患者，女性,，59歲,，因"反復(fù)胸悶、心悸2年,，加重1個月"入院,。患者近2年來無明顯誘因出現(xiàn)胸悶,、心悸,，呈間歇性，每次發(fā)作時自覺脈率不齊,，無胸痛,，無黑矇、暈厥,、意識喪失等,，外院心電圖檢查示"心房顫動"，予阿司匹林0.1 g qd,、鹽酸普羅帕酮100 mg tid治療,，訴效果不佳。近1個月來患者自覺發(fā)作較前頻繁,，每次發(fā)作持續(xù)時間不等,，短則數(shù)小時,，長則3～4天,。于我院門診就診，聽診第一心音強(qiáng)弱不等,，HR140次/min,，心律絕對不齊，脈搏短絀。心電圖檢查提示：心房顫動伴快速心室率,，HR140次/min(見圖4-1A),；經(jīng)胸超聲心動圖檢查未見明顯異常。停用阿司匹林,，改華法林2.5 mg qd口服抗凝,，并囑每周監(jiān)測凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)；停用鹽酸普羅帕酮,，予美托洛爾25 mg bid口服控制心室率,。10天后門診復(fù)診，查INR2.20,，心電圖檢查示：竇性心律,，HR74次/min(見圖4-1B)。繼續(xù)予華法林和美托洛爾治療3周后,，收入院,。　　

　　血,、尿、糞常規(guī)檢查均正常,；ALT12IU/L,，AST17IU/L，Scr81μmol/L,，K3.9mmol/L,，葡萄糖5.8mmol/L;TC5.06mmol/L,TG1.51mmol/L,HDL-C1.34mmol/L,LDL-C3.03mmol/L;cTnT0.02ng/ml，NT-proBNP98.0pg/ml;甲狀腺功能正常,；INR2.06,，APTT46.5s，D-二聚體0.78mg/L,。入院心電圖檢查：竇性心律,。X線胸片檢查：右下肺少許陳舊灶。經(jīng)胸超聲心動圖檢查未見異常,，左房內(nèi)徑41mm,，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)67%。經(jīng)食管超聲心動圖檢查未見附壁血栓,。 　　

(1)盡管患者系陣發(fā)性心房顫動已明確診斷,，但于我院門診初診時為心房顫動伴快心室率，故將抗心律失常藥物改為美托洛爾,，以控制心室率為主要目標(biāo),。考慮患者胸悶,、心悸發(fā)作頻繁,，長期口服鹽酸普羅帕酮效果差，無器質(zhì)性心臟病,，僅左房輕度增大,，無附壁血栓，故予采用導(dǎo)管消融手術(shù)策略,，以期維持竇性節(jié)律,。 

(2)患者女性，有高血壓病,、糖尿病病史,，CH ADS-VASc評分已達(dá)3分，根據(jù)《指南》有應(yīng)用口服抗凝藥物指征,，故予口服華法林治療并監(jiān)測INR,。本例患者行導(dǎo)管消融手術(shù)，根據(jù)以往《指南》建議,，仍遵循"前3周后4周"原則,，即術(shù)前INR達(dá)標(biāo)(2.0～3.0)維持3周，術(shù)后繼續(xù)給予華法林抗凝4周,?？紤]射頻消融術(shù)后3個月內(nèi)，心肌局部水腫可導(dǎo)致電活動不穩(wěn),，進(jìn)而誘發(fā)房顫復(fù)發(fā),，故將術(shù)后口服抗凝治療延長至3個月。此外,，為避免消融術(shù)中出血不止,，于術(shù)前3天停用華法林,，改用低分子肝素抗凝(因其半衰期較短)，既保持了抗凝效果,，又減少出血風(fēng)險,。 

(3)患者長期口服藥物治療高血壓病、糖尿病,，且血壓,、血糖控制良好,，故繼續(xù)給予原藥物治療,。

心房顫動(房顫)是臨床最常見的快速心律失常,，發(fā)生率隨年齡而增加,。由于其極不規(guī)則的心室率，心悸癥狀明顯,，心室率極快時可出現(xiàn)心絞痛和心功能不全表現(xiàn),。心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音強(qiáng)弱不等，心律絕對不齊,，脈搏短絀(即脈率小于心率),。體表心電圖檢查表現(xiàn)為P波消失，代之以f波,，f波大小不一,，形態(tài)不規(guī)則，間距不等,；QRS波正常,，R-R間期絕對不等?！稓W洲心臟病學(xué)會(ESC)2010年指南》根據(jù)房顫發(fā)作時間和特點(diǎn)將房顫分為初發(fā)房顫,、陣發(fā)性房顫(持續(xù)時間小于7天，常小于48h),、持續(xù)性房顫(持續(xù)時間大于7天),、長期持續(xù)性房顫和永久性房顫5類。結(jié)合本患者病史,，應(yīng)為陣發(fā)性房顫,。 房顫對臨床的主要危害首先是血栓栓塞的危險。

目前,，對于非瓣膜病性房顫患者的血栓栓塞風(fēng)險評估,，多采納2010年ESC推薦的CH ADS-VASc評分，其涉及的危險因素包括充血性心力衰竭,、年齡≥75歲,、高血壓病,、糖尿病、腦卒中,、外周血管性疾病,、年齡65～74歲和女性等，除年齡≥75歲和腦卒中史分別計2分外,，其余均計1分,。評分≥2分者為腦卒中高危患者,，推薦口服抗凝藥治療,；評分＝1分者為腦卒中中危患者,，建議選擇一種抗凝藥或阿司匹林治療,；評分-0分者為腦卒中低危患者,，推薦阿司匹林或不給予抗栓治療,。

根據(jù)病史，患者CH ADS-VASc評分3分,，為腦卒中高?；颊撸瑧?yīng)予口服抗凝藥物治療,。盡管現(xiàn)有《指南》并未推薦任何模型作為預(yù)測抗栓治療時出血風(fēng)險的參考,，臨床上仍經(jīng)常使用HAS-BLED出血評分評價房顫患者抗凝出血風(fēng)險，危險因素包括高血壓(1分),、肝腎功能異常(1或2分),、腦卒中(1分)、出血(1分),、INR不穩(wěn)定(1分),、年齡≥65歲(1分)、藥物或嗜酒(1或2分),，積分≥3分提示出血"高危",。出血高危患者無論接受華法林還是阿司匹林治療,，均應(yīng)謹(jǐn)慎,，加強(qiáng)監(jiān)測INR。本例患者出血風(fēng)險較低,，監(jiān)測INR,，病情控制較平穩(wěn)。目前新型口服抗凝藥包括直接凝血酶抑制劑(如達(dá)比加群)和Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班,、依度沙班等),，盡管不用監(jiān)測INR，但國內(nèi)對上述藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚不足,，尤其是在如何選擇一個適合亞洲人群的藥物劑量及其對肝腎功能的不良反應(yīng)方面,，缺乏相關(guān)臨床研究與用藥經(jīng)驗(yàn)，該患者依然選用傳統(tǒng)華法林作為口服抗凝藥物,。 房顫的另一治療原則是節(jié)律控制和心率控制,。在轉(zhuǎn)復(fù)竇律方面，主要包括藥物復(fù)律,、電復(fù)律,、導(dǎo)管消融手術(shù)等治療方法。對于無器質(zhì)性心臟病患者,，首選普羅帕酮用于轉(zhuǎn)復(fù)近期發(fā)作房顫,，并予維持竇性節(jié)律,；如果有器質(zhì)性心臟病者近期發(fā)作房顫,，則首選胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)竇性節(jié)律。該患者房顫反復(fù)發(fā)作,，無器質(zhì)性心臟病,，結(jié)合其年齡、一般狀況,、抗心律失常藥物治療效果不佳等因素,，應(yīng)考慮導(dǎo)管消融手術(shù)，控制節(jié)律,，改善癥狀,。《2011年ACCF/AHA/HRS房顫指南》推薦：癥狀較重,、左房正?；蜉p度擴(kuò)大、抗心律失常藥物治療無效,、左室功能正?；蜉p度降低、無嚴(yán)重肺部疾患的陣發(fā)性房顫患者,，為導(dǎo)管消融治療房顫的I類適應(yīng)證,；而對于癥狀性持續(xù)性房顫，為導(dǎo)管消融的Ⅱa類適應(yīng)證,?！?014年AHA/ACC/HRS指南》再次強(qiáng)調(diào)了導(dǎo)管消融在房顫治療中的重要地位，特別是在癥狀非常明顯的患者中可作為主要治療方法，其在維持竇性節(jié)律方面優(yōu)于抗心律失常藥物,。 

需要指出的是,，對于長期持續(xù)性房顫，竇性節(jié)律難以維持者,，則以控制心室率為主要目標(biāo),。《2014年AHA/ACC/HRS指南》指出,，對于有癥狀的房顫患者推薦嚴(yán)格的心率控制策略,，即靜息心率小于80次/min;無癥狀房顫且左室射血分?jǐn)?shù)保留的患者，推薦寬松的心率控制策略,，即靜息心率小于100次/min,。目前控制心室率首選β-受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，對于伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)及嚴(yán)重心力衰竭者,，應(yīng)選擇胺碘酮與洋地黃類藥物,。本例患者心功能正常，門診初診時表現(xiàn)為房顫伴快速心室率,，故予美托洛爾控制心室率治療,。

1. 對于CH ADS-VASc評分≥2分的房顫伴急性冠脈綜合征植入藥物支架患者,，應(yīng)如何選擇抗栓治療,？

2. 擬行射頻消融治療房顫時，在選擇合適的患者方面,，應(yīng)著重考慮哪些方面,？

3.  用于房顫復(fù)律的藥物和復(fù)律后維持竇性心律的藥物有哪些？其常見不良反應(yīng)及用藥注意事項包括哪些,？