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主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，狹窄程度和瓣口面積的估測(cè)對(duì)于治療決策和患者的預(yù)后判斷至關(guān)重要,。無創(chuàng)的超聲心動(dòng)圖技術(shù)是診斷和隨訪觀察 AS的重要手段,。利用多普勒技術(shù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，根據(jù)連續(xù)方程所計(jì)算的瓣口面積,、跨瓣壓差均是重要的判斷指標(biāo),。
AS 常見病因及超聲所見：
1) 退行性變：瓣葉及瓣環(huán)鈣化回聲增強(qiáng)，活動(dòng)僵硬,；收縮期開放呈星形,，開口變小,；無瓣葉結(jié)合部位的融合,。
2) 風(fēng)濕性心臟病：瓣葉增厚變形,，瓣葉結(jié)合部位粘連,；開口呈三角形。
3) 二葉式主動(dòng)脈瓣：正常的三葉結(jié)構(gòu)消失,，呈現(xiàn)兩葉,，以右冠瓣和左冠瓣的融合最常見（約 80%）,，因一葉常有界嵴存在而可被誤認(rèn)為三葉，重要的鑒別點(diǎn)為收縮期瓣口開放時(shí)呈橢圓形而非正常的倒三角形,。
2. 超聲檢查流程：
【胸骨旁長(zhǎng)軸】
【主動(dòng)脈瓣短軸】
【心尖五腔心切面】
【連續(xù)多普勒】
3. 主動(dòng)脈瓣口面積的連續(xù)方程評(píng)估法：（ 如圖）
主動(dòng)脈瓣面積 AVA=Stroke volume (SV)/TVIAV =π ×(D2 /4) ×(TVILVOT /TVIAV )
（摘自 EACVI Echo handbook 2016 ）
LVOT 內(nèi)徑的測(cè)量
胸骨旁長(zhǎng)軸切面,， LVOT局部放大（ ZOOM）模式，于收縮中期測(cè)量瓣葉根部或距瓣根部 0.5-1.0cm以內(nèi)的直徑,，垂直于主動(dòng)脈壁,，從內(nèi)緣至內(nèi)緣。
其中 LVOT內(nèi)徑的測(cè)量非常重要,，其測(cè)量的誤差將極大影響瓣口面積的測(cè)定,。
LVOT 血流頻譜的測(cè)定
當(dāng) LVOT內(nèi)徑測(cè)量不準(zhǔn)確時(shí)可參考速度時(shí)間積分比值（ TVILVOT /TVIAV ）或速度比值 （ VLVOT /VAV ） ；無主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)速度比值等于 1,數(shù)值越小表示狹窄越重,。速度比值≤ 0.25時(shí)提示嚴(yán)重狹窄,，相當(dāng)于狹窄瓣口面積占正常瓣口面積的比例≤ 25% 。
LVOT PW血流頻譜取樣在左室內(nèi)盡量靠近主動(dòng)脈瓣口并獲得清晰層流特點(diǎn)的頻譜,，當(dāng)取樣線不平行于血流或取樣容積離瓣口太遠(yuǎn)時(shí)會(huì)低估 LVOT血流速度,。取樣容積離瓣口太近時(shí)高估 LVOT血流速度。
掃描速度調(diào)為 100mm/s,。
主動(dòng)脈瓣下梗阻時(shí)層流消失,，不能使用此公式。
當(dāng) LVOT血流速度 >1.5m/s（高心輸出量,，主動(dòng)脈瓣返流時(shí)可出現(xiàn)）時(shí)需要修正伯努利公式 ΔP =4（ V22 -V12 ）（ V2,V1分別為主動(dòng)脈瓣口 CW血流速度和 LVOT的 PW血流速度）
AV 血流頻譜的測(cè)定
描記此 CW頻譜的速度時(shí)間積分,，可獲得主動(dòng)脈瓣口的平均壓差和最大壓差
重度主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)頻譜峰值后移，形態(tài)更圓鈍（右圖）,，而輕中度 AS時(shí)頻譜峰值在收縮早期,，形態(tài)類似匕首狀（左圖）。
取樣線不能與血流平行時(shí),，低估速度和壓差
錯(cuò)誤取樣二尖瓣返流的血流頻譜時(shí)將高估 AS,，需注意區(qū)分。二尖瓣返流的頻譜起始時(shí)間早于 AS的血流頻譜,，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),。
取樣早搏后的血流頻譜，房顫時(shí)取樣較高血流速度的頻譜時(shí)會(huì)高估 AS,。
特殊情況
兒童,、青少年和小體型的成年人（ BSA<>2 ,， BMI<22kg>2 , 身高 <>）需使用 BSA校正，肥胖者主動(dòng)脈瓣口面積不會(huì)隨體重而增加,，不建議采用 BSA校正 ,。
心律失常時(shí)不能取樣早搏或早搏后的心動(dòng)周期，房顫時(shí)應(yīng)取 3~5個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期的平均值,。
4.主動(dòng)脈瓣狹窄程度的分級(jí)
5. 影響因素
主動(dòng)脈瓣返流 (AR) ：輕度 AR不影響 AS的測(cè)定,，中重度 AR時(shí)左室血容量增加，跨瓣壓差和血流速度增加,，但不影響連續(xù)方程所測(cè)定的瓣膜面積,。
二尖瓣返流 (MR) ： MR一般不影響 AS嚴(yán)重程度的估測(cè)，但當(dāng) MR造成左心功能下降,，導(dǎo)致低心輸出量和低壓差時(shí)可影響 AS的估測(cè)。
二尖瓣狹窄 (MS) ： MS可導(dǎo)致低心排血量,，因此可造成低血流 -低壓差 AS,。
高心排血量時(shí) ：如血液透析、貧血,、動(dòng)靜脈瘺等可導(dǎo)致跨瓣壓差增大,。
6. 主動(dòng)脈瓣狹窄的監(jiān)測(cè)
隨訪時(shí)間：
①輕度 AS無明顯鈣化：每 2-3年隨訪一次
②輕中度 AS伴嚴(yán)重鈣化：每年隨訪一次
③重度 AS：每 6個(gè)月隨訪一次
隨訪內(nèi)容：癥狀、體征,、左心功能,、升主動(dòng)脈內(nèi)徑、瓣口面積和平均壓差,。
瓣口面積 AVA每年降低 0.1cm2 以上,，平均跨瓣壓差每年增加 7mmHg以上說明病變進(jìn)展。
重度 AS的手術(shù)指證：出現(xiàn)癥狀,， LVEF<>,。
7. 評(píng)估 AS 嚴(yán)重程度的指標(biāo)測(cè)值不一致時(shí)的處理
首先應(yīng)確定 LVOT內(nèi)徑測(cè)定是否準(zhǔn)確，是否需要 BSA來矯正 AVA（ BSA<>2 ,， BMI<22kg>2 , 身高 <>）,。檢測(cè)心搏量 SV，是否存在高心排量或低心排量的病理狀態(tài)影響測(cè)值,。
1）射血分?jǐn)?shù)降低的低血流 - 低壓差 AS
定義： AVA<>2 (<>2 /m2 ) ,，同時(shí) LVEF <><35ml>2 且平均跨瓣壓差 <>
此時(shí)可能為真性重度 AS，也可能是由于低心輸出量所造成的假性重度 AS,，需結(jié)合負(fù)荷超聲心動(dòng)圖來鑒別：假性 AS 時(shí),，負(fù)荷后有血流儲(chǔ)備的左心功能增加，平均跨瓣壓差不增加但所測(cè)定的瓣口面積 >1cm2 ,；而真性 AS時(shí),，負(fù)荷后雖然跨瓣壓差增加但所測(cè)定的瓣口面積依然 <>2 ,。
多巴酚丁胺負(fù)荷超聲（ DSE ） ：
小劑量 2.5~5μg/kg/min起始，每 3-5min增加劑量 2.5-5μg/kg/min,，最大劑量 20μg/kg/min
心電血壓監(jiān)測(cè),，檢查前停用 β 阻滯劑 24-48小時(shí)
目標(biāo)：心率增加 ≥10-20bpm（不超過 100bpm）
停止注射： 1）藥物已達(dá)最大劑量； 2）得到陽性結(jié)果,； 3）心率增加 ≥10-20bpm或心率超過 100bpm,； 4）出現(xiàn)臨床癥狀，血壓下降或嚴(yán)重的心律失常,。
有血流儲(chǔ)備的定義：心搏量 SV增加 ≥20%
2）射血分?jǐn)?shù)保留的低血流 - 低壓差 AS
定義： AVA<>2 (<>2 /m2 ) ,，同時(shí) LVEF >50% 且平均跨瓣壓差 ≤40mmHg ， SVi<35ml>2
考慮測(cè)量誤差： LVOT內(nèi)徑,、 SV被低估,。
小體型的患者需矯正 BSA。
檢查時(shí)存在高血壓,，計(jì)算血管阻力 (Valvulo-arterial impedance,Zva)[Zva=LVSP/SVi=(MPG+SBP)/SVi],。
存在低心排量：左室舒張末徑 EDD<>，舒張末容積 EDVi<55ml>相對(duì)室壁厚度比值 RWTR>0.5,， GLS<>,， Zva>4.5mmHg/ml/m2 。
行多巴酚丁胺或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)協(xié)助診斷,。
CT血管成像計(jì)算鈣化積分： ≥200(M)/1200(F)支持重度 AS,。
8.鑒別診斷
1） 肥厚梗阻性心肌病
2） 主動(dòng)脈瓣下狹窄
3） 主動(dòng)脈瓣上狹窄
