 mm 非觸及性的非腫塊性病變，最終證實(shí)為浸潤性小葉癌：乳腺 MRI 雙側(cè)軸位（a）和左側(cè)矢狀位（b）T1 壓脂像均顯示乳腺導(dǎo)管簇狀增強(qiáng)（箭頭）,；再行超聲檢查（c）發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺較內(nèi)下象限與 MRI 相應(yīng)的非腫塊性病變（箭頭）,；若無 MRI 對(duì)照，超聲很容易漏診  

誤診

通常,，若乳腺腫塊邊界清晰往往提示為良性病變,，但某些高級(jí)別腫瘤的特殊亞型，如三陰性乳腺癌及家族性乳腺癌,，超聲上也可表現(xiàn)為邊界清晰的形態(tài)學(xué)特征,，但超聲卻難以顯示其內(nèi)部特征，如壞死和纖維化,。與超聲不同,，MRI 不僅可提供病變外部特征，還可根據(jù) T1WI 和 T2WI 的圖像信號(hào)特征反應(yīng)病變的內(nèi)部變化（如囊腫,、壞死或出血）,，以及根據(jù)造影劑的空間和時(shí)間分布反應(yīng)病變的功能性變化。

因此,，MRI 可以提供特異性診斷,，有助于縮小鑒別診斷范圍，從而改善病人治療,。即便超聲表現(xiàn)符合良性特征,，但 MRI 表現(xiàn)存疑時(shí)仍不可忽視（圖 6）。

圖 6 患者男,，63 歲,，左側(cè)乳腺觸及一大小約 38 mm 腫塊，最終證實(shí)為三陰性乳腺癌（TNBC）：a. 鉬靶左側(cè)斜位視圖顯示一圓形腫塊,，邊界清晰,；b. 橫斷面超聲顯示一分葉狀腫塊，且邊界光滑,；c. 雙側(cè)乳腺軸位 MRI T1 壓脂像顯示一邊緣增強(qiáng)腫塊,，邊界較光滑，符合典型 TNBCI 表現(xiàn)

超聲彈性成像結(jié)合彩色多普勒較二維超聲能更好區(qū)分腫塊良惡性,。若乳腺彈性成像發(fā)現(xiàn)病變并非高度可疑時(shí),，其結(jié)果往往是良性腫塊，從而免于穿刺活檢,。因此,，二維超聲結(jié)合彈性成像可增加診斷特異性,，減少不必要的組織活檢（圖 7）。

圖 7 患者男,，35 歲，左側(cè)乳腺發(fā)現(xiàn)一大小約 6 mm 非觸及性腫塊,，最終證實(shí)為乳腺纖維腺瘤：a,，二維超聲發(fā)現(xiàn)一細(xì)小分葉的不規(guī)則低回聲腫塊（箭頭），彈性成像顯示病變區(qū)為綠色,，表示腫塊質(zhì)軟,；b，彩色多普勒超聲顯示腫塊內(nèi)無血流信號(hào)分布,；該病人應(yīng)建議隨訪

惡性病變的細(xì)微特征

同一病變中可能同時(shí)存在良性和惡性超聲特征,，可能部分邊緣清晰，而其鄰近處又邊緣模糊,。若病變表現(xiàn)有 1 個(gè)以上的 BI-RADS 可疑超聲特征,，則需要進(jìn)行診斷性穿刺活檢，因?yàn)榫哂?1 個(gè)以上可疑超聲特征的 BI-RADS 4 類病變中 33% 的為惡性,。準(zhǔn)確評(píng)估病變邊緣及內(nèi)部回聲有助于確定其性質(zhì)（圖 8）,。

圖 8 患者女,，64 歲,，左側(cè)乳腺探及一大小 3 mm 的非腫塊性病變，最終證實(shí)為浸潤性導(dǎo)管癌：a,，聲像圖顯示一橢圓形等回聲腫塊,，后方聲衰減，其他二維特征均不提示惡性腫瘤；由于腫塊體積過小,，難以鑒別其良惡性,；b,，彈性成像顯示病變區(qū)呈藍(lán)色（箭頭）,，提示為彈性評(píng)分 4 分

乳腺非腫塊樣病變的超聲表現(xiàn)

DCIS 和 ILC 在超聲上通常表現(xiàn)為非腫塊樣病變，而這種非腫塊樣病變并不能象腫塊樣病變那樣使用 BI-RADS 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行分類,。乳腺非腫塊樣病變的超聲表現(xiàn)與其 MRI 增強(qiáng)表現(xiàn)相似,，可根據(jù)其病變來源（導(dǎo)管或腺體）進(jìn)行分類。導(dǎo)管內(nèi)低回聲病變是指乳導(dǎo)管內(nèi)平行于導(dǎo)管走向的低回聲結(jié)構(gòu)（圖 9）,，該類病變是活檢的指征,。

非導(dǎo)管內(nèi)低回聲病變是指與周圍腺體組織表現(xiàn)不同或與對(duì)側(cè)乳腺同一位置表現(xiàn)不同的非腫塊樣低回聲病灶，其邊界模糊,，形狀呈不對(duì)稱性,，尤其是發(fā)現(xiàn)非對(duì)稱性特點(diǎn)更應(yīng)考慮非導(dǎo)管內(nèi)病變的可能。局限性或節(jié)段性的非導(dǎo)管內(nèi)低回聲區(qū)有可能為惡性病變（圖 10）,，應(yīng)予以應(yīng)警惕,，然而，雙側(cè)乳腺多發(fā)彌漫性低回聲區(qū)常為正常變異或與激素有關(guān),，并非高度懷疑惡性,。

圖 9 患者女，59 歲,，右乳發(fā)現(xiàn)一大小 45 mm 的非腫塊樣病變,，最終證實(shí)為導(dǎo)管原位癌：二維聲像圖顯示不規(guī)則擴(kuò)張的乳導(dǎo)管內(nèi)含沉積物樣回聲（箭頭）；此為導(dǎo)管內(nèi)低回聲病變,，即沿導(dǎo)管走行的導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)

圖 10 患者女，68 歲,，右乳發(fā)現(xiàn)一大小 13 mm 的非腫塊樣病灶,，最終證實(shí)為導(dǎo)管原位癌：二維聲像圖顯示右乳一不規(guī)則低回聲區(qū)，后方伴衰減（箭頭）,；此為非導(dǎo)管區(qū)低回聲病變

鈣化

鈣化的超聲特征并不明確,，常表現(xiàn)為低回聲區(qū)內(nèi)的強(qiáng)回聲斑，是非腫塊樣病變非常重要的相關(guān)征象之一。若非腫塊樣病變中出現(xiàn)鈣化,，其乳腺癌可能性增加,，此時(shí)首選超聲引導(dǎo)下空針穿刺活檢，因?yàn)槠洳±眍愋捅饶[塊樣病變更多樣,，更有可能為 DCIS,。

總結(jié)

超聲是乳腺可觸及或不可觸及腫塊必要的檢查手段，可改善乳腺癌患者的預(yù)后,。然而,，超聲檢查的操作者依賴性較強(qiáng)，重復(fù)性差,。鉬靶發(fā)現(xiàn)的乳腺癌中超聲漏診的比例可高達(dá) 12%,。為降低乳腺癌漏診率，提高診斷準(zhǔn)確率,，降低假陰性率,，放射學(xué)醫(yī)生應(yīng)采取以下步驟：結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，行鉬靶及 MRI 檢查,，以幫助評(píng)估超聲漏診的乳腺癌,，進(jìn)行準(zhǔn)確定位，警惕漏診乳腺癌的細(xì)微特征,，并通過惡性病變特征鑒別病變的良惡性,。