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血壓升高要服藥,，是應(yīng)該給廣大患者樹(shù)立的觀念,。而對(duì)于專業(yè)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，還要掌握哪些情況不應(yīng)該處方降壓藥物,。 有些情況血壓升高可能是暫時(shí)的,，也可能是假的，甚至是真的高但不需要服藥,，包括白大衣高血壓,、假性高血壓、仰臥位高血壓,、錯(cuò)誤的測(cè)量方式以及高血壓患者的某些特定階段,。 白大衣高血壓的發(fā)生率遠(yuǎn)高于想像，大量臨床研究證明,，對(duì)于診室血壓 ≧ 140/90 mmHg 的患者,，有相當(dāng)部分（10.4～51.5%）為白大衣高血壓。 指南推薦，白大衣高血壓患者只需生活方式調(diào)整,，不需服藥,。 目前臨床上，還有這樣的亂象,，單憑診室血壓高,，沒(méi)有靶器官損害,，就診斷高血壓開(kāi)始服藥,，其實(shí)相當(dāng)部分患者為白大衣高血壓。這類患者服藥后家庭血壓較低,，又不敢隨意停藥,，帶來(lái)過(guò)度治療等很多不必要的困擾。 血壓是血液流動(dòng)時(shí)作用于單位面積血管壁的壓力,，袖帶加壓法是常規(guī)經(jīng)典的測(cè)量方法,，但是也有弊端。 當(dāng)放氣時(shí),，袖帶所施加壓力小于動(dòng)脈內(nèi)壓力,，血壓便沖開(kāi)閉塞的動(dòng)脈使血流通過(guò)（產(chǎn)生聲音）。 那么對(duì)于一位血管嚴(yán)重硬化的患者,，即使真實(shí)血壓不高,，測(cè)量血壓時(shí)袖帶需要增加到更高的壓力使血管閉塞，這就是所謂的假性高血壓,。 血管硬化的狀態(tài)其實(shí)在老年人中是很常見(jiàn)的,。對(duì)于不同的臨床研究，因?yàn)闇y(cè)量手段和標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,，假性高血壓的患病率差異很大,。 一項(xiàng)中國(guó)的研究通過(guò)對(duì)比冠脈造影時(shí)肱動(dòng)脈內(nèi)壓和袖帶壓的區(qū)別，發(fā)現(xiàn)大于 60 歲的老年人假性高血壓的發(fā)病率竟高達(dá) 57.6%,。 （可上下滑動(dòng)查看） 此外,，袖帶充氣性高血壓也是假性高血壓的主要機(jī)制之一。 給自己測(cè)量過(guò)血壓的人都知道,，袖帶加壓會(huì)引起手臂明顯的不適感,，而這種不適感本身就可以引起血壓升高。 有研究發(fā)現(xiàn),，如果與血管內(nèi)壓相比,，袖帶充氣時(shí)血壓平均升高 6.9 ± 6.3/4.5 ± 4.3 mmHg,，而最明顯者可升高 17.4/8.4 mmHg，可見(jiàn)這足以改變高血壓的診斷和分級(jí),。 （可上下滑動(dòng)查看） 假性高血壓并不需要服用降壓藥物,。 當(dāng)然，臨床工作中,，我們不可能對(duì)大部分高血壓患者進(jìn)行有創(chuàng)血壓的篩查,，但是對(duì)于有以下情況的患者是需要考慮假性高血壓的診斷的： 1）缺乏靶器官損害；2）給予抗高血壓治療,，在沒(méi)有出現(xiàn)顯著血壓下降的情況下低血壓的臨床表現(xiàn),；3）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肱動(dòng)脈鈣化；4）肱動(dòng)脈壓力顯著高于下肢血壓,；5）嚴(yán)重的單純收縮期高血壓,；6）多重血管鈣化危險(xiǎn)因素者。 有仰臥位低血壓,，見(jiàn)于孕婦,，也有直立性低血壓，但是很多臨床醫(yī)生并不了解仰臥位高血壓,。 不同于以上兩種情況,，這是一種真實(shí)的高血壓，但不適合服用降壓藥物,。 仰臥位高血壓的定義是在有明確直立性低血壓的人群,，在平躺 5 min 之后血壓高于 140/90 mmHg。 仰臥位高血壓有專門(mén)的臨床共識(shí),，其實(shí)臨床上并不少見(jiàn),。 其機(jī)制是心血管自主神經(jīng)衰竭導(dǎo)致的神經(jīng)源性高血壓。有一半的體位性低血壓患者同時(shí)合并仰臥位高血壓,。高達(dá) 34～46% 帕金森患者有仰臥位高血壓,。 下圖是典型的仰臥位高血壓患者的血壓變化，在清晨起床后出現(xiàn)直立性低血壓,，發(fā)生血壓驟降,，而夜間平躺后血壓又持續(xù)高于 140/90 mmHg。對(duì)于這種病人,，目前共識(shí)并不建議服藥,，這將增加直立性低血壓暈倒的風(fēng)險(xiǎn)，而建議夜間睡眠床頭抬高 15°,。 血壓測(cè)量雖然簡(jiǎn)單,，但細(xì)微細(xì)節(jié)的疏忽足以導(dǎo)致明顯的測(cè)量誤差。 2019 AHA 指出了 7 個(gè)臨床常見(jiàn)的測(cè)量方法的錯(cuò)誤，包括：
可見(jiàn)，1～2 項(xiàng)測(cè)量方法的錯(cuò)誤,，就足以導(dǎo)致高血壓的誤診,。 最后，有一些真正高血壓的患者在特定情況下不服用降壓藥物,，包括：
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