 規(guī)范抗凝,，從NOACs開始,。中國心房顫動流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示，在中國13個省份的14個自然人群（年齡≥30歲）中，房顫患者的卒中風險是非房顫患者的6倍[1],。而房顫所致的卒中危害更重：1年致殘率升高近1倍,、1年死亡率升高近3倍、1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風險更是非房顫患者的5.7倍[2],。因此積極抗凝成為了房顫卒中預(yù)防的核心策略,，抗凝治療也是房顫患者卒中預(yù)防的基石。 在11月11日的青年演說家中,，來自溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科的周新浪教授做客直播間,，與我們分析了房顫患者抗凝治療現(xiàn)狀并對未來進行了展望。一同參與本次直播的還有來自復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科的施海明教授以及來自上海長征醫(yī)院心內(nèi)科的梁春教授,。 01 患病率增長,，抗凝治療仍不足 根據(jù)2018年全國房顫負擔調(diào)查以及2004年14個自然人群整群抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，我國≥35歲房顫患者已超487萬人,，總患病率從2014年的0.61%上升至2018年的0.71%[3],。我們一方面面對著患病比例增加的疾病負擔，另一方卻面臨著抗凝治療比例不足的窘境,。2018年中國心房顫動注冊研究顯示,，在所有CHADS-VASc≥2的非瓣膜病房顫（NVAF）患者中，抗凝治療率僅為25.6 %,，其中新型口服抗凝藥（NOACs）治療率僅為0.9%,，但抗血小板治療率卻高達63.5%。 放眼國際,，RE-LY AF登記研究數(shù)據(jù)顯示中國房顫抗凝質(zhì)量低于歐美,，58%患者抗凝治療后INR＜2.0，這一數(shù)據(jù)高于亞洲平均水平,。而需要注意的是,，對于卒中高危房顫患者若可以做到合理抗凝并恰當使用口服抗凝藥，則可降低2/3以上的卒中風險,。 因此,，我國房顫及抗凝現(xiàn)狀可以簡單總結(jié)為：1. 發(fā)病率不斷上升；2. 抗凝治療率低,，抗板比例較高，NOACs應(yīng)用嚴重不足,；3. 接受華法林抗凝治療患者INR達標率低,，抗凝質(zhì)量亟待提高。 總體而言,，造成我國抗凝治療嚴重不足的主要原因有三個方面,，即：抗凝意識不足，華法林存在諸多局限性和阿司匹林錯誤使用。以上三點共同導(dǎo)致了地區(qū)間規(guī)范抗凝的不平衡發(fā)展,。 02 NOACs,，讓房顫患者抗凝更簡單 NOACs自從面世以及臨床應(yīng)用以來，其穩(wěn)定,、可預(yù)測的抗凝效果,，不受治療窗限制，起效迅速,、無需常規(guī)抗凝檢測,，更低食物藥物相互作用的特點都使得藥物安全性和有效性得到保證。  圖1：NOACs與華法林的作用靶點一覽 近年來,，以達比加群、利伐沙班,、阿哌沙班以及艾多沙班為干預(yù)藥物的RE-LY,、ROCKET-AF、ARISTOTLE以及ENGAGE-AF TIMI 48研究均給出了NOACs 卒中/體循環(huán)栓塞預(yù)防非劣效于華法林且大出血事件少于華法林的結(jié)論,。以上臨床研究結(jié)果也從循證醫(yī)學(xué)角度給出了NOACs的安全性和有效性證據(jù),。  圖2：各大以NOACs及華法林作為干預(yù)手段的研究結(jié)論一覽 近些年,，多項指南也一致將NOACs作為房顫抗凝的優(yōu)選方案,，其中《2019 AHA/ACC/HRS房顫管理指南》[4]提出：對于符合NOACs適應(yīng)癥的房顫患者 （中-重度二尖瓣狹窄或機械心臟瓣膜除外），推薦使用NOACs（達比加群,，利伐沙班,，阿哌沙班和艾多沙班）優(yōu)于華法林（IA）。 針對中國人群,，中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會,、中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會聯(lián)合發(fā)布的《心房顫動：目前的認識和治療建議2018》[5]認為：整體來說，華法林在亞洲房顫患者中的應(yīng)用臨床凈獲益不如NOACs,。標準劑量NOACs在亞洲人群比非亞洲人群更有效,、更安全，且與華法林相比亞洲人群不增加消化道出血,。因此,，它建議若患者無禁忌可首選NOACs。 盡管指南提出了優(yōu)選NOACs的推薦,，但不同NOACs存在包括靶點,、生物利用度、半衰期,、腎清除率在內(nèi)的多種藥理學(xué)方面的差異,。在用藥時需考慮到患者的個體差異,，綜合患者肝腎功能、體重等個體屬性決定藥物種類以及劑量,。 表1：不同NOACs之間的主要藥理學(xué)差異一覽  注：*吸收藥物 以艾多沙班為例，對于特殊患者,，如低體重（≤60kg）,、肌酐清除率15-50ml/min，合并服用P-gp藥物者應(yīng)減少劑量,，以30mg qd用藥,。其余患者不論年齡均可采用60mg qd方案用藥。 03 努力方向,，看這里 綜上,，為改變目前我國房顫患者抗凝治療不規(guī)范的現(xiàn)狀，提出以下幾個努力方向可作為參考,。
TIME 互動時間 Q1： 我國近些年來在房顫抗凝治療方面取得了一些成績,，有哪些經(jīng)驗是值得我們進一步保持并加強的,？ 評估后治療，NOACs獨具優(yōu)勢 周新浪 溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 主任醫(yī)師 NOACs的面世極大地改變了以往口服抗凝治療的局面,，臨床指南的相繼發(fā)布也為我國標準化抗凝提供了循證和理論依據(jù),。目前來看，治療前進行出血以及血栓風險的評估已經(jīng)成為常態(tài),，以NOACs為優(yōu)選的抗凝治療已經(jīng)逐漸普及至臨床一線,。另外，由于4+7藥品集中采購,，NOACs性價比也會更高,。這對于維持患者的用藥依從性有很大的幫助。 Q2： 我國房顫抗凝治療在不同區(qū)域有非常大的差異,，造成這種差異的原因是什么及如何來改善,？ 醫(yī)生認知是差異產(chǎn)生的根本，藥價較高是阻礙患者用藥的難題 施海明 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科 主任醫(yī)師 房顫抗凝治療不僅在不同區(qū)域間差異巨大,，在不同歷史年代中也有很大的差異,。這主要與醫(yī)生對房顫造成的腦卒中風險的認識有關(guān)?？傮w來講,，隨著繼續(xù)教育和指南的普及，評估出血和栓塞風險后用藥已經(jīng)逐漸普及,。但由于我國經(jīng)濟發(fā)展存在差異,，沿海發(fā)達地區(qū)的醫(yī)生在處方時相對來講更加自由，也更接近指南推薦用藥,，而內(nèi)陸地區(qū)由于經(jīng)濟欠發(fā)達,，可能更需要考慮患者用藥的經(jīng)濟負擔，因此在使用NOACs時可能存在顧慮,。4+7的實施給NOACs的用藥提供了空間,，但我們也希望效果不劣于華法林但安全性更優(yōu)的NOACs價格可以進一步作出調(diào)整，為患者用藥解決后顧之憂,。 Q3： NOACs的出現(xiàn)是抗凝領(lǐng)域的重大進展,，它的臨床應(yīng)用可能會對我國房顫抗凝管理帶來哪些變化？ 更多用藥選擇,，患者管理更便捷 梁春 上海長征醫(yī)院心內(nèi)科 主任醫(yī)師 NOACs的上市給了我們更多用藥選擇,，且其不需要常規(guī)檢測INR的特質(zhì)使得臨床患者管理更加便捷，NOACs一定會成為房顫抗凝治療的主流藥物,。但在用藥時我們要注意,，NOACs安全性優(yōu)于華法林是不言而喻的，但其出血風險依然存在,，因此選擇更加適合東亞人群的艾多沙班可以為安全性加一重保障,。另外，NOACs代謝途徑存在差異,，對于肝腎功能不佳的患者需要根據(jù)患者個體情況調(diào)整劑量,。 參考文獻： [1]Zhou Z, Hu D. J Epidemiol. 2008;18(5):209-16. [2]Cerebrovasc Dis. 2011;31(5):419-26. [3]Wang Z, et al.Am J Cardiol. 2018 Sep 1;122(5):793-798. [4]January CT,et al.Heart Rhythm,2019 Jan28.pii:S1547-5271(19)30037-2 [5]黃從新, 等. 中國心臟起搏與心電生理雜志.2018,32(4):315-368.  |
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