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⊙單位 / 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主動(dòng)脈瓣反流（AR）嚴(yán)重程度可以通過(guò)影像學(xué)參數(shù),，如負(fù)荷超聲心動(dòng)圖,、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、心臟核磁共振,、等進(jìn)行全面的超聲評(píng)估,。超聲心動(dòng)圖作為一種無(wú)創(chuàng)檢查手段可明確診斷 AR ，根據(jù)反流束的起源,、寬度,、面積等，運(yùn)用 M 型,、二維,、多普勒,、三維和造影等超聲技術(shù)的多種定性、半定量,、定量方法評(píng)估其反流程度,，在判斷患者病情、估計(jì)預(yù)后及選擇治療方式和時(shí)機(jī)方面具有重要作用,。超聲心動(dòng)圖對(duì)瓣膜返流的評(píng)估,，無(wú)論是對(duì)于房室瓣或是主肺動(dòng)脈瓣來(lái)講，均應(yīng)包含以下內(nèi)容：瓣膜的形態(tài)結(jié)構(gòu)（數(shù)目,？增厚,？鈣化？粘連,？）,、瓣膜返流的原因（先天性？風(fēng)濕,？退行性變,？缺血性？）,、返流機(jī)制（瓣膜活動(dòng)受限,？腱索斷裂？瓣葉穿孔,？）和返流嚴(yán)重程度的評(píng)估（多種超聲參數(shù)綜合判斷）,，以及評(píng)估腔室大小與容積（通過(guò)體表面積校正），評(píng)估反流對(duì)心功能及室壁運(yùn)動(dòng)的影響,，對(duì) AR 評(píng)估還要關(guān)注主動(dòng)脈根部解剖結(jié)構(gòu)等,。2017 年美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì) ASE 發(fā)布了自體瓣膜反流評(píng)估指南，對(duì)之前的指南內(nèi)容進(jìn)行了更新,， 2019 年 ASE 又發(fā)布了經(jīng)皮修復(fù)或置換后瓣膜反流評(píng)估指南,。下面筆者將依據(jù)指南內(nèi)容詳細(xì)介紹超聲心動(dòng)圖各種方法評(píng)判 AR 程度的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)及其適用范圍（圖 1 ）,。圖 1 超聲心動(dòng)圖對(duì) AR 的評(píng)估方法小結(jié)輕度：反流束細(xì)條狀，長(zhǎng)度僅限于主動(dòng)脈瓣下,。中度：起始部細(xì),，尾部變寬，可達(dá)二尖瓣前葉瓣尖水平,。重度：可填充整個(gè)左室流出道,，長(zhǎng)度達(dá)心尖部,。局限性：無(wú)法評(píng)價(jià)多束反流,。快速定性評(píng)估，輕度反流匯聚區(qū)沒(méi)有或者很小,，重度反流可見(jiàn)較大匯聚區(qū),，缺點(diǎn)是無(wú)法評(píng)價(jià)多束、偏心性反流,。圖 2 近端血流匯聚法評(píng)估 AR 程度胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面，測(cè)量返流束頸縮部最小直徑即為 VC ,。此方法大家非常熟悉,，測(cè)量時(shí)只需要注意反流匯聚區(qū)、射流緊縮口和反流束在同一幀圖像,。輕度 AR VC<3mm ,，重度 AR VC>6mm 。局限性為多個(gè)返流束時(shí)此法不適用,。圖 3 測(cè)量 VC 評(píng)估 AR 程度4,、 AV 反流束寬度/ LVOT 內(nèi)徑此比值 ＜25% 為輕度 AR ， >65% 提示重度 AR ,。局限性為偏心返流時(shí),，此法低估返流程度，而朝向瓣環(huán)中心的返流又因擴(kuò)散范圍加大會(huì)高估返流程度,。圖 4 利用 AV 反流束寬度 / LVOT 內(nèi)徑評(píng)估 AR 程度在短軸上對(duì)此參數(shù)進(jìn)行測(cè)量。局限性為受反流方向和形狀的影響可能會(huì)高估或者低估反流面積,。圖 5 利用 AV 反流面積/ LVOT 面積評(píng)估 AR 程度重度 AR 的簡(jiǎn)易輔助診斷征象，若能在腹主動(dòng)脈獲取則重度 AR 證據(jù)更充分,。重度 AR 為全舒張期逆流,，舒張末期逆流速度 >20cm/s 。局限性為依賴于主動(dòng)脈彈性,，可出現(xiàn)在上肢動(dòng)靜脈瘺及主動(dòng)脈竇瘤破裂,，此時(shí)并不是重度 AR ，反而急性 AR 可能不是全舒張期反向,。圖 6 利用 PW -降主動(dòng)脈血流方向評(píng)估 AR 程度此方法簡(jiǎn)單易行，為定性指標(biāo),。因?yàn)槊芏扰c反流信號(hào)內(nèi)紅細(xì)胞成比例,，因此暗淡或不完整的頻譜為輕度反流，三角形（反流達(dá)峰時(shí)間較早）輪廓頻譜指向大量反流,。局限性為中心性反流可能比更重偏心性反流密度大,，三角形頻譜非重度 MR 特異性,。另外，不易區(qū)分中度和重度 AR ,。此方法簡(jiǎn)單易行，為定性指標(biāo),。此指標(biāo)反映主動(dòng)脈與左室間壓力關(guān)系,， PHT 時(shí)間較長(zhǎng)則可排除重度 AR 。輕度 AR PHT>500ms ,，重度 AR PHT<200ms ,。局限性為偏心返流，取樣線不能與返流束平行時(shí)不準(zhǔn)確,。而且 PHT 受左室順應(yīng)性影響,，受主動(dòng)脈與左室間壓力影響。圖 7 利用 CW -反流頻譜評(píng)估 AR 反流程度如果以上方法還不可以確定反流程度,，則需要對(duì) AR 反流程度進(jìn)行定量評(píng)估,。1、 定量評(píng)估方法---血流匯聚法（ PISA 法,，近端等速表面積法,，圖 8 ）PISA 法原理為血流經(jīng)過(guò)一狹窄瓣口時(shí)（瓣膜狹窄或反流等），上游的血液加速會(huì)導(dǎo)致血流通過(guò)反流口時(shí)流速顯著加快,，當(dāng)流速超過(guò) Nyquist 極限速度時(shí)出現(xiàn)色彩倒錯(cuò),，可見(jiàn)到圍繞反流口的半球形血流加速區(qū)。根據(jù)連續(xù)方程可知,，此半球表面的血流速度等于通過(guò)返流口的血流速度,。PISA 法可測(cè)量有效返流口面積 EROA×VmaxAR=2πr2×Va ， 返流容積 R Vol=EROA×V TI ,，返流分?jǐn)?shù) （RF）=R Vol/SVLVOT ,，（ Va 為 Nyquist 速度，一般將超聲儀調(diào)整為 30-40cm/s ）,。測(cè)量方法為各切面觀察返流束,，盡量取超聲束方向與返流束方向平行時(shí)優(yōu)化血流圖像，降低 Nyquist 極限速度( 15-40cm/s ),，利用滾動(dòng)球獲得最佳血流匯聚圖像,，使匯聚區(qū)半球形態(tài)輪廓顯示清晰，測(cè)量返流口至彩色翻轉(zhuǎn)截面的半徑（r）,。取 CW 返流頻譜測(cè)量最大返流速度和速度時(shí)間積分（VTI）,。儀器會(huì)自動(dòng)給出 EROA ， R Vol 。另外,，由于血流匯聚在遠(yuǎn)場(chǎng),，且可能被主動(dòng)脈瓣增厚和鈣化所遮蔽，較難獲得清晰的 PISA 圖像,，較少用于 AR 的評(píng)估,，但當(dāng)可行時(shí),，指南仍強(qiáng)烈推薦使用,。2、 定量評(píng)估方法 ---心輸出量法測(cè)量 AR 量 R Vol （圖 9 ）假定通過(guò)二尖瓣的左室流入道血流量等于通過(guò)主動(dòng)脈瓣的心搏量,，當(dāng)沒(méi)有明顯的二尖瓣返流時(shí),，二者之差為主動(dòng)脈瓣的返流。R Vol(ml) = SVLVOT– SVMV=2π ×(DLVOT/2) 2×TVILVOT– 2π ×(DMV/2) 2×TVIMV ,；返流分?jǐn)?shù) RF =R Vol/SVLVOT 。圖 10 兩種測(cè)量方法優(yōu)點(diǎn),、缺點(diǎn)比較以上詳細(xì)介紹了對(duì) AR 嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估的十種方法,，下面是 AR 嚴(yán)重程度分級(jí)內(nèi)容（圖 11 ）。例如輕度 AR VC<3mm ,，重度 AR VC>6mm ,。輕度 AR EROA<0.1cm2 ，重度 EROA≥0.3cm2 ,。圖 12 指南給出的評(píng)價(jià) AR 嚴(yán)重程度的方案圖如圖 12 所示,，例如一個(gè)病人 VC＜0.3cm ， AV 反流束寬度 / LVOT 內(nèi)徑 ＜25% ,，血流匯聚區(qū)很小或者沒(méi)有,，反流頻譜暗淡或不完整， PHT＞500ms ,，左室大小正常,。以上 6 條滿足至少 4 條，那么是輕度 AR ,，如果不是則需要進(jìn)行定量分析,，根據(jù) RVol、RF,、EROA 進(jìn)行判斷,。當(dāng)我們準(zhǔn)確判斷出病人的 AR 嚴(yán)重程度，還需要給出我們的意見(jiàn),。對(duì)于輕中度 AR ,，每 2 年隨訪一次。重度 AR 左室功能正常時(shí)，初次超聲后半年隨訪一次,，若穩(wěn)定每年隨訪一次,，若左室大小和 LVEF 變化明顯，應(yīng)每半年隨訪一次,。隨訪內(nèi)容包括癥狀,、體征、左心大小,、左心功能,、升主動(dòng)脈內(nèi)徑及返流量等。重度 AR 的手術(shù)指證為：1,、 出現(xiàn)癥狀或 2,、 無(wú)癥狀但 LVEF≤50% 和/或左室收縮末內(nèi)徑 >50mm（25mm/m2） 或左室舒張末徑 >70mm 。[1] Zoghbi W A , Adams D , Bonow R O , et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation:A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance[J]. Journal of the American Society of Echocardiography, 2017, 30(4):303.[2] Hoffmeister K J , Henderson Z T , Hussey P T , et al. Guidelines for the Evaluation of Valvular Regurgitation After Percutaneous Valve Repair or Replacement - A Focused Review for the Cardiac Anesthesiologist[J]. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2019.
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