又到了兒科人頭攢動(dòng),、熙熙攘攘的秋冬季，加之年前的新冠肺炎影響,，只要孩子咳一咳,，你的心是不是都抖三抖？但,，更令人困擾的是,，明明沒什么別的癥狀，咳嗽怎么就是一直不斷根,？

10月23日,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十五次全國(guó)兒科學(xué)術(shù)大會(huì)線上線下同步召開，來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院的張建華教授就兒童呼吸道感染后出現(xiàn)的慢性咳嗽進(jìn)行了深入剖析,。

咳嗽,，是呼吸道的保護(hù)性反射,，也是呼吸道感染的主要癥狀。

張建華教授在匯報(bào)一開始就明晰了兒童咳嗽的定義和范圍,，并對(duì)慢性咳嗽做出闡述,。

一般來說,，病程＞4周的慢性咳嗽多考慮正常/預(yù)期咳嗽和非特異性咳嗽,，尤其是非特異性咳嗽,。

兒童咳嗽從病程上看，分為急性咳嗽（≤2周）,、遷延性咳嗽（2周＜病程≤4周）,、慢性咳嗽（＞4周）。

狹義的慢性咳嗽,，可僅表現(xiàn)為咳嗽癥狀,，且胸部X片無異常。

廣義的慢性咳嗽,，除了病程＞4周外,，還表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，伴咳痰或明顯哮鳴音,，胸部X片可見異常,，但不能明確特異性病因。目前,，臨床上多采用廣義慢性咳嗽的概念,。

PIC指急性呼吸道感染后,，咳嗽持續(xù)4周以上的癥狀（病程＞8周多考慮再次感染）,。臨床特點(diǎn)主要是近期有明確呼吸道感染病史，咳嗽以干咳為主,，或伴有少量白色黏痰,，但多具有自限性,，胸部X片顯示正?；騼H見少量肺紋理增粗，肺功能提示正常,。

JAMA曾發(fā)表過一項(xiàng)臨床研究結(jié)果證實(shí),，兒童慢性咳嗽主要表現(xiàn)為PIC。

圖1.發(fā)表在JAMA上的研究結(jié)果

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究結(jié)果也認(rèn)為,，兒童慢性咳嗽的PIC癥狀主要見于較小年齡段,。

圖2.慢性咳嗽主要病因在各年齡組的分布

張建平教授認(rèn)為，PIC作為最常見的呼吸道感染疾病癥狀,，這其中隱藏了許多慢性的呼吸道疾病,，同時(shí)也給社會(huì)和家庭都帶來一定的負(fù)擔(dān)，對(duì)PIC進(jìn)行更深入的研究具有很大的價(jià)值,。

那么,，PIC中潛藏的疾病包括哪些呢？

1．PBB,、BE、CSLD

遷延性細(xì)菌性支氣管炎（PBB）是指?jìng)鲗?dǎo)性氣道遷延性或持續(xù)性細(xì)菌感染引起的支氣管炎癥,，主要與感染,、免疫缺陷/畸形、環(huán)境相關(guān),。

支氣管擴(kuò)張癥（BE）是由長(zhǎng)期氣道感染,、炎癥、纖毛功能障礙,，痰液排出困難等引起的氣道擴(kuò)張,、重塑，表現(xiàn)為慢性濕性咳嗽,，嚴(yán)重者則伴胸痛,、喘息、氣促,、咯血等,。影像學(xué)表現(xiàn)易于與其他疾病鑒別：“雙軌征”、“印戒征”,、“充氣征”等,。

慢性化膿性肺疾病（CSLD）是由于PBB遷延不愈發(fā)展而來，進(jìn)一步則可發(fā)展為BE,，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的濕性咳嗽,。

張建華教授提出，臨床上,，PBB,、BE、CSLD均以濕性咳嗽為主,，三者主要的區(qū)別在于癥狀的嚴(yán)重程度不同,。所以，當(dāng)前對(duì)三者的關(guān)系仍存在不同見解：三者到底是同一類疾病的不同發(fā)展階段,？還是三種獨(dú)立的疾?。磕壳皼]有明確的結(jié)果,，但一致認(rèn)為CSLD與BE更為接近,。

PBB、CSLD,、BE在治療上大致相同,，以抗感染及其他對(duì)癥處理為主。其中PBB在經(jīng)抗感染治療后,，咳嗽癥狀基本可以痊愈,。但值得思考的是,，所有經(jīng)過抗感染治療后好轉(zhuǎn)的咳嗽，都可以診斷為PBB嗎,？這一點(diǎn)還需要臨床醫(yī)生更多的關(guān)注,。

2．PP/CP、UACS

遷延性肺炎（PP）病程在1~3個(gè)月,，而慢性肺炎（CP）病程＞3個(gè)月,。主要表現(xiàn)為持續(xù)性（可間歇緩解）咳嗽、咳痰,、氣促和呼吸困難,。影像學(xué)表現(xiàn)為新舊病灶的疊加，也就是常說的“肺里總不干凈”,，這也是與PBB,、CSLD、BE的鑒別之處,。

另外,，PIC的出現(xiàn)還應(yīng)注意上氣道綜合征（UACS）的可能，主要鑒別點(diǎn)在于UACS除了咳嗽外,，有明顯的卡他癥狀,，如噴嚏、鼻塞,、流涕,、咽干咽癢等。

圖3.UACS 的臨床表現(xiàn)

3．PIBO,、FB,、CVA

張建平教授通過兩個(gè)臨床病例分享了閉塞性細(xì)支氣管炎（PIBO）和支氣管異物（FB）。

圖4.PIBO病例一則

圖5.FB病例一則

PIBO多與CP或腺病毒感染相關(guān),；若出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽伴胸部固定疼痛,，應(yīng)考慮FB的診斷,。

而咳嗽變異性哮喘（CVA）是哮喘的特殊類型,，以咳嗽為主要癥狀或者唯一癥狀，一般以陣發(fā)性干咳為主,，常在夜間發(fā)作,，發(fā)作前多有誘因，如接觸過敏原,、冷空氣等,。

那么，臨床上我們?cè)撊绾舞b別PIC,、UACS,、PBB和CVA呢,？事實(shí)上，由于兒童咳嗽發(fā)病機(jī)制常有重疊現(xiàn)象,，需要我們根據(jù)癥狀和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,、影像學(xué)檢查仔細(xì)鑒別，以癥狀緩解為我們治療的主要目的,。

圖6.PIC,、UACS、PBB和CVA的鑒別

4．PC,、CP,、TC、GER

另外,，除了常見的慢性咳嗽,，我們經(jīng)常會(huì)聽到兒童出現(xiàn)清嗓樣咳嗽。清嗓樣咳嗽的發(fā)病原因更加復(fù)雜,，包括CP,、心源性咳嗽(PC)、兒童抽動(dòng)癥（TC）,、慢性咽炎,、胃食管反流（GER）等。

張建平教授為大家整理了一張鑒別表,，供臨床借鑒,。

圖7.PC、CP,、TC,、GER的鑒別

百日咳/類百日咳也多見于較小年齡段兒童，但與PIC鑒別并不困難,，百日咳/類百日咳所表現(xiàn)的陣發(fā)性,、痙攣性、雞鳴樣咳嗽是主要的鑒別要點(diǎn),。

當(dāng)然,，除了以上這些疾病我們需要逐一攻破，在臨床上由特殊病原或遺傳代謝等方面導(dǎo)致的慢性咳嗽也不容忽視,！

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界兒科頻道

報(bào)道專家：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院的張建華教授

本文整理：醫(yī)學(xué)界NCCPS 2020報(bào)道組-胡辣湯

責(zé)任編輯：李小榮