慢性咳嗽是兒童最常見的就診原因之一,。慢性濕性咳嗽是指持續(xù)咳嗽，并伴有咳痰或明顯痰鳴音,，病程＞4周,。兒童慢性濕性咳嗽的主要病理機(jī)制為氣道黏液高分泌及黏液清除障礙所致。引起兒童慢性濕性咳嗽的常見疾病主要有以下8種,。

1. 上氣道咳嗽綜合征（UACS）

UACS是曾描述為“鼻后滴漏”,，即咳嗽有痰，咽后壁可見黏性分泌物附著,。

主要的病因?yàn)?span>變應(yīng)性鼻炎,、鼻－鼻竇炎、腺樣體肥大等,。就診時(shí)要詳細(xì)詢問兒童的病史包括咳嗽持續(xù)時(shí)間,，咳嗽性質(zhì)，與體位改變或運(yùn)動(dòng)有無(wú)關(guān)系,；有無(wú)流涕,、鼻堵，夜間打鼾,，張口呼吸,，喘息病史等,。

臨床表現(xiàn)：①咳嗽＞4周,，伴有白色泡沫稀痰或黃綠色膿痰；②咳嗽以晨起,、夜間或體位變化時(shí)為甚,；③伴有鼻塞,、流涕、打噴嚏,、鼻癢,、咽干、頭痛等癥狀,，或有咽后異物感和反復(fù)清咽等癥狀,。

體格檢查：鼻腔黏膜可有充血、腫脹,，或蒼白水腫,，下鼻甲明顯腫脹；有稀水樣或黏膿性分泌物,，咽后壁有黏性或黏膿性分泌物附著等,。

2. 支氣管哮喘合并感染

哮喘是常見的氣道慢性炎性疾病，其發(fā)生和反復(fù)發(fā)作常與呼吸道感染有關(guān),。呼吸道合胞病毒,、鼻病毒、肺炎支原體等是引起哮喘反復(fù)發(fā)作和難以控制的常見病原,。

同時(shí),，要注意一種少見的伴有氣道分泌物明顯增多的哮喘，臨床上表現(xiàn)為慢性濕性咳嗽,。治療上使用抗菌藥物無(wú)效,，而對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，易誤診為肺炎,。

臨床表現(xiàn)咳嗽,、咳痰、氣喘,，肺部哮鳴音或伴濕性啰音,。或伴有發(fā)熱，白細(xì)胞升高等,。

3. 遷延性細(xì)菌性支氣管炎（PBB）與慢性化膿性肺疾?。–SLD）

PBB 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：濕性咳嗽持續(xù)＞4周；抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn),；除外其他原因引起的慢性咳嗽,。

PBB 確診標(biāo)準(zhǔn)：濕性咳嗽持續(xù)＞4周；下呼吸道感染證據(jù)：痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性,，菌落計(jì)數(shù)≥104 cfu/mL,；抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)。

CSLD診斷： 反復(fù)發(fā)作的濕性咳嗽（每次＞4周，1年內(nèi)＞3次）,，伴或不伴有其他癥狀,，如活動(dòng)后呼吸困難、氣道高反應(yīng)癥狀,、生長(zhǎng)困難,、杵狀指（趾）、胸廓畸形,、肺部濕啰音,、肺過度充氣等；影像學(xué)上無(wú)BE癥表現(xiàn)是兒童CSLD診斷的必要條件,。

4. 支氣管擴(kuò)張（BE）癥

BE癥主要是由于長(zhǎng)期氣道炎癥,、阻塞引起氣道上皮和黏膜纖毛功能障礙，痰液排出困難,，進(jìn)而導(dǎo)致氣道破壞,、重塑、擴(kuò)張,。多表現(xiàn)為長(zhǎng)期慢性濕性咳嗽,。臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為長(zhǎng)期、反復(fù)的呼吸道感染,。反復(fù)發(fā)熱,、咳嗽、咳痰,，其中慢性濕性咳嗽最為常見,。

高分辨率CT征象主要有：

① 支氣管—?jiǎng)用}比率增加（氣道內(nèi)徑與伴隨血管外徑的比值），可出現(xiàn)“印戒征”,；

② 支氣管壁明顯增厚,，典型者可表現(xiàn)為“軌道征”；

③ 支氣管縱面觀支氣管逐漸變細(xì)的規(guī)律消失（遠(yuǎn)端較近端粗）,；

④ 肺組織周圍出現(xiàn)支氣管結(jié)構(gòu)（胸膜下1 cm內(nèi)可見支氣管）,；

⑤ 細(xì)支氣管黏液栓形成“樹芽征”。其形態(tài)分類,，包括柱狀BE,、蔓狀BE和囊狀BE。

5. 遷延性肺炎和慢性肺炎

遷延性肺炎是指病程1～3個(gè)月的肺炎,。慢性肺炎是病程＞3個(gè)月的肺炎,。

遷延性肺炎和慢性肺炎多為感染性原因，常合并有基礎(chǔ)疾病,，如免疫功能缺陷,、先天性心臟病、氣道發(fā)育異常、胃食管反流等,。多見于＜3 歲兒童，尤以＜1歲嬰兒,。臨床上對(duì)有咳嗽,、氣促、呼吸困難和X線肺部實(shí)變影,，病程＞3個(gè)月,，而病因不明者，常診斷為慢性肺炎,。

慢性肺炎的臨床特征與診斷：

病程＞3個(gè)月,，慢性濕咳＞4周。有不同表現(xiàn)形式,，可以是肺炎癥狀和肺部實(shí)變影＞3個(gè)月,；或是肺炎癥狀連續(xù)出現(xiàn)，肺炎影像學(xué)改變一個(gè)部位尚未消散,，另一部位又出現(xiàn),，呈連續(xù)慢性過程；或是肺炎癥狀控制,，但肺炎影像學(xué)改變持續(xù)不吸收消散,。

6. 百日咳及類百日咳綜合征

臨床表現(xiàn): 

陣發(fā)性咳嗽、咳嗽終末伴有深長(zhǎng)“雞鳴樣”吸氣性回聲,、咳嗽后嘔吐,。在新生兒和小嬰兒常無(wú)典型的痙咳表現(xiàn)，多表現(xiàn)為屏氣發(fā)作,，呼吸暫停和面色發(fā)紺,。咳嗽間歇期可聞及因氣道分泌物增加而排除不暢形成的濕性痰鳴音,。

年長(zhǎng)兒在咳嗽早期通常表現(xiàn)為陣發(fā)性,、遷延性干咳，咳嗽后期則可出現(xiàn)黏痰較多的濕性咳嗽,，反復(fù)陣發(fā)性痙咳,，直至咳出大量黏稠痰液。

診斷：

依靠典型臨床癥狀,、百日咳病原學(xué)檢查［包括痰液,、鼻咽拭子百日咳培養(yǎng)、痰液聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)］,、血清學(xué)檢查等,。百日咳PCR檢測(cè)靈敏度高，能早期診斷。

7. 氣管支氣管結(jié)核(TBTB)

TBTB是指發(fā)生在氣管,、支氣管的結(jié)核病,，是結(jié)核病的特殊臨床類型，以往稱之為支氣管內(nèi)膜結(jié)核,。

臨床表現(xiàn)：咳嗽,、咳痰，可伴有咯血,、氣喘及呼吸困難等癥狀,，部分伴有發(fā)熱、盜汗,、納差,、消瘦、乏力,、活動(dòng)減少等結(jié)核中毒癥狀,，可能有與結(jié)核病患者的密切接觸史。肺部體征可不明顯,，也可出現(xiàn)哮鳴音,、干濕性啰音。

診斷：依靠結(jié)核病接觸史,、臨床表現(xiàn)及結(jié)核分枝桿菌,、胸部影像學(xué)檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)和（或）γ干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）,、支氣管鏡等檢查綜合診斷,。合并氣道狹窄時(shí)，可表現(xiàn)為阻塞性肺炎,、肺不張或局限性肺氣腫等,。

8. 氣管支氣管異物

主要表現(xiàn)為劇烈嗆咳、憋氣,、呼吸困難甚至窒息,。異物堵塞雙側(cè)支氣管可短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)窒息死亡。異物長(zhǎng)期刺激氣道黏膜以及合并細(xì)菌感染時(shí)可產(chǎn)生炎性反應(yīng),，出現(xiàn)發(fā)熱,、濕性咳嗽。

部分出現(xiàn)肺炎,、氣胸,、縱隔或皮下氣腫、BE癥,、咯血,、肺膿腫等并發(fā)癥,。影像學(xué)檢查對(duì)不透光異物可明確定位，透光異物可呈現(xiàn)肺氣腫,、縱隔及皮下氣腫,、縱隔擺動(dòng)或肺不張。

摘編自：中國(guó)兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識(shí)（2019年版）中國(guó)實(shí)用兒科雜志2019年4月第34卷第4期