接主動脈瓣反流（一）

主動脈瓣反流主要由主動脈瓣膜本身病變,、主動脈根部疾病所致。根據(jù)發(fā)病情況分為急性和慢性兩種,。主動脈瓣反流的病因和發(fā)病機制包括先天性心臟病瓣葉病變,，獲得性瓣葉病變，先天性心臟病,，遺傳性主動脈根部病變及獲得性主動脈根部病變,。

主動脈瓣反流程度的分級標準

主動脈瓣反流不是一個難診斷的疾病，我們小超人與大咖之間的區(qū)別,，就是我們沒有大咖仔細,，大咖的細節(jié)決定大咖的質(zhì)量,，我們小咔咔也要盡可能的完善自己。

1：要仔細觀察主動脈瓣葉結(jié)構(gòu),、主動脈跟竇部形態(tài),、左心室的大小。主動脈瓣反流使左心室容量負荷增加,，左心室增大,，病程越長，左心室增大越明顯,；急性的主動脈瓣反流（感染性心內(nèi)膜炎,、醫(yī)源性損傷等），左心室不能在短時間內(nèi)發(fā)生重構(gòu),，可不增大,。

2：彩色多普勒將 Nyquist 極限速度設(shè)定在 50~60 cm/s進行觀察和測量。

4：反流頻譜的密度及反流束壓力減半時間（PHT）：頻譜淡,、下降緩慢，PHT＞500ms為輕度,；頻譜濃密,、下降陡峭，PHT＜200ms為重度,。

主動脈瓣反流發(fā)生舒張期,，此時主動脈壓力＞左室壓,，當重度主動脈瓣反流時，短時間內(nèi)大量的血液回流入左心室,，使的主動脈內(nèi)壓差迅速下降,，左室壓力快速上升，主動脈與左室腔的壓力梯度快速減小,，反流速度也隨之快速下降,，頻譜呈現(xiàn)陡峭形態(tài)。

反之輕度主動脈瓣反流時,，主動脈壓力減小速度會慢一些,，左室舒張期壓差升高也慢一些，兩者之間的壓差差下降慢一些,，反流速度下降也慢一些,，頻譜呈現(xiàn)下降緩慢形態(tài)。

下圖所示：左側(cè)PHT＞500ms,，右側(cè)PHT＜200ms,。

注意：①取主動脈瓣反流頻譜，取樣線需要與反流束平行,，獲取清晰的頻譜圖像,。②從頻譜最高點開始測量PHT。③偏心反流時有時胸骨旁切面更優(yōu),。③急性主動脈瓣反流,，左室來不及重構(gòu)，頻譜形態(tài)可表現(xiàn)為陡峭的三角形,。④慢性的大量主動脈瓣反流,，左室增大，頻譜形態(tài)可表現(xiàn)為梯形,。

5：近端降主動脈舒張期逆流（可以通過M型和PW頻譜獲?。?/span>全舒張期反流信號提示中度以上主動脈瓣反流；重度主動脈瓣反流舒張末期逆流速度＞ 20.0 cm/s,。

下圖M型圖像紅色為舒張期逆流,。

PW傾譜圖像，白色箭頭所示為舒張期逆流頻譜,。

下面視頻中的紅色信號為舒張期逆流,。頻譜顯示（PW）全舒張期逆流，舒張末流速25cm/s,。

M型圖像紅色部分,，為舒張期逆流

半定量參數(shù)：反流容積（RVol）、反流分數(shù)（RF）、有效反流口面積（EROA）

6：血流匯聚法（PISA,，近端等速表面積法）：指血流經(jīng)過一狹窄瓣口時（瓣膜狹窄或反流等）,，反流瓣膜上游的血液加速會導致血流通過反流口時流速顯著加快，當流速超過Nyquist極限速度時出現(xiàn)色彩倒錯,，可見到圍繞反流口的半球形血流加速區(qū),，此半球表面的血流速度等于通過返流口的血流速度。

因較難獲得清晰的PISA圖像,，較少用于主動脈瓣反流的評估,，但當可行時，指南仍強烈推薦使用,。PISA法更常用于二尖瓣反流的定量評估,。

EROA×VmaxAR=2πr²×Va（VmaxAR為主動脈瓣反流峰值流速；r為血流匯聚區(qū)半徑,；Va為Nyquist速度,，一般將超聲儀調(diào)整為30-40cm/s）

測量方法：各切面觀察返流束，盡量取超聲束方向與返流束方向平行,，優(yōu)化血流圖像,，降低Nyquist極限速度(15-40cm/s)，利用滾動球獲得最佳血流匯聚圖像,，使匯聚區(qū)半球形態(tài)輪廓顯示清晰,，測量返流口至彩色翻轉(zhuǎn)截面的半徑（r）。取CW返流頻譜測量最大返流速度和速度時間積分（VTI）,。儀器會自動給出EROA,，R Vol。

EROA=(2πr²×Va)/最大返流速度(Va為Nyquist速度),；R Vol=EROA×VTI（VTI為主動脈瓣反流VTI,，通過描記CW主動脈瓣反流頻譜圖形獲取數(shù)值）。

PISA可快速獲得數(shù)據(jù),，但對于多束反流,、偏心反流評估不準確。

7：心輸出量法測量主動脈瓣反流量：當沒有明顯的二尖瓣返流時,，通過二尖瓣的左室流入道血流量等于通過主動脈瓣的心搏量,；當二者之間存在差異，即為主動脈瓣的反流,。如圖所示,。

R Vol(ml) =SV_LVOT– SV_MV

=π ×(D_LVOT²/4) ×TVI_LVOT-π ×(D_MV²/4) ×TVI_MV；

 EROA = R Vol_AV/TVI_AR,；

返流分數(shù)RF=R Vol/SV_LVOT

SV_{LVOT=π ×(DLVOT²/4) ×TVILVOT}

SV_MV=π ×(D_MV²/4) ×TVI_{MV（DMV為四腔心舒張期測量二尖瓣環(huán)直徑,；TVIMV在二尖瓣瓣環(huán)中點取PW頻譜獲得數(shù)值）,。}

心輸出量法適用于多束及偏心反流，不適應于MR及AR同時存在的情況,。

8：反流束寬度 /LVOT 直徑：＜5%為輕度,；≥60%為重度。（用縮流頸下方左室流出道內(nèi)最寬反流直徑/左室流出道直徑,，大多用于目測）。

主動脈瓣反流的隨訪要點：輕中度主動脈瓣反流建議每兩年隨訪 1 次,，重度主動脈瓣反流左心室功能正常時在初次超聲心動圖檢查后半年隨訪 1 次,，若穩(wěn)定每年隨訪 1 次；若左心室大小和 LVEF 變化明顯,，應每半年隨訪 1 次,。術(shù)前及術(shù)后隨訪內(nèi)容包括：癥狀、體征,、左心房和左心室大小,、左心室功能、升主動脈內(nèi)徑及反流量,。重度主動脈瓣反流的手術(shù)指征為：出現(xiàn)癥狀,；無癥狀LVEF ≤ 50 % 和（或）左心室收縮末期內(nèi)徑＞ 50 mm（25 mm/m2）或左心室舒張末期內(nèi)徑＞ 70 mm。