作者：西安交大附屬二院兒科 劉海燕

來源：醫(yī)學(xué)界兒科頻道

　　2008年,，我有幸參加了由上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科陸權(quán)教授牽頭的一項中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究課題。在隨后的1年多流調(diào)時間里,，我觀察了我們醫(yī)院100多名兒童慢性咳嗽的情況（每個患兒隨訪3個月）,，從中學(xué)到了很多有關(guān)慢性咳嗽的知識和治療經(jīng)驗。今天和大家聊一聊,，一起復(fù)習(xí)一下吧（純屬學(xué)習(xí)為目的）,。

　　說到慢性咳嗽，大家都不陌生,。但要注意,，兒童慢性咳嗽指病程超過4周的咳嗽（成人病程大于8周定義為慢性咳嗽），引起的病因與成人也不盡相同,，且隨不同年齡段而有所變化,。

　　陸權(quán)教授說：“慢性咳嗽可以分為特異性咳嗽和非特異性咳嗽,，前者指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征,，即咳嗽是這些診斷明確的疾病癥狀之一；后者則指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸部X線片未見明顯異常的慢性咳嗽,。慢性咳嗽病因的臨床診斷是一個過程,，‘非特異’表明找不到咳嗽可歸屬的疾病，而這種‘找不到’很可能是暫時的,。特異性咳嗽的鑒別診斷過程往往在非特異性咳嗽之中,，而非特異性咳嗽中必然混雜有不典型的特異性咳嗽。因此,，兒童慢性咳嗽的病因診斷具有復(fù)雜性和個體差異性,，不能完全遵循成人指南?！?/span>

　　后期,，我的流調(diào)結(jié)果按標(biāo)準(zhǔn)格式填寫，統(tǒng)一交到了上海,?！皹?gòu)成比研究”的總結(jié)報告及相關(guān)述評刊登在2012年《中華兒科雜志》第2期。我很榮幸,，那項調(diào)查里面的100多名患兒出自我的調(diào)查,。調(diào)查的結(jié)果顯示：中國兒童慢性咳嗽的前3位病因是咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征和呼吸道感染后咳嗽,，明確提出多病因的重要性,、病因的重疊性和病因未明的現(xiàn)實(shí)性。

　　下面介紹一下我們調(diào)查的結(jié)果：

　　咳嗽變異性哮喘（CVA）：CVA 是引起我國兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的最常見原因,。

　　通常為干咳,，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動,、遇冷空氣后咳嗽加重,，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗菌藥物治療無效；

　　支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解,；肺通氣功能正常,，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應(yīng)性；有過敏性疾病病史,，以及過敏性疾病陽性家族史,。過敏原檢測陽性可輔助診斷。

　　上氣道咳嗽綜合征（UACS）：

　　常見學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童,。各種鼻炎,、鼻竇炎、慢性咽炎,、腭扁桃體和（或）增殖體肥大,、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽,。2006 年前，UACS 的診斷名稱是鼻后滴漏綜合征,?？人?伴有白色泡沫痰（過敏性鼻炎）或黃綠色膿痰（鼻竇炎），咳嗽以晨起或體位變化時為甚,，伴有鼻塞,、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀,；咽后壁濾泡明顯增生,，有時可見鵝卵石樣改變，或見黏液樣或膿性分泌物附著,；抗組胺藥,、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質(zhì)激素對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽需要抗菌藥物治療2-4周,；鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片,、鼻竇X線片或CT片可有助于診斷。

　　感染后咳嗽（PIC）：是引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見原因,，近期有明確的呼吸道感染病史,；呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰；胸部X線片檢查無異?；騼H顯示雙肺紋理增多,；肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應(yīng),；咳嗽通常有自限性,。

　　胃食管反流性咳嗽（GERC）：

　　24小時食管下端pH監(jiān)測是診斷GERC的金標(biāo)準(zhǔn)，但完成該項操作有一定難度,，由此可能低估了我國GERC的發(fā)病率,。陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)的時相在夜間；咳嗽也可在進(jìn)食后加劇24小時食管下端pH 監(jiān)測呈陽性,；

　　心因性咳嗽（psychogenic cough）：

　　兒童心因性咳嗽應(yīng)在除外多發(fā)性抽動癥,，并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽能得到改善時才能診斷，常見于學(xué)齡期和青春期的兒童,，年長兒多見,；日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失,，可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽,；常伴有焦慮癥狀，但不伴有器質(zhì)性疾??；

　　非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（NAEB）： 由于兒科開展誘導(dǎo)痰技術(shù)和嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)尚不普及 ,，該病診斷率不高。痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)>3%,；支氣管舒張劑治療無效,，口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效,；

　　過敏性咳嗽（AC）：臨床上某些慢性咳嗽患兒,，具有特應(yīng)性體質(zhì)，抗組胺藥物,、糖皮質(zhì)激素治療有效,，但其又非支氣管哮喘、CVA 或 NAEB 等,，文獻(xiàn)中將這類咳嗽稱為過敏性（變應(yīng)性）咳嗽 ,。呈刺激性干咳；肺通氣功能正常,，支氣管激發(fā)試驗陰性,；咳嗽感受器敏感性增高；有其他過敏性疾病病史,，變應(yīng)原皮試陽性,，血清總IgE和（或）特異性IgE升高；

　　藥物誘發(fā)性咳嗽：兒童雖不常見,，但仍應(yīng)警惕,。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β腎上腺素受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發(fā)慢性咳嗽,，通常表現(xiàn)為持續(xù)性干咳,，夜間或臥位時加重，停藥3-7 d咳嗽明顯減輕乃至消失,。

　　耳源性咳嗽：人群中2%-4%具有迷走神經(jīng)耳支,，當(dāng)中耳發(fā)生病變時，迷走神經(jīng)受到刺激會引起慢性咳嗽,。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因,。

　　此外，還需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因,。

　　先天性呼吸道疾?。?/span>

　　主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi),。包括有先天性食管氣管瘺,、先天性血管畸形壓迫氣道、喉,、氣管 - 支氣管軟化和（或）狹窄,、支氣管 - 肺囊腫,、原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙、胚胎源性縱隔腫瘤等,。一旦明確這些疾患引起的慢性咳嗽,，就歸屬特異性咳嗽。

　　異物吸入：

　　異物吸入是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因,。研究發(fā)現(xiàn)有70%的氣道異物吸入患者表現(xiàn)為咳嗽,，其他癥狀尚有呼吸音降低、喘鳴等,，可有窒息史,。咳嗽通常表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳,，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張,，異物一旦進(jìn)入小支氣管以下，可以無咳嗽,，也即所謂進(jìn)入“沉默區(qū)”,。

　　特定病原體引起的呼吸道感染：

　　多種病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌,、病毒,、肺炎支原體和衣原體等引起的呼吸道感染也可導(dǎo)致小兒慢性咳嗽，一旦明確診斷,，則歸屬特異性咳嗽,。在我國，百日咳是一種被嚴(yán)重低估的小兒急性呼吸道傳染病,，尤其在尚未接種白百破疫苗的3月齡以下嬰兒和DPT疫苗產(chǎn)生的抗體水平已不足以有效保護(hù)者（學(xué)齡期兒童）,。

　　遷延性細(xì)菌性支氣管炎（PBB）：

　　PBB是引起嬰幼兒期和學(xué)齡前期兒童特異性慢性咳嗽的病因之一，需要引起兒科臨床醫(yī)師的關(guān)注,。曾有稱其為化膿性支氣管炎,、遷延性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張前期等，是指由細(xì)菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)的感染,。引起PBB致病菌主要是流感嗜血桿菌（特別是未分型流感嗜血桿菌）和肺炎鏈球菌等,，極少由革蘭陰性桿菌引起。PBB的發(fā)生與細(xì)菌在氣道中形成生物被膜以及氣道的黏液纖毛清除功能障礙,、全身免疫功能缺陷和氣道畸形（例如氣道軟化）等密切相關(guān),。

　　PBB的咳嗽為濕性（有痰）咳嗽持續(xù)>4周；胸部高分辨CT片可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴(kuò)張,，但很少有肺過度充氣,，這有別于哮喘和細(xì)支氣管炎；抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)；支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒細(xì)胞升高和（或）細(xì)菌培養(yǎng)陽性,；

　　總之,，當(dāng)孩子懷疑是慢性咳嗽的時候，作為醫(yī)生,，一定要詳細(xì)了解病史,，進(jìn)行一些全面的，必要的檢查,，定期隨訪,，個性化制定方案，此外,，還有要對家長進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硪龑?dǎo),，才可能給這樣的孩子制定一個相對恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/span>

（文章內(nèi)容：參考中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013 年）