何謂慢性腎功能衰竭中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院(301醫(yī)院)腎臟病科張曉英

慢性腎功能衰竭（CRF）是指由各種原因?qū)е碌穆阅I臟疾病所引起腎功能逐漸下降，不能將體內(nèi)代謝廢物及毒素排出體外,，從而組織損傷和腎小球?yàn)V過(guò)率下降,，以及由此產(chǎn)生一系列臨床癥狀和代謝紊亂的綜合征。

慢性腎功能不全如何分期

慢性腎衰分期

引起慢性腎功能衰竭的病因有那些

常見(jiàn)的病因主要有：①原發(fā)性腎小球腎炎：慢性腎小球腎炎,，如IgA腎病、膜增殖性腎小球腎炎,、局灶節(jié)段性硬化性腎小球腎炎和系膜增殖性腎小球腎炎等,；②繼發(fā)性腎小球腎炎：狼瘡性腎炎、血管炎腎臟損害,、多發(fā)性骨髓瘤,、糖尿病腎病及淀粉樣變性腎病等；③間質(zhì)小管疾?。焊腥拘阅I病如慢性腎盂腎炎,、腎結(jié)核等，藥物及毒物中毒如馬兜鈴酸性腎病,、鎮(zhèn)痛劑性腎病,、重金屬中毒性腎病等，其他如痛風(fēng)等,；④腎血管性疾?。喝绺哐獕翰　⒛I小動(dòng)脈硬化癥等,；⑤遺傳性腎?。喝缍嗄夷I,、Alport綜合癥等；⑥梗阻性腎?。喝缒蚵方Y(jié)石,、腫瘤、前列腺肥大等導(dǎo)致泌尿道梗阻,。

據(jù)國(guó)內(nèi)不完全統(tǒng)計(jì),，慢性腎小球腎炎仍是CRF第一位病因，但糖尿病所致CRF已升至第二位,。1999年我國(guó)血透患者的最常見(jiàn)病因仍為腎小球腎炎，其次分別為糖尿病腎病,、高血壓腎病和多囊腎,。近年藥物性腎損傷亦不少，如某些具有腎毒性的抗菌素和中草藥,，濫用或超劑量使用,，致使腎間質(zhì)纖維化。此外在不同年齡及不同性別人群中,，引起CRF的主要病因也不盡相同,。繼發(fā)于高血壓、糖尿病,、動(dòng)脈粥樣硬化等的腎病是危害老年腎功能的主要疾?。辉l(fā)性,、急性腎小球疾病與成年人相比較少,。老年男性前列腺疾患致使梗阻性腎病比例上升。中老年女性慢性尿路感染增多,。

有那些加重腎功能惡化的危險(xiǎn)因素

慢性腎臟病腎功能損害一般呈漸進(jìn)性進(jìn)展,，如患者表現(xiàn)為短期內(nèi)腎功能急劇下降，可能存在加重腎功能惡化的危險(xiǎn)因素,。常見(jiàn)的如下：

1.累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重  如原發(fā)性腎小球腎炎,、慢性腎盂腎炎、高血壓,、糖尿病,、缺血性腎病等疾病。

2.血容量不足  由于利尿劑過(guò)度治療,；惡心,、嘔吐、腹瀉等,。

3.感染  包括全身感染和尿路感染,，感染可使分解代謝增加,，氮質(zhì)血癥加重，加重腎功能惡化,。

4.腎毒性藥物的應(yīng)用  常見(jiàn)非甾類(lèi)抗炎藥,、抗菌素、造影劑以及馬兜鈴類(lèi)中藥等,。

5.尿路梗阻  尿路結(jié)石,、前列腺增生。

6.高血壓未能控制  嚴(yán)重高血壓,、心力衰竭,、血壓下降過(guò)快等。

7.腎臟局部血供急劇減少  如腎動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,、血管緊張素拮抗藥等藥物

8.其他  電解質(zhì)紊亂,、酸鹼平衡失調(diào)；過(guò)量蛋白質(zhì)攝入,、心功能不全,、嚴(yán)重肝功能不全、高凝或高粘滯狀態(tài)等困素均可使已受損的腎功能進(jìn)一步惡化,。

對(duì)病程中出現(xiàn)的腎功能急劇惡化,，如能及時(shí)祛除加重因素，往往具有一定可逆性,，使患者的腎功能有所恢復(fù),；但診治延遲，或加重因素極為嚴(yán)重,，則腎功能衰竭呈不可逆,。

慢性腎功能衰竭有那些癥狀

腎功能不全早期一般出現(xiàn)無(wú)力、神萎,、易疲勞,，而后出現(xiàn)食欲差、晨起惡心,、嘔吐,、自覺(jué)口中有異味，以后逐漸發(fā)生面色蒼黃,、頭暈心悸,、眼眼瞼及下肢浮腫，晚期腎功能衰竭病人可出現(xiàn)高血壓,、心力衰竭,、呼吸困難、貧血、全身浮腫,、呼氣帶尿味,、皮膚瘙癢、肌肉震顫肢體感覺(jué)異常,、嗜睡,、反應(yīng)遲鈍等多系統(tǒng)癥狀。

腎功能有那些檢查方法

所有慢性腎功能衰竭患者都有腎功能異常,。其中血肌酐（SCr）最常用,，一般認(rèn)為SCr＞133μmol/L（1.5mg/dl）則認(rèn)為腎功能減退；但老年人及營(yíng)養(yǎng)不良患者的SCr雖在88.3μmol/L（1.0mg/dl）左右,，亦有可能GFR已有明顯下降或早期腎功能不全,。血尿素氮（BuN）測(cè)定常作為腎功能的輔助指標(biāo)，當(dāng)BuN＞7.6mmol/L（20mg/dl）,，應(yīng)考慮到腎功能受損的可能性,。但其較易受飲食影響如進(jìn)食高蛋白飲食，感染,、高熱、脫水,、出血,、甲亢、服用某些藥物等因素均可致BuN升高,，不能單獨(dú)作為腎功能指標(biāo),。

臨床常用內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）評(píng)估腎功能，但留取24h尿標(biāo)本易出現(xiàn)誤差,，且腎小管分泌Cr可造成腎功能高估（可達(dá)10%~15%）,。計(jì)算方法：Ccr=尿Cr /血Cr×每分鐘尿量。除此有從SCr能簡(jiǎn)便,、準(zhǔn)確地計(jì)算Ccr的公式：如 Cockcroft-Gault公式：

Ccr（ml/min）=（140—年齡(歲)）×體重（kg）/72×SCr（mg/dl）（女性85替代72））

血半胱氨酸蛋白酶抑制劑（Cystatin C）檢測(cè)較血肌酐能更敏感地反映腎功能,，亦是臨床常用指標(biāo)。

同位素“大腎圖”比Ccr更為準(zhǔn)確,，而且可進(jìn)行分腎判斷,，近年應(yīng)用核醫(yī)學(xué)方法測(cè)定GRF已逐漸增多，但其放射性污染,、設(shè)備和收費(fèi)昂貴等大大限制了臨床的廣泛應(yīng)用,。

慢性腎功能衰竭的治療分幾階段

慢性腎衰的治療大體分二階段：①內(nèi)科非透析治療：主要是原發(fā)病治療和治療并發(fā)癥，減少心血管疾患危險(xiǎn)因素,，盡量地維護(hù)腎功能,，延緩疾病進(jìn)展。②腎臟替代治療—透析和腎移植,。

慢性腎功能衰竭的治療目標(biāo)是什么

治療目標(biāo)是：消除毒素,，緩解癥狀,、，延緩病情進(jìn)展,。具體達(dá)標(biāo)值見(jiàn)表：         慢性腎病-慢性腎衰的治療目標(biāo)

慢性腎功能衰竭的一體化治療

盡早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展的腎臟疾病,，給予干預(yù)治療；延緩腎功能不全的發(fā)生和進(jìn)展,，防治尿毒癥的并發(fā)癥發(fā)生,；完善腎臟替代治療前的準(zhǔn)備，適時(shí)開(kāi)始及正確執(zhí)行,；全面生活質(zhì)量和回歸社會(huì)能力的提高,；這一連續(xù)過(guò)程即慢性腎功能不全者的一體化治療。

慢性腎功能衰竭的非透析治療有那些內(nèi)容

非透析治療的主要目的是緩解癥狀,；延緩病程進(jìn)展,。

積極控制腎臟基礎(chǔ)病和病因，包括血壓,、血糖及蛋白尿等,。

糾正水、電解質(zhì),、酸堿平衡紊亂,，盡可能穩(wěn)定病人內(nèi)環(huán)境。

低蛋白高熱卡的飲食管理（見(jiàn)慢性腎臟病的營(yíng)養(yǎng)治療分冊(cè)）,。

避免或消除使腎功能急劇惡化的危險(xiǎn)惡化的危險(xiǎn)因素,，如腹瀉、嘔吐,、脫水,、休克、嚴(yán)重高血壓,、嚴(yán)重感染等,。

減少尿毒癥毒素的蓄積，增加尿毒素的排出,，如飲食療法,，吸附療法以及尿毒清、新清寧等大黃合劑,。

針對(duì)各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥,，采取綜合治療。例如控制血壓,，血糖,、高尿酸血癥以及糾正貧血、酸中毒、心功不全,、腎性骨病等,。

在治療過(guò)程中，凡癥狀增加,、病情進(jìn)展者,，宜及早改用透析治療。需指出的是康復(fù)治療得當(dāng),，?？稍诎l(fā)病數(shù)年乃至數(shù)十年仍保持較穩(wěn)定的腎功能，關(guān)鍵要做好生活起居飲食的調(diào)節(jié),，重視對(duì)腎功能的保護(hù),。

長(zhǎng)期堅(jiān)持低蛋白飲食應(yīng)注意什么？

合理的低蛋白飲食可以使慢性腎臟病患者避免發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,，需要在日常生活中注意以下幾點(diǎn)：

低蛋白飲食不是無(wú)限制的低,，一般情況下，保證每天0.6~0.8g蛋白質(zhì)/kg體重,。

低蛋白飲食中必須有50%來(lái)自?xún)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),，如奶、蛋,、魚(yú),、禽、肉及黃豆制品,。其余蛋白質(zhì)由谷類(lèi)、蔬菜,、水果等提供,。

必須保證足夠的熱量，每天30~35千卡//kg體重的熱量供應(yīng),，以維持理想的體重為原則,。

應(yīng)盡量食用熱量高而含蛋白質(zhì)較低的食物，如白薯,、山藥,、芋頭,、南瓜、藕粉、土豆等,。當(dāng)患者進(jìn)食熱量少時(shí)，可適當(dāng)增加一些含糖高的食物如蜂蜜,、葡萄糖,，或植物油以增加熱量，滿(mǎn)足身體基本需要。

慢性腎臟病患者可以吃豆制品嗎,？

豆制品雖然屬于植物蛋白,，但其蛋白質(zhì)中必需氨基酸（EAA），在數(shù)量和比例上接近于動(dòng)物蛋白,。動(dòng)物蛋白質(zhì)含EAA45%左右,；植物蛋白含EAA35%~40%（谷類(lèi)蛋白質(zhì)EAA35%、豆類(lèi)蛋白質(zhì)含EAA高達(dá)39~40%）,，豆類(lèi)蛋白質(zhì)含EAA并不比動(dòng)物蛋白少很多,，是最好的植物性?xún)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。而豆類(lèi)食品在蛋白質(zhì)含量豐富的同時(shí),，膽固醇含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于動(dòng)物蛋白,，且富含亞油酸和磷脂，在減輕血管硬化,，延緩CRF進(jìn)展作用優(yōu)于動(dòng)物蛋白,。因此，“CRF患者不宜食用豆制品”的觀念應(yīng)得到糾正,。

蛋白質(zhì)及熱量如何計(jì)算,？

第一步：計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：身高—105=標(biāo)準(zhǔn)體重。體重在標(biāo)準(zhǔn)體重上下不超過(guò)10%即為理想體重,。超過(guò)20%為肥胖,；低于20%為消瘦。例如身高170cm的患者,，標(biāo)準(zhǔn)體重為170—105=65公斤

第二步：計(jì)算每日所需熱量,，全天所需總熱量=標(biāo)準(zhǔn)體重×每日攝入熱量標(biāo)準(zhǔn)（30~35千卡/kg）。例如：輕體力勞動(dòng)的消瘦患者每日應(yīng)攝入30千卡/kg,，則全天所需總熱量為30千卡×65公斤=1950千卡,。

第三步：計(jì)算每日蛋白質(zhì)的攝日量：標(biāo)準(zhǔn)體重×每公斤體重每日蛋白質(zhì)攝日量=每日蛋白質(zhì)的攝日量。慢性腎臟病GRF＜60ml,，推薦蛋白質(zhì)攝入量0.6g/kg/天,。例如：某患者體重65kg，蛋白質(zhì)攝入量為：65×0.6=39g,。應(yīng)注意優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占50%以上,。

你知道常用食物蛋白質(zhì)含量嗎？

表  每100克食物中蛋白質(zhì)含量（克）

在限制總蛋白的基礎(chǔ)上可限制主食中蛋白質(zhì)的攝人,，采用麥淀粉代替部分普通面粉或大米,。麥淀粉是將小麥、玉米或紅薯等主食中植物蛋白提取出來(lái),，食用麥淀粉可減少植物蛋白的攝入,。

為何要限制含磷高的食物,？

慢性腎衰患者的腎功能受損，引起血磷升高,，高磷血癥進(jìn)一步損害腎臟,，并繼發(fā)低血鈣、甲狀旁腺功能亢進(jìn),。所以應(yīng)避免攝入含磷豐富的食物,，如：蛋黃、肉松,、動(dòng)物內(nèi)臟,、骨髓等。為減少食物中的含磷量,，食肉,、禽、土豆時(shí)可用水煮,，去湯后再進(jìn)一步烹調(diào),。應(yīng)盡量避免服用含鋁的磷結(jié)合劑，早期適量補(bǔ)充鈣劑和維生素D,，可有效緩解慢性腎衰患者存在的高磷低鈣狀態(tài),。

如何減少鉀的攝入？

慢性腎衰患者的血鉀容易發(fā)生紊亂,，少尿,，無(wú)尿及酸中毒的病人極易發(fā)生高血鉀癥。血鉀過(guò)高,，可致心跳驟停,，危及生命。停用保鉀利尿藥和糾正酸中毒,，并減少鉀的攝入量,。

常見(jiàn)的高鉀食物有鮮蘑菇、玉蘭片,、赤小豆、綠豆,、黃豆,、豆腐皮、海帶,、紫菜,、蘑菇、榨菜,、干蓮子,、干辣椒,、花椒、蘿卜干,、落花生等,，每100g中含鉀均在1g以上。而100g鴨梨,、蘋(píng)果,、柑桔等僅含鉀0.1-0.3g，藕粉則幾乎不含鉀,?？梢杂孟铝蟹椒p少鉀的攝入：

蔬菜：用開(kāi)水燙過(guò)后撈起，再以油炒或油拌,，少吃生菜和菜湯,。

水果：避免食用含鉀高的水果及果汁。

肉類(lèi)：勿食濃縮湯及用肉汁拌飯,。

飲料：避免飲用咖啡,、茶、人參精,、運(yùn)動(dòng)飲料等,。最好喝白開(kāi)水或礦泉水。

調(diào)味品：避免食用含鉀鹽,、健康美味鹽,、低鈉鹽及無(wú)鹽醬油等。

其他：堅(jiān)果類(lèi),、巧克力,、番茄醬、水果干以及藥膳湯等,。

慢性腎臟病人能吃鹽嗎,？

這隨病情而定。如有高血壓,、水腫或充血性心臟病時(shí),，宜用低鹽飲食（每日食鹽2-3

克或醬油10毫升）。避免加工類(lèi)食品,，如腌制品,、罐頭食品，并謹(jǐn)慎使用醬油,、烏醋,、味精、雞精,、豆瓣醬,、辣椒醬番茄醬等調(diào)味品,。可用白醋,、花椒,、五香、八角,、檸檬汁,、香菜、蔥,、姜,、蒜等調(diào)味品，增加食物可口性,。但要定期復(fù)查,，避免過(guò)度限制鈉的攝取，發(fā)生低鈉血癥,。

沒(méi)有以上情況者,，不必過(guò)分限制。

那些食物含尿酸高,？

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂性疾病,，痛風(fēng)直接原因是高尿酸血癥，是尿酸生成和腎尿酸排泄失衡所致,。痛風(fēng)可引起腎臟損害,；慢性腎衰患者尿酸排除減少，可引起血尿酸增高,。因此應(yīng)禁高嘌呤飲食,。嘌呤高的食物（150~1500mg%）主要有：鳳尾魚(yú)、沙丁魚(yú),、魚(yú)仔,、動(dòng)物內(nèi)臟、肉汁等,，嘌呤含量較高的（75~150mg%）還有扁豆,、鯉魚(yú)、鱈魚(yú),、大比目魚(yú),、鱸魚(yú)、鰻魚(yú),、貝類(lèi)水產(chǎn),、豬肉,、牛肉,、雞,、鴨、兔,、菠菜,、蘑菇等。

何時(shí)進(jìn)行透析治療

當(dāng)非透析治療無(wú)法維持時(shí),，可采用透析治療,。一般認(rèn)為透析指征為尿毒癥癥狀明顯；血漿肌酐值達(dá)到707umol/L（8mg/DL）以上,；尿素氮達(dá)到30mmol/L（80mg/dL）以上,；和/或肌酐清除率小于10ml/min時(shí)，可采用透析治療,。對(duì)難以控制的高血壓,，或高度水腫、無(wú)尿少尿,，或并發(fā)心衰,、肺水腫、腦水腫患者,；合并心包炎,、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及嚴(yán)重代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂者可急診行透析療法,。透析治療包括血液透析,、腹膜透析或結(jié)腸透析等，有條件者可行腎移植術(shù),。

如何預(yù)防與康復(fù)

1,、  飲食調(diào)配得當(dāng)，采用低蛋白,、高熱量飲食,。

2、  生活起居規(guī)律,，保持心情舒暢,。

3、  防治感染,、避免勞累及腎毒性藥物,。不穩(wěn)定

4、  定期復(fù)查,，堅(jiān)持治療,。

慢性腎衰為本虛標(biāo)實(shí)之患，以正氣虧虛為本,，尤以脾腎兩虛為甚,。故宜辨證應(yīng)用補(bǔ)脾益腎,、利濕化濁方藥以助康復(fù),如六味地黃丸、黃芪30-60g加當(dāng)歸,、枸杞等,。也可食療康復(fù)，鯉魚(yú)500g,、鮮蔥白120g,，燉湯不放鹽，分次喝湯吃魚(yú),，補(bǔ)益氣血,，化濁利水等。

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