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流行病學(xué)調(diào)查顯示亞臨床甲亢人群患病率約在 0.6% ~ 16%，常見于女性,、老年人和碘缺乏地區(qū),，且患病率隨年齡增加而增加，雖然其中 50% 患者的 TSH 可恢復(fù)正常,，但每年仍有 5% 的患者進(jìn)展為臨床甲亢,。由于亞臨床甲亢與臨床甲亢的病理性反應(yīng)和生理性反應(yīng)在疾病過(guò)程中往往會(huì)交織在一起，很難人為進(jìn)行分割其進(jìn)程和結(jié)局,，處理不當(dāng)也可能會(huì)出現(xiàn)意想不到的嚴(yán)重后果,，所以，正確認(rèn)識(shí),、合理防治亞臨床甲亢具有重要的臨床意義,。那么，亞臨床甲亢的患者究竟需要不需要治療,？怎么治,？治療過(guò)程該注意些什么？丁香園特約作者陳泉峰主任醫(yī)師，結(jié)合文獻(xiàn)淺談一則,。要不要治,？先判斷分型、評(píng)估結(jié)局
目前對(duì)亞臨床甲亢的治療意見尚未達(dá)成一致,。亞臨床甲亢是一種具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的疾病,，是否需要治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀及并發(fā)癥等因素綜合考慮,，而且主要取決于是否可能具有潛在的不良臨床結(jié)果,。亞臨床甲亢是一個(gè)基于生化指標(biāo)的診斷,，主要是依據(jù) TSH 及 FT?,、FT? 測(cè)定結(jié)果來(lái)判斷，TSH降低至正常參考值的下限（碘營(yíng)養(yǎng)充分地區(qū) TSH 正常參考范圍是 0.4 ～ 4.0 mIU/L）,，F(xiàn)T?,、FT? 都在正常范圍即為亞臨床甲亢。
盡管我們說(shuō) TSH 降低而 FT?,、FT? 都在正常范圍為亞臨床甲亢,，但實(shí)際上合理的做法應(yīng)該是觀察 2 ~ 3個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能再進(jìn)行評(píng)估，以確定 TSH 降低為持續(xù)性或一過(guò)性,，這樣才能正確診斷亞臨床甲亢,。如果血清 TSH 水平持續(xù)低于正常水平，應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)以確定病因,。一般根據(jù)癥狀,、體征、甲狀腺自身抗體,、甲狀腺彩超及核素檢查,，可以做出病因診斷，如確診困難,，可行甲狀腺細(xì)胞學(xué)檢查,。此外對(duì)于血清 TSH 水平低于 0.1 mU/L 患者，尚須注意與非甲狀腺性疾病引起的血清 TSH 水平降低相鑒別,，如垂體,、下丘腦疾病導(dǎo)致的 TSH 降低，屬于垂體分泌 TSH 不足,，而不是負(fù)反饋抑制的表現(xiàn),，實(shí)為垂體性或中樞性甲減，F(xiàn)T?,、FT? 均會(huì)降低,。包括 Graves 病,、甲狀腺自主高功能腺瘤,、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫及各類甲狀腺炎（包括亞甲炎、橋本甲狀腺炎,、產(chǎn)后甲狀腺炎及服用碘 131 后導(dǎo)致的放射性甲狀腺炎等）,。在碘充足地區(qū)，Graves 病是年輕亞臨床甲亢患者（＜ 65 歲）最常見的病因,，而碘缺乏地區(qū)常見病因是甲狀腺自主高功能腺瘤,、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫，且多見于老年患者,。 多為醫(yī)源性,，由超生理劑量的甲狀腺激素（主要是左旋甲狀腺素）替代治療所致，或由干擾素,、胺碘酮、皮質(zhì)類固醇激素,、多巴胺及其激動(dòng)劑等藥物引起的,。另外，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者服用 131 I 后導(dǎo)致的放射性甲狀腺炎也可表現(xiàn)為亞臨床甲亢,。· 輕度亞臨床甲亢：血清 TSH 0.1 ～ 0.4 mIU/L ,。 · 重度亞臨床甲亢：血清 TSH ＜ 0.1 mU/L 。 ? 根據(jù)病程長(zhǎng)短可分為： · 持續(xù)性亞臨床甲亢： Graves 病,、甲狀腺自主高功能腺瘤,、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫這幾種甲狀腺疾病，由于甲狀腺本身合成分泌較多甲狀腺素,，可造成持續(xù)性 TSH 降低,。 · 暫時(shí)性亞臨床甲亢：各類甲狀腺炎可造成一過(guò)性甲狀腺毒血癥，引起的 TSH 降低亦為一過(guò)性的,，另外,，醫(yī)源性亞臨床甲亢的 TSH 降低也多為一過(guò)性（停藥后甲狀腺功能一般自然恢復(fù)）。 （▲▼上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容）亞臨床甲亢,，因?yàn)槭羌膊〉脑缙陔A段，所以患者一般沒(méi)有不舒服的感覺,，特別是老年亞臨床甲亢患者通常無(wú)癥狀或稍有抑郁,、焦慮情緒。年輕患者也只是可能有輕度心慌,、乏力,、不耐疲勞等非特異性癥狀及有輕微精神癥狀或情緒紊亂,。盡管如此，并不代表亞臨床甲亢對(duì)身體沒(méi)有危害,，有證據(jù)顯示血清 TSH ＜ 0.1 mU/L 的亞臨床甲亢對(duì)患者能產(chǎn)生有害作用,。其潛在的臨床后果包括如下幾個(gè)方面：輕度亞臨床甲亢患者血清促甲狀腺激素水平在隨訪期間經(jīng)常可正?；?，而促甲狀腺激素水平低于 0.1 mU/L 的重度患者通常疾病持續(xù)并可能進(jìn)展為臨床甲亢。 特別是伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病的亞臨床甲亢患者在碘負(fù)荷較大暴露后進(jìn)展為臨床甲亢的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加,。 ? 增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 竇性心動(dòng)過(guò)速,、房性早搏和舒張功能障礙與嚴(yán)重的亞臨床甲亢有關(guān)。研究顯示,，伴有嚴(yán)重亞臨床甲亢的患者相較于不伴有亞臨床甲亢人群房顫,、心衰及死于冠心病的風(fēng)險(xiǎn)更高。 一些研究顯示,，促甲狀腺激素水平抑制越嚴(yán)重心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)越高,，尤其是房顫風(fēng)險(xiǎn)。其中絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著年齡增加而增加,。 ? 骨丟失與骨折 亞臨床甲亢的患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,，一些研究還顯示，即使是輕度亞臨床甲亢患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加,。 研究表明,，在絕經(jīng)期婦女中，由多結(jié)節(jié)甲狀腺腫引起的亞臨床甲亢,，經(jīng)治療可以減少骨中礦物質(zhì)的丟失,，而未經(jīng)治療的，每年會(huì)有 2% 左右骨中的礦物質(zhì)丟失,；對(duì)于年齡 ＞ 65 歲老年男性亞臨床甲亢患者,，骨折風(fēng)險(xiǎn)同樣會(huì)增加。 ? 癡呆 亞臨床甲亢與認(rèn)知功能障礙或癡呆之間存在相關(guān)性,。亞臨床甲亢者患老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加,，一項(xiàng)涉及 70 多歲老年人的前瞻性隊(duì)列研究顯示，嚴(yán)重亞臨床甲亢的參與者相較于甲狀腺功能正常人群,，癡呆的風(fēng)險(xiǎn)更高,。 （▲▼上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容）如亞急性甲狀腺炎,、產(chǎn)后甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎等引起的,，或者年齡 ＜ 65 歲,，TSH 0.1 ～ 0.39 mIU/L 的患者,，若無(wú)癥狀，僅需要觀察監(jiān)測(cè)甲功,，無(wú)需藥物干預(yù)治療,。對(duì)于 TSH 持續(xù)低于正常值參考范圍下限的患者,，甲狀腺有單個(gè)或多結(jié)節(jié)的（因轉(zhuǎn)化為臨床甲亢的可能性較高）,、有甲亢相關(guān)癥狀（如心房顫動(dòng)或體重減輕等）及絕經(jīng)后婦女已經(jīng)有骨質(zhì)疏松者，需要相應(yīng)的干預(yù)治療,。如服用甲狀腺片導(dǎo)致的，應(yīng)調(diào)整甲狀腺素用量,，定期監(jiān)測(cè)甲功,，無(wú)需治療，其他藥物引起的一般停藥后亦可恢復(fù)正常,，亦無(wú)需治療,。發(fā)生率為 1.7%,，表現(xiàn)為 TSH 低于正常下限,，但 FT? 正常。目前尚無(wú)證據(jù)證實(shí)「亞臨床甲亢」與不良妊娠結(jié)局及胎兒腦發(fā)育障礙有關(guān),，因此，考慮到抗甲狀腺藥對(duì)胎兒的影響,，妊娠期亞臨床甲亢一般不需要抗甲狀腺藥物干預(yù),。年齡 ≥ 65 歲,，TSH 0.1 ～ 0.4 mIU/L 的患者,，有心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素或并發(fā)癥或有甲亢臨床表現(xiàn)的，考慮藥物治療,。TSH 持續(xù) ＜ 0.1 mIU/L（TSH 完全抑制）,，無(wú)論有無(wú)甲亢相關(guān)癥狀或心臟病危險(xiǎn)因素及骨質(zhì)疏松癥等，均需治療,。6,、65 歲以下的患者 TSH ＜ 0.1 mIU/L，4 周內(nèi)復(fù)查 TSH,，如果持續(xù) TSH ＜ 0.1 mIU/L,，應(yīng)及時(shí)評(píng)估心臟及身體狀況。本類患者因?yàn)橛羞M(jìn)展為臨床甲亢的風(fēng)險(xiǎn),，尤其是有癥狀和（或）潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素或伴隨疾病的,，因此有學(xué)者認(rèn)為當(dāng) TSH＜0.1 mIU/L 時(shí),，就應(yīng)進(jìn)行積極治療。對(duì)于需要治療的亞臨床甲亢患者，治療方法應(yīng)個(gè)體化,，針對(duì)不同的人群靈活采用不同的治療措施,，采用治療方法和注意事項(xiàng)如下：推薦小劑量甲巰咪唑（5 ～ 10 mg/d）治療,。如果不耐受,、或疾病復(fù)發(fā)以及合并心臟病患者，則推薦放射碘治療,。心悸明顯,、心率較快者可用 β 受體阻滯劑；對(duì)骨質(zhì)疏松可以用雌激素替代（限于女性患者）,，或二磷酸鹽治療,。注意：老年亞臨床甲亢伴嚴(yán)重心衰、重度房室傳導(dǎo)阻滯患者,，禁忌使用 β 受體阻滯劑,。2、甲狀腺有單個(gè)或多結(jié)節(jié)的亞臨床甲亢,，放射性碘治療是首選,，而懷疑甲狀腺癌或甲狀腺過(guò)于腫大甚至有壓迫癥狀的患者可采取手術(shù)治療對(duì)于 ＞ 65 歲的甲狀腺自主高功能腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者，抗甲狀腺藥物效果不好,，應(yīng)首選放射性碘治療,。一些專家建議也對(duì) 65 歲以上的 Graves 病患者進(jìn)行放射性碘根治治療，因?yàn)榫徑獠灰欢ㄊ墙K生的,，而復(fù)發(fā)可能是無(wú)癥狀的,。
注意：放射性碘治療也可能導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)的暫時(shí)性惡化；65 歲以上的患者可考慮使用抗甲狀腺藥物進(jìn)行預(yù)處理,。在 Graves 病患者中,，放射性碘治療可加重眼病，在活動(dòng)性眼病患者中通常禁用放射性碘治療,。 ? 手術(shù)治療 主要用于甲狀腺腫大嚴(yán)重,、存在壓迫癥狀、合并甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)或者疑似甲狀腺癌患者的治療,。 注意：手術(shù)可導(dǎo)致甲狀腺功能減退并可引起甲狀旁腺功能減退（＜2%）或喉返神經(jīng)損傷（＜1%）,，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生手術(shù)可降低風(fēng)險(xiǎn)。 （▲▼上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容）亞臨床甲亢的自然病程尚不明確,，亞臨床甲亢由于血清 TSH 的變化不能完全代償甲狀腺功能,，雖然外周甲狀腺激素雖然處在正常范圍內(nèi),，但有可能無(wú)法發(fā)揮正常的作用，因此導(dǎo)致其他器官的功能受損和增加其他疾病的危險(xiǎn)因素,。事實(shí)上大多數(shù)類型的亞臨床甲亢自發(fā)性消除的可能性很小,，而糾正亞臨床甲亢狀態(tài)可以逆轉(zhuǎn)甲狀腺素靶器官功能的損害和減少危險(xiǎn)因素，一般來(lái)說(shuō)對(duì)于有癥狀者或者部分特殊人群主張積極治療,。[1]. 寧光 . 內(nèi)分泌學(xué)高級(jí)教程 [M]. 北京 中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社 2016:356-358.[2]. 蘇永海. 亞臨床甲狀腺疾病的診斷,、治療及病例分析 [J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2018,5(33):31+33.[3]. 郭明仁. 亞臨床甲亢 30 例臨床觀察分析 [J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南. 2018(36):25-26.[4]. 許桂平. 周慶偉. 李敏. 鄭煒平. 姜鋒. 老年骨質(zhì)疏松癥與亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)關(guān)系的臨床研究 [J]. 福建醫(yī)藥雜志,2019,(06):57-60.[5]. 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組. 甲狀腺功能亢進(jìn)癥基層診療指南（2019 年）[J]. 中華全科醫(yī)師雜志 2019,18(12):1118-1128 .（▲▼ 上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容）
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