一、吳又可對(duì)瘟疫的新觀察與新觀點(diǎn)

溫疫的發(fā)生是因“疫者感天地之癘氣”（本文中凡引號(hào)內(nèi)的文字,，均引自于《瘟疫論》）,，“此氣之來，無論老少強(qiáng)弱,，觸之者即病”,。雖然“傷寒與溫疫，均急病”,，但“溫疫與傷寒,，感受有霄壤之隔”。

解釋：人為什么會(huì)得瘟疫？這是因?yàn)槿烁腥玖俗匀唤缰芯哂袠O強(qiáng)的傳染力的致病因素——癘氣（感染源）,。它的感染特點(diǎn)是與人的抵抗力關(guān)系不大,，只要接觸了感染者（疫者），無論老少,，無論原來體質(zhì)是強(qiáng)還是弱,，均會(huì)得病。

在吳又可沒有提出癘氣的概念之前,，遇到這樣的病,，醫(yī)生們是當(dāng)做傷寒病來認(rèn)識(shí)和治療的。吳又可認(rèn)為傷寒與瘟疫的共同點(diǎn)只在于兩者都是急性感染性疾病,，但兩種病的臨床特征,、危險(xiǎn)程度是完全不同的。

“邪自口鼻而入”,。

解釋：與傷寒病的感染途徑為皮毛不同,，癘氣是從的呼吸道和消化道進(jìn)入人體。因此,，我們可以推理,，古代醫(yī)生的臨床觀察為：瘟疫是侵犯呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的疾病。呼吸和消化,，看起來是兩個(gè)系統(tǒng),，但是在瘟疫中，只是側(cè)重于呼吸道還是側(cè)重于消化道,。兩個(gè)系統(tǒng)多相互影響,，甚至相互聯(lián)動(dòng)，同時(shí)出現(xiàn)臨床癥狀,。

吳又可提出，癘氣進(jìn)入人體后,，并不是立刻發(fā)病,，而是“始則邪氣伏于膜原。”

膜原的位置“去表不遠(yuǎn),，附近于胃,，乃表里之分界，是為半表半里,。”

“胃為十二經(jīng)之海,，十二經(jīng)皆都會(huì)于胃，故胃氣能敷布于十二經(jīng)中,，而榮養(yǎng)百骸,，毫發(fā)之間，彌所不貫。凡邪在經(jīng)為表,，在胃為里,，今邪在膜原者，正當(dāng)經(jīng)胃交關(guān)之所,，故為半表半里,。”

癘氣以膜原為基地，“此傳法以邪氣平分,，半入于里,，則現(xiàn)里證，半出于表,，則現(xiàn)表證,，此疫家之常事。”

邪氣盤踞于膜原,，進(jìn)出于膜原,，致使瘟疫病人的臨床表現(xiàn)多種多樣，十分復(fù)雜,，大體被吳又可分為9種,。叫做九傳?！?/span>所謂九傳者,，病人各得其一，非謂一病而有九傳也,。蓋溫疫之來,，邪自口鼻而入，感于膜原,，伏而未發(fā)者,，不知不覺。已發(fā)之后,，漸加發(fā)熱,，脈洪而數(shù)，此眾人相同,，宜達(dá)原飲疏之,。繼而邪氣一離膜原，察其傳變,，眾人不同者,，以其表里各異耳。有但表而不里者,，有但里而不表者,，有表而再表者,，有里而再里者，有表里分傳者,，有表里分傳而再分傳者,，有表勝于里者，有里勝于表者,，有先表而后里者,，有先里而后表者，凡此九傳,，其去病一也,。醫(yī)者不知九傳之法，不知邪之所在,，如盲者之不任杖,，聾者之聽宮商，無音可求,，無路可適,，未免當(dāng)汗不汗，當(dāng)下不下,，或顛倒誤用,，或?qū)ぶφ~，但治其證,，不治其邪,，同歸于誤一也。”

解釋：這里需要梳理一下,。癘氣剛進(jìn)入人體的時(shí)候,，潛伏在一個(gè)叫做膜原的地方。因此,，有一個(gè)“不知不覺”,，“伏而未發(fā)”的階段（潛伏期）。然后以發(fā)熱為首發(fā)癥狀,，熱勢逐漸加重,。醫(yī)生進(jìn)行脈診時(shí)，發(fā)現(xiàn)脈搏跳動(dòng)的快,，脈形洪大。吳又可認(rèn)為這是感染瘟疫后“眾人相同”的重要特征,。如此,，膜原就成為一個(gè)與潛伏期相關(guān)的概念。

伴隨著病人發(fā)熱,，癘氣離開了膜原,，有的表現(xiàn)為“頭疼身痛”,，“腰背項(xiàng)痛”，像傷寒病的表證,。有的表現(xiàn)為“煩渴口燥,，舌干苔刺，氣噴如火,，心腹痞滿,，午后潮熱”等邪氣在胃的里證。如果以表里作為分類的綱要,，吳又可認(rèn)為瘟疫的表現(xiàn)可以分成以表證為主的病變過程,，以里證為主的病變過程，以及表證,、里證均出現(xiàn)的病變過程,。這三種病變過程又因病勢輕重，病情反復(fù)等情況而有多種臨床表現(xiàn),，故歸納為九傳,。

吳又可提出，九傳使得疾病的表現(xiàn)多樣化,，每位病人都因個(gè)體差異而臨床表現(xiàn)有所不同,，這與傷寒病的傳經(jīng)大不相同。

吳又可認(rèn)為,，雖然瘟疫的臨床表現(xiàn)多種多樣,，但是要抓住一點(diǎn)，就是驅(qū)邪,。也就是治療要以病,，即瘟疫為主線，以驅(qū)除癘氣為核心,。如果只專注于治療證,，而不能直接打擊癘氣，是錯(cuò)誤的治療理念,。也許基于這一辨病論治的認(rèn)識(shí),，使得清代出現(xiàn)的衛(wèi)氣營血辨證在治療中時(shí)時(shí)都為透邪創(chuàng)造機(jī)會(huì)。

由此可知,，在早期的防疫中,，發(fā)現(xiàn)與治理藏身于膜原的癘氣至關(guān)重要。吳又可雖然無法看到癘氣,，但是他通過感染者的身體反應(yīng),，用推理的方式構(gòu)建了一個(gè)以膜原為起始點(diǎn)的瘟疫模型，演繹了癘氣從潛伏到發(fā)病,，以及傳變的過程,，并以達(dá)原飲為基本藥物進(jìn)行了治疫的實(shí)踐,。

如上所述，膜原的位置在“去表不遠(yuǎn),，附近于胃,。”吳又可又進(jìn)一步指出：“邪氣盤踞于膜原,，內(nèi)外隔絕,，表氣不能通于內(nèi)，里氣不能達(dá)于外”,?！按穗H偶值病邪發(fā)行膜原，氣壅火郁,，未免發(fā)熱,，到底終是陽證?！?/span>

解釋：這是對(duì)于病人從接觸癘氣（“觸之”）到發(fā)熱這一過程的病機(jī)假設(shè)與論證,，它決定了我們?nèi)绾卫斫夂驼J(rèn)識(shí)達(dá)厡飲的組方原則。

癘氣停留于膜原,，而膜原是人體氣機(jī)進(jìn)行表里,、上下溝通的要道。因此,，膜原被癘氣盤踞,，便造成了氣的運(yùn)行內(nèi)外隔絕的現(xiàn)象，即在體表的氣不能內(nèi)達(dá)于臟腑,，在臟腑的氣不能外敷于體表,。于是氣壅滯、堆積,，轉(zhuǎn)化為火,，這一過程，就是中醫(yī)的名言警句所概況的“氣有余便是火”,。于是,，癘氣潛伏一段后，由于氣結(jié)化熱,，被感染者開始發(fā)熱,。

根據(jù)這個(gè)認(rèn)識(shí)，驅(qū)趕癘氣的要點(diǎn)便是疏通氣機(jī),。要找到強(qiáng)有力的藥物,，使得氣機(jī)盡快地流動(dòng)起來。

由于膜原的位置靠近中醫(yī)所說的胃（附近于胃）,，所以,，吳又可又把氣的壅滯稱為“中結(jié)”。整個(gè)治療瘟疫的過程中,，都要圍繞著宣通氣機(jī)來進(jìn)行,，而判別氣機(jī)是否郁結(jié)，是否化熱的重要依據(jù)是舌象,。

二,、吳又可的瘟疫舌診

臨床表現(xiàn)：沒有,。

舌象：“白苔潤澤者,，邪在膜原也”

解釋：舌苔與平常一樣，沒有發(fā)現(xiàn)白苔變厚,，沒有發(fā)現(xiàn)白苔的濕度發(fā)生趨向于干燥（少津）的變化,。

“舌上白苔亦薄，熱亦不甚,，而無數(shù)脈,，其不傳里者，一二劑自解,?！?/span>

臨床表現(xiàn)：有輕度的發(fā)熱。

舌象：白苔開始增厚,，但還是在薄苔的范圍,。

脈象：脈搏沒有變快。

預(yù)后,；用一兩劑中藥可以治愈,。

解釋：清代的溫病學(xué)家在吳又可的基礎(chǔ)上進(jìn)行了補(bǔ)充?；纪飧胁r(shí),，最早發(fā)生的舌象變化是舌苔開始增厚，可以同時(shí)出現(xiàn)舌苔有一點(diǎn)干燥少津,，舌尖可以變紅,，或者出現(xiàn)小紅點(diǎn)。

“感之重者,，舌上苔如積粉,，滿布無隙，服湯后不從汗解,，而從內(nèi)陷者,，舌根先黃，漸至中央,，邪漸入胃,，此三消飲證,。”

“邪氣盛,，苔如積粉,，滿布其舌，未可下,?！?/span>

“溫疫發(fā)熱一二日，舌上白苔如積粉,。早服達(dá)原飲一劑,，午前舌變黃色……?！?/span>

 “邪微苔亦微,，邪氣盛，苔如積粉,，滿布其舌”,。

臨床表現(xiàn)：中度發(fā)熱。

舌象：厚白苔,，舌苔鋪滿了舌體表面,，已經(jīng)看不到舌質(zhì)的顏色。就像在舌的表面涂了一層濕白粉一樣,。

治療,；用達(dá)厡飲，服藥后可以促使舌苔變黃,。

解釋：古人認(rèn)為,，瘟疫是熱病。熱病應(yīng)該見到黃苔,，但是瘟疫病人在發(fā)病一兩天時(shí),，舌苔突然變得很厚，卻不變黃,，這與一般外感病中舌苔在變厚的同時(shí)變黃有所不同,。吳又可認(rèn)為這是由于身體的氣機(jī)被遏，導(dǎo)致正氣不能抗邪,。正邪不能相爭,，就表現(xiàn)不出熱證，舌苔也就不能變化,。因此,，要用辛溫行氣的藥物來宣通氣機(jī)，促使人體進(jìn)入正邪相爭的階段。見到舌苔變黃了,，把邪氣趕出膜原的目的就達(dá)到了,。也就是必須舌苔變黃，才可以進(jìn)入清熱的驅(qū)癘氣的治法階段,。

舌苔很厚,，特別是在發(fā)病的初期就快速增厚，是邪氣重的標(biāo)志,。要特別警惕。舌苔越厚,，代表癘氣,，即致病因素的毒力越大，病人就越容易發(fā)生各種危險(xiǎn)的變證,。

吳又可認(rèn)為，癘氣在里,，主要是指邪氣在胃,。

“舌根漸黃至中央，乃邪漸入胃”,。

“舌上純黃色,，兼之里證，為邪已入胃,，此又承氣湯證也,。”

“舌黃,、心腹痞滿,，便于達(dá)原飲加大黃下之”,。

“應(yīng)下諸證  舌白苔漸變黃苔……。邪在胃家，舌上黃苔,。苔老變?yōu)槌料闵病０滋ξ纯上?，黃苔宜下,。舌黑苔  邪毒在胃，熏騰于上,，而生黑苔,。有黃苔老而變焦色者，……有舌上干燥作硬黑苔者,，下后二三日,，黑皮自脫。”

“溫疫下后二三日,，或一二日,，舌上復(fù)生苔刺，邪未盡也,。再下之,，苔刺雖未去，已無鋒芒而軟,，然熱渴未除,，更下之，熱渴減,，苔刺脫,，日后更復(fù)熱，又生苔刺,，更宜下之,。”

“舌芒刺  熱傷津液,，此疫毒之最重者,，急當(dāng)下?！?/span>

 “白砂苔 舌上白苔,，干硬如砂皮，一名水晶苔,，乃自白苔之時(shí),，津液干燥，邪雖入胃,，不能變黃,，宜急下之?！?/span>

“舌上白苔如積粉,，早服達(dá)原飲一劑，午前舌變黃色,，隨現(xiàn)胸膈滿痛,，大渴煩躁，此伏邪即潰,，邪毒傳胃也,。前方加大黃下之，煩渴少減,，熱去六七,，午后復(fù)加煩躁發(fā)熱，通舌變黑生刺，鼻如煙煤,，此邪毒最重,，復(fù)瘀到胃，急投大承氣湯,?！薄?/span>

臨床表現(xiàn)：以高熱為主證,，伴有煩躁,，嚴(yán)重口渴（古代沒有輸液技術(shù)，口渴是一個(gè)重要的辨證依據(jù)）,，以及消化道癥狀,，如胸腹脹痛，腹瀉等,。

舌象：舌苔黃，舌苔黑,，舌上有芒刺,，如果是白苔，表現(xiàn)為舌苔顆粒粗大,，非常干燥,，如舌上鋪有白砂。清代的溫病學(xué)家進(jìn)一步補(bǔ)充了舌質(zhì)紅絳,，絳紫,，腐苔等。

解釋：吳又可認(rèn)為癘氣被趕出膜原之后,，便表現(xiàn)出它的熱邪本質(zhì),。最主要的病位是在胃，治療原則為清熱下法,。需要盡量早下,，下法可以多次應(yīng)用，這可能便是后世警句：溫病下不厭早,，傷寒下不厭遲的濫觴,。 

在《瘟疫論》中，吳又可反復(fù)論述了各種適用于下法的情況,，如“胃家實(shí),，呼吸不利，胸膈痞悶,，每欲引氣下行故然,。心下滿、心下高起如塊、心下痛,、腹脹滿,、腹痛按之愈痛、心下脹痛,，以上皆胃家邪實(shí),，內(nèi)結(jié)氣閉，宜下之,，氣通則已,。頭脹痛  胃家實(shí)，氣不下降,，下之頭痛立止,，若初起頭痛，別無下證,，未可下,。小便閉  大便不通，氣結(jié)不舒,，大便行,，小便立解，誤服行氣利水藥無益,。大便閉,，轉(zhuǎn)屎氣極臭，更有下證,，下之無辭,，有血液枯竭者，無表里證,，為虛燥,，宜蜜煎導(dǎo)及膽導(dǎo)。大腸膠閉,，其人平日大便不實(shí),，設(shè)遇疫邪傳里，但蒸作極臭,，狀如粘膠,，至死不結(jié)，但愈蒸愈粘,，愈粘愈閉,，以致胃氣不能下行，疫毒無路而出,，不下即死,，但得粘膠一去,，下證自除而愈。協(xié)熱下利,、熱結(jié)旁流,，并宜下?！?/span>四逆,、脈厥、體厥,，并屬氣閉,，陽氣郁內(nèi)，不能四布于外,。胃家實(shí)也,，宜下之，”

《瘟疫論》中對(duì)瘟疫中的寒證,，虛證也有論述,，但是總的觀點(diǎn)是瘟疫為熱病，要掌握的治療總原則是驅(qū)趕癘氣,。癘氣在膜原時(shí),，要行氣開郁；癘氣在胃時(shí),，要清下。

綜上所述,，《瘟疫論》的舌診有兩個(gè)要點(diǎn),。

1.讓舌診為新冠肺炎的防治服務(wù)

舌診是基于外感病的診療而發(fā)現(xiàn),、發(fā)展的中醫(yī)診斷方法，自元代舌診建立以后,，成為中醫(yī)診療外感?。毙愿腥拘约膊。┑闹饕罁?jù),。吳又可提出,，在瘟疫的潛伏期，便可出現(xiàn)白厚苔,，積粉苔,，并且舌苔的異常程度與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。因此,，可以把白厚苔作為可能的重癥,、危重新冠肺炎病人的早期發(fā)現(xiàn)指標(biāo)之一。也可以告知民眾,，讓居家自我隔離者通過觀察舌象,，來判斷自身的健康狀況（以下為網(wǎng)絡(luò)提供的新冠肺炎的舌圖像，向提供圖片的專家表示感謝,。圖1-3.網(wǎng)絡(luò)提供,。圖4.北京中醫(yī)藥大學(xué)王慶國教授提供））。

目前,，手機(jī)攝影已普及到每個(gè)擁有手機(jī)的人,，我國也開發(fā)了用于舌診的手機(jī)軟件，拍攝的舌圖像可以方便地進(jìn)行傳輸,。因此,，不僅可以把舌診用于新冠肺炎的中醫(yī)診療，也可以教會(huì)民眾,，讓民眾對(duì)自己的健康狀態(tài)進(jìn)行觀察,。同時(shí)，還方便更多的中醫(yī)師和防疫工作人員,，運(yùn)用線上的舌圖像傳輸進(jìn)行醫(yī)療咨詢,，以及防疫期的健康管理服務(wù),。

中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為：肺與大腸相表里。就是說,，肺臟和大腸之間有著十分密切的生理,、病理聯(lián)系，這在具有發(fā)熱癥狀的肺部疾病中表現(xiàn)的尤為突出,，即在發(fā)熱,、咳喘的同時(shí)，出現(xiàn)大便干結(jié),，排便不暢,，或腹瀉，舌苔黃厚,。中醫(yī)認(rèn)為,，此時(shí)的致病邪氣不僅僅在肺臟，也在大腸,，只治療肺臟則效果不佳,，必須在驅(qū)除肺臟邪氣的同時(shí)排除腸道的邪氣。目前發(fā)現(xiàn),，新冠肺炎的病毒不僅僅存在與呼吸道,，也存在于消化道，因此,，在診療新冠肺炎時(shí),，要重視中醫(yī)有關(guān)“肺腸同治”的治療理念。