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室性心律失常是心血管內(nèi)科十分常見的急癥,，快速性室性心律失常發(fā)作時(shí)易影響血流動(dòng)力學(xué)，并伴隨明顯癥狀,。室性心律失常急診處理時(shí)主要目的在于改善血流動(dòng)力學(xué)（急癥情況）,、改善長期預(yù)后（穩(wěn)定期）和預(yù)防心源性猝死（SCD）。除了考慮心律失常本身性質(zhì),、特點(diǎn)外,，還需考慮基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素。通過糾正或控制心律失常,，恢復(fù)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),、改善癥狀，同時(shí)需要對(duì)基礎(chǔ)疾病及誘因進(jìn)行相應(yīng)處理,。1.識(shí)別和糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙室性心律失常急性期應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來決定處理原則。評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀況是所有急診處理的第一步,。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常,，不應(yīng)在診斷環(huán)節(jié)浪費(fèi)時(shí)間,，應(yīng)盡快進(jìn)行電復(fù)律，終止發(fā)作,，電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā),，需兼用藥物及其他非藥物處理措施。血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的特征包括：一般心率超過150次/分（快速心率是癥狀和體征的原因）,，進(jìn)行性低血壓,、休克、急性心力衰竭,、進(jìn)行性缺血性胸痛,、暈厥、意識(shí)障礙等表現(xiàn),。血流動(dòng)力學(xué)情況穩(wěn)定者,，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、心律失常性質(zhì),，選用適當(dāng)藥物及非藥物治療策略,。基礎(chǔ)疾病和心功能狀態(tài)與室性心律失常的發(fā)生關(guān)系密切，在糾正心律失常的同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療,。室性心律失常糾正后易復(fù)發(fā),，要結(jié)合患者的病情確定是否采用預(yù)防措施。需要評(píng)估藥物,、導(dǎo)管消融及ICD治療適應(yīng)證,。同時(shí)需加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療，控制誘發(fā)因素,。 急診應(yīng)用抗心律失常藥物的原則 根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)選擇抗心律失常藥物,。靜脈應(yīng)用一種抗心律失常藥物后,，若療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范,、劑量是否充足,。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物。序貫或聯(lián)合應(yīng)用兩種以上靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及致心律失常作用,。聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物僅在室速/室顫風(fēng)暴狀態(tài)時(shí)才考慮,。靜脈應(yīng)用一種抗心律失常藥物后，療效不滿意,，宜考慮采用非藥物方法,，如電復(fù)律等。根據(jù)室速的持續(xù)時(shí)間,，可以分為持續(xù)性室速和非持續(xù)性室速,。持續(xù)性室速指室速持續(xù)超過30秒，或雖然沒有達(dá)到30秒,，但因血流動(dòng)力學(xué)不可耐受而必須終止。持續(xù)室速不論什么情況都應(yīng)進(jìn)行急診處理,。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室速,，行12導(dǎo)聯(lián)心電圖，根據(jù)QRS形態(tài)進(jìn)行診斷分析,。這種室速既可首先給予藥物治療,，也可直接電復(fù)律。臨床上經(jīng)常根據(jù)心電圖圖形分類,。最重要的方法是分為單形性室速和多形性室速,。二者的形成機(jī)制可以不同。①單形性室速多為折返激動(dòng),，如發(fā)生于器質(zhì)性心臟病室速（陳舊心肌梗死,，室壁瘤，擴(kuò)張性心肌病等）,，少數(shù)為觸發(fā)機(jī)制（如右室流出道室速）或自律性室速（如加速性室性自搏心律）,。②多形性室速則根據(jù)發(fā)作的特點(diǎn)會(huì)完全不同。如一般多形性室速可以為多個(gè)折返,，而扭轉(zhuǎn)性室速是由于觸發(fā)激動(dòng)（早期后除極）,，因而在處理上，單形性室速和多形性室速也會(huì)有很大不同,。特別要指出的是,，對(duì)于多形性室速要進(jìn)行仔細(xì)鑒別。多形性室速的一個(gè)特殊類型是扭轉(zhuǎn)性室速,，與其他多形性室速在急診處理上完全不同,。主要區(qū)別是竇性心律時(shí)是否有QT間期延長，而并非室速發(fā)作時(shí)的圖形特點(diǎn),。
非持續(xù)性室速視情況而定,。發(fā)作頻繁、多形,、影響血流動(dòng)力學(xué)者也需要治療,，但治療的目標(biāo)可能因室速的原因和誘因不同而異。1. 非持續(xù)性室性心動(dòng)過速（NSVT）NSVT在結(jié)構(gòu)性及無結(jié)構(gòu)性心臟病患者中非常常見,。通常治療基礎(chǔ)心臟病比治療心律失常本身更重要,，不主張對(duì)無癥狀的NSVT患者過度治療。2. 持續(xù)性單形性室速（SMVT） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的SMVT需立即電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的SMVT根據(jù)伴或不有結(jié)構(gòu)性性心臟病制定相應(yīng)治療策略,。終止血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的SMVT可首選抗心律失常藥,。
3. 多形性室速 ①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的多形性室速應(yīng)按室顫處理，應(yīng)立即電復(fù)律或電除顫,。②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或短陣發(fā)作者,，根據(jù)QT間期變化，分為QT間期延長的多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)型室速,，TdP）,、QT間期正常的多形性室速和短QT間期多形性室速。
TdP常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的阿斯綜合征,，重者導(dǎo)致SCD,。心電圖顯示QT間期延長，可分為獲得性和先天性LQTS,。 獲得性QT間期延長TdP常由藥物,、電解質(zhì)紊亂和心動(dòng)過緩引起。 心電圖特點(diǎn)：心動(dòng)過速發(fā)作前,，?？梢姷介L間歇、巨大U波,。室速頻率在160~250次/分,，反復(fù)發(fā)作或自行終止，可蛻變?yōu)槭翌潯?/p> 處理：①祛除誘因：首要措施是尋找并停用一切可引起QT間期延長的藥物或糾正相關(guān)因素,。②異丙腎上腺素：用于臨時(shí)起搏治療前,，可提高心率，一般需將心率提至90次/分以上,。 ③起搏治療：與心動(dòng)過緩相關(guān)的TdP可行起搏治療,，以90~110次/分的頻率起搏。④硫酸鎂：用于發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)者,，先予靜脈注射1~2 g,，再予0.5~1 g/h維持靜脈點(diǎn)滴，直至QT間期縮短至500 ms以內(nèi),。⑤直流電復(fù)律：對(duì)室速發(fā)作時(shí)間長,、心室率快、不能自行終止者適用,。⑥不推薦使用其他抗心律失常藥物,。 先天性QT間期延長伴TdP的處理：①糾正電解質(zhì)紊亂。② β受體阻滯劑可作為首選藥物,，急性期即可開始應(yīng)用,?？墒褂梅沁x擇性的β受體阻滯劑普萘洛爾，也可選擇其他制劑,。通常所需劑量較大,，應(yīng)用至患者可耐受的最大劑量（靜息心率維持50~60次/分）。 QT間期正常的多形性室速的處理：①積極糾正病因和誘因,。②偶爾出現(xiàn)的非持續(xù)多形性室速,，如不伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，可觀察或口服β受體阻滯劑治療,，一般不需靜脈抗心律失常藥物,。③對(duì)于持續(xù)發(fā)作或反復(fù)發(fā)作者，可靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑,、胺碘酮、尼非卡蘭或利多卡因,。 4. 室顫/無脈性室速 室顫/無脈性室速是心臟驟停的常見形式,。一旦發(fā)生心臟驟停，如得不到及時(shí)搶救復(fù)蘇,，4~6 min后會(huì)造成腦和其他重要器官組織的不可逆損害,。（1）立即進(jìn)行胸外按壓、人工呼吸,、供氧,。（2）直流電復(fù)律應(yīng)立即進(jìn)行非同步直流電復(fù)律，單相波形放電給360 J,，雙相波形放電的電量可從150 J開始,，無效時(shí)可增至200 J，也可立即給予200 J電量,。①腎上腺素：當(dāng)直流電復(fù)律無效,，室顫波變細(xì)顫波形時(shí)，給予腎上腺素1 mg靜脈注射,，使室顫波變?yōu)榇执蟛ㄐ螘r(shí),，再次直流電復(fù)律。用于心肺復(fù)蘇時(shí),，可每3~5 min重復(fù)靜脈注射,，可考慮繼以1~4 μg/min靜脈滴注。②胺碘酮：可根據(jù)上述處理的情況酌情應(yīng)用負(fù)荷量150~300 mg,，靜脈注射,。維持量l~1.5 mg/min，6 h后減至0.5 mg/min,，每日總量可達(dá)2 g,。③利多卡因：劑量50~100 mg靜脈注射,，無效時(shí)3~5 min后可重復(fù)，總量<3 mg/kg,，負(fù)荷量后可用1~4 mg/min靜脈點(diǎn)滴,，24 h后應(yīng)減量，以減少不良反應(yīng),。5. 室速/室顫風(fēng)暴 室速/室顫風(fēng)暴是指24小時(shí)內(nèi)發(fā)作3次及以上室速/室顫的危重狀態(tài),。根據(jù)心律失常的血流動(dòng)力學(xué)耐受性及伴隨疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行危險(xiǎn)分層。常需要電復(fù)律,、藥物及非藥物等綜合措施的緊急處理,。
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來源：心在線
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