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往期回顧： 2019年春季細(xì)胞形態(tài)診斷班畢業(yè)匯報(bào) —《揭開MDS診斷與鑒別診斷的神秘面紗》 2019年秋季細(xì)胞形態(tài)診斷班畢業(yè)匯報(bào) —《淺析WHO（2016）關(guān)于AML診斷與分型》（第一部分） 2019年秋季細(xì)胞形態(tài)診斷班畢業(yè)匯報(bào) —《淺析WHO（2016）關(guān)于AML診斷與分型》（第二部分） 2020年春秋季形態(tài)診斷班中期匯報(bào)—《病態(tài)細(xì)胞集錦》  寄語 本屆同學(xué)來自“戰(zhàn)役”歲月,，因此不同凡響,，也是我歷屆同學(xué)在各方面最優(yōu)秀之一。他們系統(tǒng)學(xué)習(xí)了血液系統(tǒng)疾病診斷與鑒別診斷理論,，熟練掌握了常見血液系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷,，對疑難血液病的診斷與鑒別診斷也能獨(dú)立思考和分析，熟知急性白血病MICM診斷與鑒別診斷要點(diǎn)及診斷進(jìn)展,，并能靈活應(yīng)用于臨床,。 同時(shí)本屆同學(xué)也與往屆一樣，尊師重教，團(tuán)結(jié)同學(xué),，學(xué)習(xí)刻苦認(rèn)真,，能獨(dú)立思考、獨(dú)立診斷,，你們具備了為醫(yī)院,、科室、臨床和患者服務(wù)的技能,，如何將技能發(fā)揮的更好,？診斷做出前必須做到氣沉丹田，讀懂臨床病史,、實(shí)驗(yàn)室檢查和細(xì)胞形態(tài)及其相互之間的關(guān)聯(lián),，在千變?nèi)f化中找出規(guī)律與重點(diǎn)，不信你試一試,，你將受益終生,，飛翔吧，我的學(xué)生,。祝你們一切順利,、笑口常開，笑對一切,。 張建富 2020-11-18于江蘇南京 感言 轉(zhuǎn)眼間進(jìn)修即將結(jié)束,，在這短暫的半年里，從對血液疾病一知半解到漸漸明白怎樣梳理診斷思路,，至最終給患者一個(gè)明確精準(zhǔn)的診斷,，我們收獲了頗多。在張建富,、王蓉,、王琰和王慧老師們的悉心教導(dǎo)下，我們熟練掌握了常見血液疾病的臨床表現(xiàn),、實(shí)驗(yàn)室檢查,、骨髓形態(tài)學(xué)診斷及鑒別診斷?；菊莆樟讼嚓P(guān)免疫分型,、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢測結(jié)果的判讀及臨床意義。進(jìn)修期間,，我們進(jìn)行了大量的疑難血液病病例討論及學(xué)習(xí),。在欣賞AL，MDS,，MPN,，LPD等疾病的臨床表現(xiàn),、細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征大放光彩、各領(lǐng)風(fēng)騷的同時(shí),，更領(lǐng)略了MDS/MPN這一病種獨(dú)特的風(fēng)光,。2020年春季細(xì)胞形態(tài)診斷研修班畢業(yè)匯報(bào)正是對MDS/MPN這一類疾病通過結(jié)合典型病例、復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),，對其臨床表現(xiàn),、實(shí)驗(yàn)室檢查、細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征,、診斷與鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)作了一簡要總結(jié)，以饗各位老師和同學(xué),。本文圖文并茂,，條理清晰，言簡意賅,，可讀性強(qiáng),。不到之處，請批評指正,。 春季進(jìn)修班全體同學(xué) 2020年11月18日于江蘇南京  MDS/MPN概論 骨髓增生異常/骨髓增殖性疾病( myelodysplastic / myeloproliferative diseases,，MDS/MPD)是2001年WHO造血組織和淋巴組織腫瘤分類中新設(shè)立的一大類髓系腫瘤，2008年WHO造血組織和淋巴組織腫瘤分類中更名為骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤 ( myelodysplastic / myeloproliferative neoplasms,，MDS/MPN),。其特征是患者就診時(shí)的臨床和血液學(xué)表現(xiàn)兼有MDS和MPN的特點(diǎn)，如骨髓髓系細(xì)胞中1系或2系過度增殖且為有效造血,，導(dǎo)致外周血中該系細(xì)胞增多伴或不伴發(fā)育異常,；而髓系細(xì)胞中另外的1系或2系卻明顯發(fā)育異常且為無效造血，導(dǎo)致外周血中該系細(xì)胞減少且形態(tài)異常,。這類患者不符合MPN或MDS中任何一個(gè)已知疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn),。因而將它們歸為一個(gè)大類MDS/MPN。 2016年《WHO造血與淋巴組織腫瘤分類》已明確骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞和血小板增多(MDS/MPN-RS-T)為骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤(MDS/MPN)的一個(gè)獨(dú)立的亞型,，即MDS/MPN包括了慢性粒單核細(xì)胞白血病(chronic myelomonocytic leukemia,，CMML)、非典型慢性髓性白血?。╝typical chronic myeloid leukemia,，aCML）、青少年粒單核細(xì)胞白血?。↗uvenile Myelomonocytic Leukemia,，JMML）、骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞和血小板增多( myelodysplastic /myeloproliferative neoplasm with ring sideroblasts and thrombocytosis,，MDS/MPN-RS-T) 和不能分類的MDS/MPN（myelodysplastic syndromes / myeloproliferative neoplasm-unclassifiable,，MDS/MPN-U）這五個(gè)亞型,。 WHO 2016 骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤(MDS/MPN)分類： 1、CMML 2,、aCML 3,、JMML 4、MDS/MPN-RS-T 5,、MDS/MPN-U CMML 患者阮某某,，男性，57歲,，因“頭暈不適2年余”入院 現(xiàn)病史： 患者2年前無明顯誘因下自覺乏力不適,，血紅蛋白65g/L左右，并至省中醫(yī)院就診,，考慮缺鐵（具體結(jié)果未見）,，期間多次復(fù)查，病情反復(fù),，血紅蛋白最高升至80g/L,。同時(shí)繼續(xù)補(bǔ)充葉酸，維生素B12,，鐵劑,，血紅蛋白最高至維持于100g/L?；颊邽檫M(jìn)一步診治來我院門診就診,。 體格檢查： 神清，精神尚可,，全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染,，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，肝脾肋下未及,。 血常規(guī)： 白細(xì)胞總數(shù)增高,，分類以單核細(xì)胞增高為主，血紅蛋白減低（小細(xì)胞低色素貧血）,，血小板明顯增高,。 外周血細(xì)胞形態(tài)分析：   左右滑動(dòng)查看細(xì)胞分類 左右滑動(dòng)查看細(xì)胞分類 左右滑動(dòng)查看細(xì)胞分類 左右滑動(dòng)查看細(xì)胞分類 骨髓細(xì)胞形態(tài)分析： 向右滑動(dòng)查看答案 向右滑動(dòng)查看答案 向右滑動(dòng)查看答案 細(xì)胞化學(xué)染色（鐵染色）：
胞外鐵弱陽性。胞內(nèi)鐵陽性率12%,，其中I型占9%,，II型占3%。無環(huán)鐵,。 細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷：
免疫分型：
診斷CMML時(shí)流式細(xì)胞術(shù)的主要作用是利用異常表型明確外周血和/或骨髓的單核細(xì)胞群［1］,。單核細(xì)胞群可以用CD45 強(qiáng)表達(dá)，SSC中等信號來定義,，但是大多情況幼稚單核細(xì)胞和病態(tài)增生的單核細(xì)胞重疊,，此時(shí)需要CD64,、CD11b 等其它相關(guān)抗原表達(dá)的綜合分析［2-3］。CMML 抗原異常表達(dá)依頻率高低排列為: CD56,、CD16,、CD2; 抗原缺失依頻率高低排列為: HLA－DR、CD13,、CD15,。 細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：
CMML患者最常見的重現(xiàn)性染色體異常有+8，－Y,，－7 /7q－,，20q－，+ 21,，der(3q)［4］,，缺乏特異性的染色體核型異常。上述常見核型也常見于MDS 和AML,。文獻(xiàn)報(bào)道20%-30%的CMML患者具有細(xì)胞遺傳學(xué)異常，其常見異常為+8（約23%）,、-Y（約20%）,、-7/7q-（約14%）、20q-（約8%）,、Der（3q）（約8%）,、+21（約8%）及復(fù)雜核型（約10%），與MDS常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常類似［5］,。 分子生物學(xué)檢查：
與CMML相關(guān)的分子生物學(xué)異常主要包括5個(gè)方面：表觀基因調(diào)節(jié),、細(xì)胞因子信號通路、前mRNA剪接,、翻譯和核小體組裝和DNA損傷,，共20余種突變。其中最常見的為TET2（約60%）,、SRSF2（約50%）和ASXL1（約40%）,，其余還包括EZH2、DNMT3A,、JAK2,、NPM1、SETBP1,、TP53及CSF3R（P733T,，而非T618I ）［6］等。90%以上CMML 患者可檢出至少一種基因突變,，而且存在兩種及兩種以上基因突變的患者約占40%［7-9］,。 人類ASXL1 基因定位于染色體20q11,，在包括血液細(xì)胞等多種組織中廣泛表達(dá)。ASXL1 突變是不良預(yù)后因素,，其在預(yù)后中的意義已為多個(gè)研究組大樣本預(yù)后分析驗(yàn)證［10-11］,。 ASXL1突變可見于多種髓系腫瘤，包括MDS,、急性髓系白血?。ˋML）及CMML等，為疾病具有侵襲性的預(yù)測因子,，其與染色體及臨床病理指標(biāo)并排列入CMML預(yù)后評分系統(tǒng)［12］,。在CMML患者中，伴ASXL1突變者貧血更嚴(yán)重［13］,，有較高的白細(xì)胞,、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)及外周血不成熟細(xì)胞，即MPN特征更明顯,。 總結(jié)： 1. 慢性粒單核細(xì)胞白血?。–MML）是一種克隆性造血組織惡性腫瘤，兼具骨髓增殖性腫瘤和骨髓增生異常綜合征的特點(diǎn),。外周血單核細(xì)胞絕對值＞1.0 × 10^9/L,，單核細(xì)胞≥WBC計(jì)數(shù)10％，可伴形態(tài)學(xué)發(fā)育異常,，骨髓及外周血原始細(xì)胞＜20%,，潛在有向急性白血病轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。其準(zhǔn)確的發(fā)病率尚不明確,。CMML中位診斷年齡為65-70歲,，年輕人很少見，與MDS相似,，由于CMML總的發(fā)病率較其他血液疾病低,、臨床特征有很大的異質(zhì)性且對其認(rèn)識不足，因此關(guān)于其診斷和治療進(jìn)展較緩慢,。但近幾年隨著基因檢測等技術(shù)的發(fā)展,，臨床醫(yī)生對其認(rèn)識逐漸提高。 2. CMML多見于老年患者,，本例患者屬中年,，與發(fā)病年齡不符，但這不是絕對的,。該患者因頭暈不適2年余入院,，查血紅蛋白65g/L左右，兩年來長期補(bǔ)充鐵劑,，血紅蛋白最高僅維持于100g/L,，說明療效不佳,，因此表現(xiàn)為難治性。入院后查血常規(guī)仍為小細(xì)胞低色素性貧血,，骨髓細(xì)胞化學(xué)染色（鐵染色）,，細(xì)胞內(nèi)外鐵均減低，患者長期缺鐵貧,，中年男性長期出現(xiàn)缺鐵貧可能原因,？我們需要去追蹤。 入院后查外周血常規(guī),，白細(xì)胞總數(shù)增高,，機(jī)器分類提示單核細(xì)胞明顯增高，這時(shí)不管有無貧血和血小板異常,，我們均應(yīng)行外周血細(xì)胞形態(tài)分析，以辨識細(xì)胞性質(zhì),。若單核細(xì)胞＞10%,，絕對值＞1.0 × 10^9/L，要考慮CMML,。若單核細(xì)胞＜10%,，絕對值＜1.0 × 10^9/L，可排除CMML,。外周血細(xì)胞形態(tài)分析時(shí)會(huì)遇到幼單核細(xì)胞與成熟單核細(xì)胞的辨識問題，如何正確將幼單核細(xì)胞與成熟單核細(xì)胞區(qū)分開來,？這是一個(gè)必須面對，而且也是一個(gè)難解的問題,。只有細(xì)胞形態(tài)與臨床結(jié)合才是破解此問題的良丹妙藥。若患者為慢性病程,，你必須將原始細(xì)胞(原始粒細(xì)胞+原幼單核)控制在20%以下,。即我們必須將看類似幼單的單核細(xì)胞分到成熟單核細(xì)胞中去，也就是說向下一個(gè)階段劃分,。若患者急性病程，我們必須將類似成熟單核劃分至幼單核細(xì)胞,，使得原始粒細(xì)胞+原幼單≥20%,。要向上一個(gè)階段劃分。因此,，臨床病史不同,，劃分方式不同。該患者單核細(xì)胞階段的劃分正是結(jié)合臨床病史,。 3. 血小板增高,，≥ 450 × 10^9/L，同時(shí)伴有貧血,，我們需要做鐵染色,，如果環(huán)鐵＞15%，我們要考慮MDS/MPN-RS-T,，但該患者單核細(xì)胞增高,，不管有無環(huán)鐵，均不考慮該診斷,。此患者外周血有病態(tài)造血（如小巨核,、粒系核分葉不良、顆粒減少,、內(nèi)外漿等）現(xiàn)象,，但未成熟粒細(xì)胞少見，所以我們最終只診斷為CMML可能,。 4. CMML分為0,、1和2，這3個(gè)亞型的劃分是根據(jù)外周血和/或骨髓中原始細(xì)胞及有無Auer小體進(jìn)行的,。 CMML診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性粒單核細(xì)胞白血?。–MML）的診斷標(biāo)準(zhǔn)為： A、外周血單核細(xì)胞持續(xù)增多（＞1.0 × 10^9/L）,，單核細(xì)胞≥WBC計(jì)數(shù)10％,。 B、不符合WHO BCR-ABL陽性CML,、PMF,、PV、ET診斷標(biāo)準(zhǔn),。 C,、PDGFRα、PDGFRβ,、FGFR1重排陰性,，PCM1-JAK2突變陰性（尤其伴有嗜酸細(xì)胞增多時(shí)），骨髓及外周血＜20％，一系或多系（髓系）病態(tài)造血,。 D,、如果未見病態(tài)造血或者病態(tài)造血少見，則需滿足以下條件可診斷： 1.存在獲得性克隆細(xì)胞或分子遺傳學(xué)異常 2.單核細(xì)胞增多持續(xù)至少3個(gè)月 3.排除其他單核細(xì)胞增多的原因（如感染,、炎癥和腫瘤） 2016年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)
CMML分型標(biāo)準(zhǔn) CMML-0：外周血原始細(xì)胞＜2.0％,，骨髓原始細(xì)胞＜5.0％ CMML-1：外周血原始細(xì)胞2.0％～4.0％，骨髓原始細(xì)胞5.0％～9.0％ CMML-2：外周血原始細(xì)胞5.0％～19.0%,，骨髓原始細(xì)胞10.0％～19.0％或存在Auer小體,。（原始細(xì)胞包括：原始粒細(xì)胞、原始單核細(xì)胞及幼稚單核細(xì)胞） CMML-1或CMML-2伴嗜酸粒細(xì)胞增多：符合以上標(biāo)準(zhǔn),，且外周血嗜酸粒細(xì)胞增多（＞ 1.5 × 10^9/L） aCML 患者丁某某,，女性，年齡65歲,，因“發(fā)熱伴納差,、惡心1月余”入院。 現(xiàn)病史： 1月前無明顯誘因下出現(xiàn)納差,、惡心,、伴發(fā)熱，最高體溫39℃,，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后體溫下降（具體治療不詳）,，10余天來反復(fù)發(fā)熱，無畏寒寒戰(zhàn),，午后出現(xiàn),，夜間出汗退熱，于我院查血常規(guī)示：白細(xì)胞 21.10 × 10^9/L,，中性粒細(xì)胞 6.60 × 10^9/L,，血紅蛋白 84g/L，血小板51 × 10^9/L,，現(xiàn)患者為進(jìn)一步治療入住我科。 體格檢查： 神志清,，精神可,，貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,，肝脾肋下未觸及,。 血常規(guī)：
外周血細(xì)胞形態(tài)分析： 左右滑動(dòng)查看細(xì)胞分類 左右滑動(dòng)查看細(xì)胞分類 左右滑動(dòng)查看細(xì)胞分類 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析： 左右滑動(dòng)查看細(xì)胞分類 左右滑動(dòng)查看細(xì)胞分類 左右滑動(dòng)查看細(xì)胞分類 細(xì)胞化學(xué)染色： （1）POX染色：原始細(xì)胞陽性率33%。積60分,。
（2）PAS染色：原幼細(xì)胞陽性率60%,。積135分。
細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷：
免疫分型：
染色體檢查：
aCML無特征性染色體改變，+8和del(20q)是最常見的異常,，其他異常還可見于+13,，der(20)，t(17,；20)(q21,；q13)，i(17q),，5q31-33與12p12,、17p11或10q22之間易位［14］ 分子生物學(xué)檢查：
1/3的aCML伴SETBP1和( 或)ETNK1基因突變，而罕有JAK2,、CALR以及CSF3R基因突變,；而CNL以CSF3R突變常見。aCML 診斷不僅排除BCRABL1陽性CML,，還要排除PV,、ET、PMF 在加速期出現(xiàn)的中性粒細(xì)胞增加的表現(xiàn)［15］ 總結(jié)： 臨床遇到體格檢查或因其他疾病就診,，發(fā)現(xiàn)外周血常規(guī)白細(xì)胞增高,，必須行外周血細(xì)胞形態(tài)分析，若粒系出現(xiàn)明顯左移,，要想到類白血病反應(yīng),、MPN，也要想到MDS/MPN,。此時(shí)關(guān)注單核細(xì)胞比例,、嗜堿細(xì)胞比例及粒系是否存在病態(tài)造血現(xiàn)象是細(xì)胞形態(tài)分析的關(guān)鍵。若外周血單核細(xì)胞≥ 1.0 × 10^9/L,，比例≥10%,，并且伴有病態(tài)造血，考慮CMML,；若外周血單核細(xì)胞＜ 1.0 × 10^9/L,，比例＜10%，嗜堿細(xì)胞比例增高,，可見各階段粒細(xì)胞,，傾向于CML，而當(dāng)嗜堿比例不高,，可見各階段粒細(xì)胞及伴隨病態(tài)造血,，則考慮aCML；同時(shí)也應(yīng)提示臨床行費(fèi)城染色體（Ph）及BCR/ABL 融合基因檢測和CSF3R基因突變檢測,，Ph及BCR/ABL 融合基因陽性者為CML,，CSF3R陽性者，為CNL。 不典型慢性髓系白血病 [ aCML,，BCR-ABL1 (-) ] 是一種造血干細(xì)胞克隆性疾病,，主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞增殖并伴有明顯的粒系發(fā)育異常，如Pelger-Hu?t 現(xiàn)象或核漿發(fā)育不平衡,，可同時(shí)伴有紅系及巨核細(xì)胞的形態(tài)發(fā)育異常,。多見于老年患者，發(fā)病中位年齡60~67歲,。aCML 較少見,，發(fā)生率為1~2 例/100 例CML。aCML,，BCR-ABL1 (-) 患者具有和BCR-ABL1 (+) 的CML 患者相似的癥狀體征,，如脾大、以粒細(xì)胞為主的白細(xì)胞升高,、輕度貧血等［15］ aCML診斷流程：
aCML診斷標(biāo)準(zhǔn)： 不典型慢性髓系白血?。╝CML）的診斷標(biāo)準(zhǔn)為： （1） 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，由中性粒細(xì)胞及其前體細(xì)胞增多所致,；中性粒細(xì)胞及其前體細(xì)胞（早幼粒細(xì)胞,、中幼粒細(xì)胞、晚幼粒細(xì)胞）增多 ≥ 10 %,。 （2）無Ph和BCR-ABL1 融合基因,； （3）粒細(xì)胞生成異常（包括染色質(zhì)凝集異常）； （4）無或輕微嗜堿性粒細(xì)胞增多＜2 %,； （5）無或輕微單核細(xì)胞絕對值增多＜10 %,； （6） 骨髓粒系增生明顯活躍，粒系發(fā)育異常,，伴或不伴紅系或巨核系發(fā)育異常 （7）外周血和骨髓中原始細(xì)胞＜20 %,； （8） 無PDGFRα、PDGFRβ,、FGFR1重排,，PCM1-JAK2突變陰性； （9）不符合WHO 規(guī)定的慢性髓系白血?。–ML）,、原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）、真性紅細(xì)胞增多癥（PV）或原發(fā)性血小板增多癥（ET）診斷標(biāo)準(zhǔn),。 2016年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：
鑒別診斷： 1、aCML與CML 相似之處： （1）發(fā)生在多功能造血干細(xì)胞上的惡性克隆性骨髓增殖性疾病,，主要涉及髓系,； （2）血細(xì)胞增殖明顯，骨髓中粒細(xì)胞系統(tǒng)明顯增生； （3）肝脾均大,。 2,、aCML、CML,、CNL,、類白血病反應(yīng)鑒別
JMML 患者吳某某，女,，2歲10月,。因“發(fā)現(xiàn)血象異常1月余”入院。 現(xiàn)病史： 患兒1月余前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱,，熱峰39度,，兩次發(fā)熱間期約12小時(shí)，熱退精神尚可,，無畏寒寒戰(zhàn),，無抽搐和驚厥，伴咳嗽咳痰,，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療（具體藥物不詳）,。 病程期間查血常規(guī)：血小板85 × 10^9/L（其余指標(biāo)不詳），建議上級醫(yī)院就診,，后至南京市兒童醫(yī)院門診,，復(fù)查血常規(guī)（8.27）示W(wǎng)BC 19.37 × 10^9/L，L 31.0%,，Hb 96g/L,，PLT 74 × 10^9/L；血常規(guī)（9.17）示W(wǎng)BC 35.66 × 10^9/L,，L 25.5%,，Hb 108g/L，PLT 67 × 10^9/L,；外周血鏡檢查見異常細(xì)胞,。為進(jìn)一步診治，收住血液科,。 體格檢查： 病程中患兒無出血,，無明顯乏力不適和活動(dòng)量減少，無關(guān)節(jié)痛,，無氣促喘息,，無嘔吐腹瀉，面色略蒼黃,，反復(fù)皮疹,，大小便正常,，近期體重?zé)o明顯增減。頸部兩側(cè)可觸及數(shù)枚綠豆或黃豆大小腫大淋巴結(jié),，活動(dòng)可,，無明顯觸痛，腹平軟,，未觸及包塊,，無壓痛，肝右肋下6cm,，劍突下3.5cm,，質(zhì)中，脾左肋下4cm,，質(zhì)中,。 血常規(guī)：
外周血細(xì)胞形態(tài)分析： 向右滑動(dòng)查看答案 向右滑動(dòng)查看答案 向右滑動(dòng)查看答案 向右滑動(dòng)查看答案 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析： 向右滑動(dòng)查看答案 向右滑動(dòng)查看答案 向右滑動(dòng)查看答案 細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷：
細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：
該患兒常規(guī)染色體檢查為正常核型。 分子生物學(xué)檢查：
該患兒BCR-ABL融合基因?yàn)殛幮?，故排除CML,。 血紅蛋白電泳：
該患兒HbF明顯升高。 總結(jié)： 1,、臨床表現(xiàn)分析：患者兒童,，臨床有發(fā)熱，且高熱,，伴咳嗽咳痰,，第一次住院治療(藥物不詳)，雖治療藥物不詳,，但估計(jì)是抗感染治療,，且療效不佳。外周血常規(guī)示異常,。體格檢查：患兒有面色略蒼黃,，反復(fù)皮疹，頸部兩側(cè)可觸及腫大淋巴結(jié),，活動(dòng)可,，無明顯觸痛，有肝脾大,，病程有1月余,，可見病程長，應(yīng)屬于慢性病程,，從疾病進(jìn)程及外周血常規(guī)變化來看,，用感染及其引起的類白反應(yīng)無法解釋，比如患兒肝脾腫大,，當(dāng)然遺傳性疾病不能排除,。因此,，考慮該患兒血液系統(tǒng)疾病可能性更大。 2,、血常規(guī)分析：白細(xì)胞總數(shù)高，且進(jìn)行性增高,，至伴輕度貧血和血小板減低,，外周血鏡檢查見異常細(xì)胞，至9月25日患兒的白細(xì)胞總數(shù)高達(dá)41.0 × 10e9/L,。這充分說明患兒血液系統(tǒng)疾病可能性最大,。需要注意的是，當(dāng)遇到新生兒和幼兒外周血白細(xì)胞高,，即使外周血見中晚幼粒及病態(tài)造血者,，也需謹(jǐn)慎診斷青少年慢性粒單核細(xì)胞白血病（JMML）,；兒童患者外周血白細(xì)胞高,，并見中晚幼粒，偶見病態(tài)者也需要考慮JMML,。需注意JMML較CMML患者相比,，粒系病態(tài)并不明顯。 3,、細(xì)胞形態(tài)分析：外周血可見幼粒,，單核，偶見原始細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞,，若單核細(xì)胞絕對值≥ 1.0 × 10e9/L,，應(yīng)考慮JMML，若單核細(xì)胞絕對值< 1.0 × 10e9/L,，根據(jù)嗜堿粒細(xì)胞易見,，也要考慮CML。骨髓細(xì)胞形態(tài)分析,，骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍,，粒系異常增生，可見粒系胞漿發(fā)育異常,，分葉不良等,，原始可見，成熟單核及幼稚單核偶見,，嗜酸可見,。 4、血紅蛋白電泳分析,，患兒HbF增高,，此項(xiàng)增高也是JMML診斷的診斷依據(jù)之一,。 5、綜上所述：排除類白病反應(yīng)和感染恢復(fù)期,，這兩者無肝脾腫大,，且一般不會(huì)有病態(tài)現(xiàn)象。因此,，如果滿足外周血單核細(xì)胞絕對值≥ 1.0 × 10e9/L,，考慮JMML可能性較大，CML待排,，一般CML初診血小板減低的不多,，且無病態(tài)，建議NAP染色,，染色體及分子生物學(xué)檢查,。 JMML診斷標(biāo)準(zhǔn)： 幼年型粒單核細(xì)胞白血病（JMML）的診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 1. 臨床及血液學(xué)特征(以下4條均需具備)： (1)外周血單核細(xì)胞 ≥ 1.0 × 10e9/L (2)外周血及骨髓原始細(xì)胞＜20％ (3)脾大 (4)Ph染色體陰性(BCR/ABL陰性) 2. 基因?qū)W特征(具備以下1條即可)： (1)PTPN1或KRAS或NRAS基因發(fā)生體細(xì)胞突變* (2)診斷為多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤Ⅰ型(NF1)或具有NF1突變 (3)CBL種系突變和CBL雜合缺失** 3. 有臨床和血液學(xué)特征,，而無基因?qū)W特征的,，需染色體單體7(-7)，或其他染色體異常,，或至少具備以下2條： (1)隨年齡增長血紅蛋白F增加 (2)外周血見髓系或紅系前體細(xì)胞 (3)集落分析中對GM-CSF高度敏感 (4)STAT5過度磷酸化 注： *若發(fā)現(xiàn)PTPN1,、KRAS或NRAS的一個(gè)基因突變需要考慮可能為胚系突變，并診斷為努南綜合征的暫時(shí)性髓系造血異常,； **偶有雜合子剪接位點(diǎn)突變病例,。 【評論】關(guān)于JMML診斷標(biāo)準(zhǔn)中僅有單核細(xì)胞絕對值 ≥ 1.0 × 10^9/L的解釋： JMML診斷標(biāo)準(zhǔn)有一條，即外周血單核細(xì)胞絕對值 ≥ 1.0 × 10^9/L,；對外周血單核細(xì)胞比例未做要求,，即未要求≥10％。而CMML診斷標(biāo)準(zhǔn)中除了要求單核細(xì)胞絕對值 ≥ 1.0 × 10^9/L外,，還要求單核細(xì)胞比例≥10%,，二者缺一不可。為何? 1,、我們復(fù)習(xí)文獻(xiàn),，查找歷年FAB和WHO關(guān)于MDS及MDS/MPN診斷與鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)原文，發(fā)現(xiàn)從制定JMML診斷標(biāo)準(zhǔn)至今僅提及單核細(xì)胞絕對值 ≥ 1.0 × 10^9/L這一條,，均未提及單核比例≥10％,。 2、JMML不同于CMML,，因此診斷時(shí)不能參考CMML診斷標(biāo)準(zhǔn),。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為JMML可能包括幼年aCML和幼年CMML。 3,、下一屆WHO的JMML診斷標(biāo)準(zhǔn)中是否增加單核細(xì)胞比例≥10%,，可以靜觀其變,。但我們認(rèn)為，有絕對值 ≥ 1.0 × 10^9/L和比例≥10%這兩條更合適,。 2016年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)
鑒別診斷： 1. 類白血病反應(yīng),，兒童尤其是新生兒外周血白細(xì)胞增高，多見類白血病反應(yīng),。類白血病反應(yīng)類型有多種： （1）粒細(xì)胞型,，粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng)，外周血白細(xì)胞總數(shù)增高,，多見中晚幼粒及成熟粒細(xì)胞，胞質(zhì)中可見中毒顆粒及空泡變性,。但很少見原始細(xì)胞及病態(tài)粒細(xì)胞,。本患兒不可能是類白血病反應(yīng)，尤其不可能是類粒細(xì)胞型白血病反應(yīng),。 （2）淋巴細(xì)胞型,，不考慮，因患兒淋巴細(xì)胞比例不增高,，也不見幼淋巴細(xì)胞,。同樣類淋巴細(xì)胞白血病反應(yīng)，也不見粒系病態(tài)造血和小巨核細(xì)胞等,。 （3）單核細(xì)胞型,，不考慮?；純簡魏思?xì)胞比例較高,，但不是明顯增高。本患兒以粒系增高為主,，又有粒系病態(tài),。因此類單核細(xì)胞型白血病反應(yīng)不成立。 （4）紅白血病型,。更不在考慮范圍,。 2. 骨髓增殖性腫瘤（MPN），骨髓增殖性腫瘤可引起外周血白細(xì)胞總數(shù)明顯增高,，此類疾病為有效造血,，因此無病態(tài)造血現(xiàn)象。 3. MDS/MPN綜合征,，該類疾病,，既有MDS特征，又有MPN特征,。也就是說有病態(tài)造血現(xiàn)象和增殖現(xiàn)象,。因此,，根據(jù)本患兒外周血和骨髓細(xì)胞形態(tài)考慮MDS/MPN綜合征中某亞型比較靠譜，即JMML,。 JMML發(fā)病機(jī)制及預(yù)后： 1. 研究發(fā)現(xiàn)約90% 的幼年型粒單核細(xì)胞白血?。?JMML） 患者中存在 PTPN11、CBL,、NF1,、NRAS、KRAS 基因突變 ,。PTPN11編碼 Src 同源2結(jié)構(gòu)域的蛋白酪氨酸磷酸酶（SHP-2）,，其分子內(nèi)結(jié)構(gòu)因存在相互抑制而失去催化活性，發(fā)生基因突變時(shí)（突變點(diǎn)主要位于Exon3和13）自身抑制消除,，從而促進(jìn)Ras通路的過度活化［16］,。 2. 對于多數(shù)兒童，若不予治療,，JMML都是迅速致命的嚴(yán)重疾病,。不進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植的JMML患兒中位生存期約1年。Tartaglia［17］等研究表明存在PTPN11基因突變的 JMML患兒生存期短,，轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML的風(fēng)險(xiǎn)高,。Locatelli［18］等發(fā)現(xiàn)具有PTPN11基因突變的病例多存在超甲基化，存在CBL基因突變的病例則沒有或甲基化程度低,，具有超甲基化的 JMML 患兒的 5 年總生存期較低,。因此具有PTPN11基因突變的JMML患兒預(yù)后較差，DNA 異常甲基化是 JMML 獨(dú)立的預(yù)后不良因素之一,，對于異常甲基化評分增高患者,，DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶抑制劑和新型分子靶向藥物將是重要的治療策略。 3. 多位學(xué)者［19］報(bào)道具有CBL及NRAS基因突變的JMML患者進(jìn)展相對緩慢或臨床癥狀可自發(fā)改善,。但若患兒繼發(fā)SETBP1和JAK3基因突變,，則與患兒的不良預(yù)后有關(guān)。 MDS/MPN-RS-T 患者女性,，76歲,，10月1日體檢發(fā)現(xiàn)PLT增高。 體格檢查： 皮膚黏膜黃染,，脾大,，既往有老年癡呆病史。 血常規(guī)：
生化檢查：
總膽紅素,、直接膽紅素,、間接膽紅素增高，符合黃疸的臨床表現(xiàn)。 腫瘤標(biāo)志物檢查：
僅NSE有所升高,。 外周血細(xì)胞形態(tài)分析： 左右滑動(dòng)查看細(xì)胞分類 左右滑動(dòng)查看細(xì)胞分類 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析： 左右滑動(dòng)查看細(xì)胞分類 左右滑動(dòng)查看細(xì)胞分類 左右滑動(dòng)查看細(xì)胞分類 左右滑動(dòng)查看細(xì)胞分類 鐵染色： 左右滑動(dòng)查看答案 該患者環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞占26% 細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷：
分子生物學(xué)檢查：
該患者僅JAK2 V617F為陽性,。 研究顯示MDS/MPN-RS-T 的大多數(shù)病例同時(shí)表達(dá)JAK2 V617F 和SF3B1 基因突變［20］。Broseus等［21］研究結(jié)果顯示SF3B1 基因突變在86.5%的MDS-RS 和84.8%的MDS/MPN-RS-T 中表達(dá),。而JAK2 V617F 在48.6%的MDS /MPN-RS-T 表達(dá),，在MDS-RS 中無一例出現(xiàn)，因此同時(shí)檢測JAK2 V617F 和SF3B1 基因有助于MDS-RS 與MDS/MPN-RS-T 的鑒別,。MDS /MPN-RS-T 除了有較高比率的JAK2V617F 陽性外,，還出現(xiàn)低比率的MPL (＜5%) 和CALR (＜5%)［22］ 。 細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：
該患者染色體為正常核型,。 MDS/MPN-RS-T無 t(3; 3)(q21;q26) 或inv(3)(q21q26)或del( 5q ),。 總結(jié)： 中老年的患者，不明原因血小板增多（PLT ≥ 450 × 10^9 /L）同時(shí)伴或不伴貧血,，要想到有無骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞和血小板增多（MDS/MPN-RS-T）可能,，考慮MDS/MPN-RS-T的患者一定要注意以下幾方面: （1）有無病態(tài)造血現(xiàn)象。 （2）有或無貧血的患者都應(yīng)行鐵染色,，計(jì)算環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞百分比。即使SF3B1基因陽性,，環(huán)鐵比例也須≥15%,。 （3）應(yīng)關(guān)注有無相關(guān)基因突變?nèi)纾築CR-ABL1、JAK2 V617F,、SF3B1,、MPL、CALR,、PDGFRα,、PDGFRβ、FGFR1 或PCM1-JAK2 ; 同時(shí)應(yīng)關(guān)注有無相關(guān)染色體改變,，需排除：t(3; 3)(q21;q26) 或inv(3)(q21q26) 或del(5q) ,。 MDS/MPN-RS-T診斷標(biāo)準(zhǔn)： 骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞和血小板增多（MDS/MPN-RS-T ）的診斷標(biāo)準(zhǔn)為： （1） 紅系病態(tài)造血相關(guān)的貧血，伴或不伴多系病態(tài)造血,，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞≥15%,，外周血原始細(xì)胞比例＜1%且骨髓原始＜5%； （2）持續(xù)性血小板增多( PLT ≥ 450 × 10^9 /L),； （3）有SF3B1突變,。無SF3B1突變者應(yīng)具有MDS/MPN特征，且近期未接受細(xì)胞毒性藥物或生長因子治療,； （4）無BCR-ABL1融合基因,，無PDGFRα、PDGFRβ、FGFR1基因重排,，無PCM1-JAK2,，無t(3; 3)(q21;q26) 或inv(3)(q21q26) 或del(5q)； （5）無MPN,、MDS (排除MDS-RS) 或其他類型的MDS/MPN 既往史,。 WHO 2016 診斷標(biāo)準(zhǔn)
鑒別診斷： 1. 血小板增多（PLT ≥ 450 × 10^9 /L），考慮MPN 原發(fā)性血小板增多癥（ET）,， 繼發(fā)性血小板增多癥（脾切除術(shù)后,，炎癥或惡性腫瘤，及血液腫瘤CML等）, 2. 診斷MDS時(shí)候,，外周血細(xì)胞減少需滿足：Hb < 100g/L,，PLT < 100 × 10^9 /L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) < 1.8 × 10^9/L,，外周單核細(xì)胞必須 < 1.0 × 10^9 /L,。當(dāng)血小板增多（PLT ≥ 450 × 10^9 /L）時(shí)，不能診斷為MDS,，可以考慮MDS/MPN,。 3. 血小板增多（PLT ≥ 450 × 10^9 /L），當(dāng)伴有單純del( 5q ) 的細(xì)胞遺傳學(xué)異常,，或聯(lián)合一種其他細(xì)胞遺傳學(xué)異常（除外-7或7qˉ ）,，則診斷為MDS伴有單純5qˉ。 MDS/MPN-U 不能分類的骨髓增生異常綜合征/骨髓增殖性腫瘤（MDS/MPN-U） 是指臨床,、血液學(xué)和形態(tài)學(xué)特點(diǎn)符合MDS/MPN,，但卻不能滿足前述4種MDS/MPN疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 病例： 也可點(diǎn)擊“閱讀原文”查看 在做出MDS/MPN-U的診斷之前要注意： ①若有BCR-ABL融合基因或PDGFRα、PDGFRβ或FGFR1基因重排,則排除MDS/MPN-U的診斷,。 ②此前曾確診為MPN的患者,，繼后出現(xiàn)了MDS的特征，常表明其MPN進(jìn)入更為侵襲性的階段,，仍應(yīng)維持原來MPN的診斷,，而不診斷為MDS/MPN-U。然而MDS/MPN-U可能包括某些MPN患者,，他們在以前的慢性期時(shí)未被查出,，而一開始就表現(xiàn)為伴有骨髓發(fā)育異常的轉(zhuǎn)化期，若基礎(chǔ)性的MPN不能確定,，診斷為MDS-U或MPN-U比較合適,。 ③此前曾診斷為MDS-U或MPN-U并于最近剛接受過細(xì)胞毒藥物或造血生長因子治療的患者,，需排除治療影響的可能性。 診斷 2016年WHO分類中MDS/MPN-U的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下: 患者有MDS一種亞型的臨床,、實(shí)驗(yàn)室和形態(tài)學(xué)特點(diǎn),，且外周血和骨髓中原始細(xì)胞＜20％；而且,，有顯著的骨髓增殖性特點(diǎn),，如血小板≥ 450 × 10^9/L伴有骨髓中巨核細(xì)胞增多，或白細(xì)胞 ≥ 13.0 × 10^9/L,，伴有或不伴有脾臟腫大,。而且，先前無MPN或MDS病史,，無近期細(xì)胞毒藥物或造血生長因子治療史,，無Ph染色體或 BCR/ABL融合基因，無 PDGFRα,、 PDGFRβ或 FGFR1基因重排,，無孤立性del(5q)、t(3;3)(q21;q26)或inv(3)(q21q26),；或者,，患者有MDS/MPN的特征，但不能完全滿足MDS,、MPN或前述MDS/MPN中任何一個(gè)亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn),。 鑒別診斷 1.臨床特征，該亞型患者與MPN基本一致,，常見脾臟腫大,，而MDS多不見或少見脾大,，是其鑒別特點(diǎn)之一,。 2.排除類白血病反應(yīng)。類白血病反應(yīng),，多有繼發(fā)因素,。 3.與MPN各亞型鑒別。MPN是骨髓增殖性疾病,，屬有效造血,，因此不見或少見病態(tài)造血現(xiàn)象，即病態(tài)造造血＜本系10%,。 4.與CMML鑒別,。外周血單核細(xì)胞≥10%，且絕對值≥ 1.0 × 10^9/L,，原始細(xì)胞＜20%,，只能診斷CMML。 5.與aCML鑒別。若外周血原始細(xì)胞＜20%,，不成熟粒細(xì)胞≥10%,，粒系病態(tài)造血現(xiàn)象明顯，診斷aCML,。 6.與JMML鑒別,。年齡＜14歲，外周血細(xì)胞形態(tài)與比例同CMML,，外周血和或骨髓原始細(xì)胞＜20%,，診斷JMML。 7.與MDS/MPN-RS-T鑒別,。MDS/MPN-RS-T,，血小板增高且 ≥ 450 × 10^9/L，鐵染色環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞≥15%,。即使SF3B1基因突變陽性,，也必須環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞≥15%，外周血原始＜1%,，骨髓原始細(xì)胞＜5%,，才能診斷MDS/MPN-RS-T。 綜上所述,，MDS/MPN-U既要符合MDS/MPN診斷標(biāo)準(zhǔn),，又要注意與以上疾病相鑒別，方能得心應(yīng)手,。 MDS/MPN-U有時(shí)是疾病的過渡階段,，應(yīng)密切隨診，注意其演變,，預(yù)后和治療應(yīng)視其演變情況而定,。 參考文獻(xiàn) ［1］曹方方,劉靜,彭沖,等.免疫分型在慢性粒單核細(xì)胞白血病診斷及鑒別中的應(yīng)用[J]．臨床檢驗(yàn)雜志,2017,(5):353－355． ［2］王韞秀,張繼紅,胡延平,等.多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)在慢性粒單核細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合癥及急性單核細(xì)胞白血病免疫表型鑒別中的應(yīng)用及其意義[J]．中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志,2012,(4):857－862． ［3］Talati C,Zhang L,Shaheen G,et al. 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