DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）最早是用來(lái)比較醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一種手段：當(dāng)病例種類差異小的時(shí)候,，可以將臨床過(guò)程相似或資源消耗相近的病例歸為同一類來(lái)進(jìn)行比較,；但不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的患者數(shù)量和類型可能差異很大，不同類型的病例難以直接比較,，因此就引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整思想,，產(chǎn)生了“病例組合”，在不同的分組之間通過(guò)制定不同權(quán)重來(lái)反映各個(gè)分組的特征,。DRG即是眾多“病例組合”方法中的一種,，因其優(yōu)秀的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整功能，在管理上凸顯優(yōu)勢(shì),，成為“病例組合”的代表之一,，也被引用到更廣闊的應(yīng)用范圍中，在醫(yī)保費(fèi)用支付方面發(fā)揮了出色的作用,。

近年來(lái)，作為提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效精細(xì)化管理的有效工具,，DRG得到了政府部門和社會(huì)的廣泛關(guān)注,。2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》,，對(duì)開展DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)提出明確要求,，DRG付費(fèi)成為醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)工作之一，也成為了新醫(yī)改的重要內(nèi)容,。

近20年來(lái),，國(guó)內(nèi)各地基于不同目標(biāo)和場(chǎng)景，對(duì)基于DRG績(jī)效管理和醫(yī)保付費(fèi)進(jìn)行了形式多樣的探索,，形成了多個(gè)DRG版本,，為推進(jìn)DRG在中國(guó)的應(yīng)用和實(shí)現(xiàn)醫(yī)保DRG付費(fèi)打下了良好的基礎(chǔ)。

在各地多年實(shí)踐基礎(chǔ)上,，國(guó)家正式版本孕育而生,。

2019年10月，國(guó)家醫(yī)療保障局正式公布了《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《技術(shù)規(guī)范》）和《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡(jiǎn)稱《分組方案》）兩個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。其中,，《技術(shù)規(guī)范》對(duì)DRG分組的基本原理,、適用范圍、名詞定義,，以及數(shù)據(jù)要求、數(shù)據(jù)質(zhì)控,、標(biāo)準(zhǔn)化上傳規(guī)范,、分組策略與原則、權(quán)重與費(fèi)率確定方法等進(jìn)行了規(guī)范,?！斗纸M方案》明確了國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）是全國(guó)醫(yī)療保障部門開展DRG付費(fèi)工作的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括了26個(gè)主要診斷大類（Major Diagnosis Category, MDC）,，376個(gè)核心DRG（Adjacent Diagnosis Related Groups, ADRG）,其中167個(gè)外科手術(shù)操作ADRG組,、22個(gè)非手術(shù)操作ADRG組和187個(gè)內(nèi)科診斷ADRG組。

2020年6月,，國(guó)家醫(yī)保局又印發(fā)了《醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案（1.0版）》,，指導(dǎo)各地規(guī)范DRG分組工作。根據(jù)該文件,，CHS-DRG細(xì)分組將376組核心DRG（ADRG）的進(jìn)一步細(xì)化為618組,，各試點(diǎn)城市要參考CHS-DRG細(xì)分組的分組結(jié)果、合并癥并發(fā)癥/嚴(yán)重合并癥并發(fā)癥表（CC&MCC表）,、分組規(guī)則,、命名格式等，制定本地的DRG細(xì)分組,。根據(jù)實(shí)際情況,，試點(diǎn)城市也可直接使用CHS-DRG細(xì)分組開展本地的DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作。

國(guó)家醫(yī)保CHS-DRG付費(fèi)制度框架分為兩個(gè)層面,。國(guó)家層面主要負(fù)責(zé)DRG國(guó)家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)和范圍的制定,，包括如何編碼（編碼標(biāo)準(zhǔn)、編碼庫(kù)智能編碼/審查等）,、如何分組（分組規(guī)范,、分組技術(shù)、分組效能等）,、確定關(guān)鍵算法（權(quán)重算法,、費(fèi)率算法、結(jié)算規(guī)則等）,、關(guān)鍵技術(shù)的解決（地方臨床代碼與國(guó)家醫(yī)保代碼的轉(zhuǎn)換,、分組器、定價(jià)規(guī)則、結(jié)算規(guī)則,、監(jiān)管方法,、評(píng)價(jià)體系等）。地方層面主要負(fù)責(zé)具體實(shí)施,，在自身?xiàng)l件下進(jìn)行本地化,，同時(shí)對(duì)國(guó)家指導(dǎo)方案進(jìn)行驗(yàn)證。

《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》共包括7個(gè)章節(jié)和1個(gè)附件,。第一章節(jié)為概述；第2-4章為分組技術(shù),，包括需要哪些條件,、怎樣區(qū)分病組、如何計(jì)算與調(diào)整權(quán)重,；第5-7章為付費(fèi),，主要圍繞如何計(jì)算費(fèi)率與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)如何付費(fèi),、如何進(jìn)行監(jiān)管和評(píng)價(jià)等方面展開,；最后在附件中，詳細(xì)講述了CHS-DRG分組與付費(fèi)方案涉及到的6個(gè)關(guān)鍵技術(shù)：數(shù)據(jù)采集和質(zhì)量控制,、DRG的分組和細(xì)化,、DRG新對(duì)權(quán)重的計(jì)算和調(diào)整、費(fèi)率和費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算,、DRG的制定和實(shí)施,，以及監(jiān)管考核和評(píng)價(jià)的指標(biāo)。

第一,，基礎(chǔ)代碼要統(tǒng)一,。區(qū)域內(nèi)的代碼一定要統(tǒng)一，已使用或按要求更換為統(tǒng)一的疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼,，要求使用醫(yī)保版ICD-10和ICD-9-CM3,。

第二，病案質(zhì)量需達(dá)標(biāo),。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要有專業(yè)負(fù)責(zé)病案的人員,，業(yè)務(wù)熟練，病案質(zhì)量達(dá)標(biāo),。

第三,，診療流程要規(guī)范。醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療流程相對(duì)規(guī)范,，廣泛開展臨床路徑管理,。

第四,，信息系統(tǒng)能互聯(lián)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有安全穩(wěn)定的硬件平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)服務(wù),，且可根據(jù)需要開發(fā)用于同DRG分組進(jìn)行數(shù)據(jù)交互的接口,。

第五，管理隊(duì)伍要精干,。有精干的醫(yī)保經(jīng)辦管理及監(jiān)督考核隊(duì)伍,，有較強(qiáng)的實(shí)施DRG意愿。

第六,，協(xié)作機(jī)制需健全,。DRG的落實(shí)不是醫(yī)保部門一家的事情，需要醫(yī)保,、衛(wèi)健、試點(diǎn)醫(yī)院,，甚至當(dāng)?shù)卣c財(cái)政部門等多方共同努力,。醫(yī)保部門要與區(qū)域內(nèi)各相關(guān)部門保持密切的合作關(guān)系，應(yīng)建立常態(tài)性的協(xié)商溝通機(jī)制,。

關(guān)鍵技術(shù)1：數(shù)據(jù)采集和質(zhì)量控制

DRG實(shí)施之初和結(jié)算以后,，需要采集的數(shù)據(jù)是不一樣的。

實(shí)施之初,，采集數(shù)據(jù)的主要目的是做分組,，這時(shí)候主要收集的是醫(yī)院病案數(shù)據(jù)（N041/N042）、醫(yī)保平臺(tái)結(jié)算數(shù)據(jù)（KC21/KC22/KC24）和醫(yī)院疾病診斷與手術(shù)操作編碼庫(kù),。

實(shí)施之后進(jìn)入到結(jié)算過(guò)程時(shí),，需要進(jìn)行的是實(shí)時(shí)分組數(shù)據(jù)收集。包括院內(nèi)病案歸檔,、提交分組平臺(tái)和分組結(jié)果反饋經(jīng)辦結(jié)算,。

要保證這些數(shù)據(jù)已經(jīng)轉(zhuǎn)換成醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)化代碼進(jìn)行上傳，必要時(shí)返回醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對(duì)并補(bǔ)充完整后進(jìn)行二次上傳,，保證分組的規(guī)范性和可靠性,。建議各地可以編制原有編碼與醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化編碼的對(duì)照庫(kù)，方便各地實(shí)施DRG付費(fèi)時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)換處理,。醫(yī)保部門需要仔細(xì)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核和質(zhì)量控制,，保證數(shù)據(jù)的完整性、合理性,、規(guī)范性,。

關(guān)鍵技術(shù)2：DRG的分組與細(xì)化

DRG的分組原則有4條：一是逐層細(xì)化、大類概括,；二是疾病診斷,、手術(shù)或操作臨床過(guò)程相似,，資源消耗相近；三是臨床經(jīng)驗(yàn)與數(shù)據(jù)驗(yàn)證相結(jié)合,；四是兼顧醫(yī)保支付的管理要求和醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際需要,。

具體細(xì)分方法如圖，先按照疾病類型劃分,，再按照治療方式劃分,，然后是按照個(gè)體特征進(jìn)一步劃分，最后形成了DRG的細(xì)分組,。

DRG病組的命名方法規(guī)則也有了具體規(guī)定,。

DRG病組的中文名稱結(jié)合臨床習(xí)慣制定，并由醫(yī)保局組織相關(guān)專家審定,。DRG病組代碼由4位碼構(gòu)成,，均以英文A-Z和阿拉伯?dāng)?shù)字0-9表示。各位編碼的具體含義如下：

從下圖例子就能很好看出,，整個(gè)細(xì)分過(guò)程,，實(shí)際上就是從MDC到ADRG，再到細(xì)分DRG的過(guò)程,。

對(duì)分組結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)有一些硬性指標(biāo)規(guī)定：其一,，組內(nèi)病例不少于100例；其二,，組內(nèi)變異系數(shù)CV<1（臨床專家判斷成組除外）,；其三，同一主干DRG內(nèi)細(xì)分的DRG組間平均費(fèi)用相對(duì)變化的最小比值為20%,；其四,，細(xì)分后RIV增加。

關(guān)鍵技術(shù)3：DRG相對(duì)權(quán)重計(jì)算與調(diào)整

DRG相對(duì)權(quán)重（RW）是對(duì)每一個(gè)DRG依據(jù)其資源消耗程度所給予的權(quán)值,，反映該DRG的資源消耗相對(duì)于其它疾病的程度,，其數(shù)值越高，反映該病組的資源消耗越高,，反之則越低,。

一般來(lái)說(shuō)，DRG基礎(chǔ)權(quán)重的計(jì)算方法有兩種,，一種是歷史數(shù)據(jù)法,，一種是最優(yōu)成本法。

歷史數(shù)據(jù)法是例均費(fèi)用數(shù)據(jù)實(shí)施前三年按7：2：1計(jì)入的方法,。在這種方法下,，某DRG權(quán)重=該DRG中病例的例均費(fèi)用÷所有病例的例均費(fèi)用。

最優(yōu)成本法是在當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在嚴(yán)重扭曲,，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不能很好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)格,，住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)需進(jìn)行調(diào)整時(shí)使用的一種方法,。將住院費(fèi)用按“醫(yī)療”“護(hù)理”“醫(yī)技”“藥品”“管理”分為5類業(yè)務(wù)，根據(jù)臨床路徑或?qū)＜乙庖姶_定每個(gè)DRG各部分比例,，進(jìn)行內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整,，以更好反映醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值。

調(diào)整的目的主要在于,，一是解決醫(yī)療費(fèi)用與成本之間的矛盾,，使有限的基金得到更好利用，創(chuàng)造更大價(jià)值,；二是體現(xiàn)醫(yī)保政策導(dǎo)向,，鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院收治疑難重癥，提高服務(wù)能力,，推動(dòng)分級(jí)診療實(shí)現(xiàn),。

在調(diào)整的時(shí)候需要注意的是，權(quán)重調(diào)整是在保持總權(quán)重不變的前提下調(diào)整不同DRG組的權(quán)重,，總盤子大小不變,，改變的是權(quán)重結(jié)構(gòu)?？梢愿鶕?jù)資源消耗結(jié)構(gòu)、疾病診治難易程度和醫(yī)保政策目標(biāo)來(lái)進(jìn)行調(diào)整,。

關(guān)鍵技術(shù)4：費(fèi)率與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算

在進(jìn)行測(cè)算的時(shí)候,，有4個(gè)原則需要把握：首先是要實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算。不能把預(yù)算分開到具體的醫(yī)院,，不管是這個(gè)地區(qū)全部是DRG,，還是幾家醫(yī)院實(shí)施DRG，都要把預(yù)算放在一起用,。第二個(gè)原則是給出醫(yī)療費(fèi)用的合理增長(zhǎng)空間,。制定預(yù)算，一定要與本地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度相適應(yīng),，可根據(jù)預(yù)測(cè)的住院人次變化因素進(jìn)行模擬測(cè)算,。第三個(gè)原則是同級(jí)醫(yī)院同病同價(jià)。有的地方做得比較細(xì),，有一些病種實(shí)行了同癥同病,，但是對(duì)于一些比較嚴(yán)重的疾病，實(shí)行了分級(jí)診療,，考慮了醫(yī)療機(jī)構(gòu)間服務(wù)能力的差異,，區(qū)分了醫(yī)療技術(shù)的難易程度。第四個(gè)原則,，要體現(xiàn)醫(yī)保的政策導(dǎo)向,，做到醫(yī)?；既焦糙A。

付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方法為：首先要做出住院基金預(yù)算,，然后預(yù)測(cè)下一年住院人次,，在該基礎(chǔ)上預(yù)測(cè)住院總費(fèi)用；同時(shí)要預(yù)測(cè)出下一年的總權(quán)重,，用總費(fèi)用÷總權(quán)重得出費(fèi)率,。費(fèi)率??權(quán)重得出最后各DRG的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

具體測(cè)算步驟及公式如下：

關(guān)鍵技術(shù)5：DRG結(jié)算細(xì)則的制定與實(shí)施

結(jié)算細(xì)則是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何進(jìn)行結(jié)算的具體政策,，直接關(guān)乎CHS-DRG付費(fèi)的落地成效,。其一是適用范圍，包括機(jī)構(gòu)范圍和病種范圍,。其二是數(shù)據(jù)編碼與上傳的細(xì)則,，對(duì)數(shù)據(jù)的規(guī)范性要有明確要求。其三是特殊病例如何處理,，比如一些未入組病例,、極高費(fèi)用病例、極低費(fèi)用病例,，或是超長(zhǎng)住院時(shí)間病例等等特殊病例,，要有妥善考慮。其四是基金結(jié)算與撥付方式,，主要涉及到如何對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核,，如何根據(jù)考核結(jié)果把醫(yī)保基金撥付給醫(yī)院等等,。此外還有一些其他補(bǔ)充規(guī)定,，都需要結(jié)算細(xì)則進(jìn)行明確。

關(guān)鍵技術(shù)6：監(jiān)管考核與評(píng)價(jià)

監(jiān)管考核的目的在于,，保障DRG付費(fèi)能夠可持續(xù)的運(yùn)行,，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和合理支付，避免并遏制可能存在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇輕病人住院,、推諉重病人,、升級(jí)診斷和服務(wù)不足等行為，確保參保居民受益水平不下降,。

評(píng)價(jià)維度也有很多,，如機(jī)構(gòu)建設(shè)、制度建設(shè),、醫(yī)療質(zhì)量,、醫(yī)療行為、費(fèi)用等等,。具體常用的核心監(jiān)管指標(biāo),，比如醫(yī)療服務(wù)能力,、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率,、醫(yī)療服務(wù)安全,、醫(yī)療費(fèi)用控制等等。

總之,，實(shí)行CHS-DRG付費(fèi)改革的最終目的在于,，希望能夠建立醫(yī)保從被動(dòng)應(yīng)對(duì)到主動(dòng)控制的長(zhǎng)效機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保的戰(zhàn)略性購(gòu)買功能,，提高醫(yī)保資金的使用效率,，維護(hù)基金安全。同時(shí),，也希望能夠推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部管理的規(guī)范化和合理診療,，推動(dòng)醫(yī)藥供給體系的改革和發(fā)展。