|
在耳鼻喉科日常門診工作中可以發(fā)現，以耳鳴為主訴就診的患者并不少見,。耳鳴的病因的復雜性,、臨床特點的多樣性給臨床診治帶來很大的困擾,。耳鳴的發(fā)病機制涉及耳蝸、蝸后及中樞化機制等的不同,。盡管目前對耳鳴的治療手段繁多,，但缺乏特異性的治療，尤其是針對原發(fā)性耳鳴與持續(xù)性耳鳴,，在病因鑒別上具有一定的困難,，嚴重影響患者的生活質量。 基于我們共同面臨的處境,，筆者總結了多篇《美國耳鳴指南》的解讀,，介紹了耳鳴的定義、分類,、發(fā)病率及危害,、病因、發(fā)病機制及診療方法,，基于嚴格的循證醫(yī)學方法,，對13個命題給出了建議，由于聽力學含2個子命題,，所以實際命題為14個，建議的層次劃分為強烈建議,、一般建議,、可選擇建議、不建議和強烈不建議5類,；強烈建議命題1項,，一般建議命題6項，可選建議2項,，不建議3項,，強烈不建議1項，不作評價意見1項,。 耳鳴本身并非疾病,，它實際上是一種與多種病因以及惡化因素相關的癥狀。耳鳴可以發(fā)生在頭顱的一側或雙側,，這種感覺可以來源于顱內或顱外,。耳鳴音質表現多樣，常被患者描述為鈴鈴聲,、嗡嗡聲,、咔嗒聲、搏動聲以及其他噪聲,。原發(fā)性耳鳴：是指伴或不伴感音神經性聾的特發(fā)性耳鳴（此處特發(fā)性是指未發(fā)現除感音神經性聾以外的其他病因）,。繼發(fā)性耳鳴： 是指與某種潛在病因（除感音神經性聾外）,，或可確診的生理狀態(tài)相關的耳鳴，是一系列聽覺和非聽覺系統(tǒng)功能障礙的表現,，包括單純的外耳道耵聹拴塞,、中耳疾病如耳硬化癥及咽鼓管功能障礙、耳蝸異常如梅尼埃病,、位聽神經病變如聽神經瘤,；能導致耳鳴的非聽覺系統(tǒng)功能障礙包括血管異常、肌陣攣,、顱內壓增高,。從定義看，是否有感音神經性聽力損失是區(qū)別原發(fā)性耳鳴和繼發(fā)性耳鳴的重要特征之一,。新近發(fā)生的耳鳴：耳鳴持續(xù)時間短于6個月（根據患者自述）,。 持續(xù)性耳鳴：耳鳴持續(xù)6個月及以上。 惱人的耳鳴：使患者痛苦,，影響其生活質量和/或健康功能狀態(tài),；患者積極尋求治療和干預策略以減輕耳鳴。 非惱人的耳鳴：耳鳴對患者的生活質量無明顯影響,，但可以引起患者對病因的好奇,，以及對病情演變和耳鳴是否會進展和改變的擔心。
我國局部地區(qū)耳鳴流行病學調查口結果顯示,，20～40歲年齡組現患率為2.08%,，41～60歲年齡組現患率為9.89%，≥60歲年齡組現患率為14.37%,；且女性耳鳴發(fā)生風險高于男性,；市區(qū)人群耳鳴發(fā)生風險高于縣城；有槍火,、職業(yè),、或消遣性噪聲暴露史的患者耳鳴發(fā)病率更高。耳鳴可以影響患者的正常交流和言語理解,，多數耳鳴患者都伴有睡眠問題,。耳鳴導致注意力下降可以影響患者工作能力，甚至對職業(yè)生涯造成影響,，甚至在工作中發(fā)生意外,。耳鳴導致德精神心理問題近年來越來越受到重視，焦慮和抑郁狀態(tài)與耳鳴嚴重程度的相關性已經得到證實,。耳鳴患者還常常存在社交恐懼,、適應障礙、甚至是自殺傾向，這些都會導致患者生活質量的整體下降,。1.耳部疾?。?/span>引起耳鳴的原因中，耳部疾病占了很高的比例,。外耳道耵聹,、外傷、耳異物,、耳部的腫瘤及外,、中耳的炎癥等均可引起耳鳴的發(fā)生。外耳道異物引起的耳鳴,，可能是聲音經骨導傳至中耳的過程中,，不能由外耳道彌散所引起的。 2.全身性疾?。?/span>高血壓病是引起耳鳴最常見的系統(tǒng)性疾病,，高脂血癥及糖尿病次之。血管壓力增高,、血液粘度增高,、糖尿病以及腦供血不足都可以誘發(fā)聽力下降。糖尿病引起的微循環(huán)障礙,，從而引起內耳代謝紊亂,，致使毛細胞、膜迷路及螺旋神經節(jié)的損害,。3.病毒感染：常見的病毒感染有腮腺炎病毒,、麻疹病毒、風疹病毒,、巨細胞病毒等，病毒感染誘發(fā)耳鳴的機制考慮是蝸神經（節(jié)）被病毒破壞,，或是病毒影響了局部血管血供等,，從而誘發(fā)耳鳴。4.噪聲污染：這些存在于日常的生活工作中的噪聲,，如交通噪聲,、辦公室噪聲、娛樂聲,、居所的環(huán)境噪聲,，還有職業(yè)性噪聲這些噪聲均是導致耳鳴的重要因素。長期長時間的使用耳機,、長時間通電話,，也是引起耳鳴的重要原因之一。5.精神心理因素：現代生活節(jié)奏的加快，使得人們的生活工作壓力增大,，長期精神緊張狀態(tài),、不良的心理狀態(tài)，也會誘發(fā)耳鳴的發(fā)生,。長期處于緊張狀態(tài)的人,，去甲腎上腺激素分泌增加，同樣腎上腺皮質激素分泌增加,，從而導致了內耳小動脈血管收縮,，甚至發(fā)生痙攣，從而使得內耳血流量減少,，導致內耳缺血缺氧,，引發(fā)了耳鳴。6.不良的生活方式：如長期飲用咖啡,、酗酒,、吸煙及長期飲用濃茶等，這些不良的生活方式可導致內耳循環(huán)障礙,。耳鳴的發(fā)生發(fā)展過程非常復雜,，發(fā)生機制還不明確。目前,，被大家普遍承認的機制認為,，耳鳴早期病變可能發(fā)生在耳蝸，其主要的病理生理過程和后期病變發(fā)生在中樞,，耳鳴的產生與持續(xù)與大腦皮層及邊緣系統(tǒng)也相關,。聽覺中樞可塑性的變化是由聽覺傳導通路傳入信號的改變所引起的。中樞的可塑性參與了耳鳴的發(fā)生,、發(fā)展,，聽覺皮層的可塑性很強，在中樞長期受到外周聽覺系統(tǒng)損害而產生神經活動異常的刺激后,，中樞將這種刺激定義為不良刺激,，中樞對異常的刺激發(fā)生適應的過程中，導致聽皮層的突觸出現功能的重組,，即為耳鳴的中樞化,。目前有以下幾個學說： Jastreboff于1996年以神經生理學和心理學原理為基礎，提出了耳鳴的神經生理學模型,，聽覺系統(tǒng)中不正常的神經活動被皮層下中樞察覺出來,，上傳至聽皮層被感知為耳鳴，隨后邊緣系統(tǒng)和植物神經系統(tǒng)被激活,，產生了耳鳴與負面情緒的相關性,，長期耳鳴使該條件反射反復強化,，形成了耳鳴與負面情緒的惡性循環(huán)。02.耳鳴與聽皮層神經的可塑性研究及耳鳴形成機制假說Moiler等通過動物實驗提供數據,，聽力缺失引起的突觸輸入信號的改變可使聽覺系統(tǒng)產生超敏反應,，聽覺中樞若錯將自發(fā)性放電活動誤解為聲音，則會產生耳鳴,。對強聲聲音的暴露可能導致永久的聽覺系統(tǒng)過度活動和聽覺瞬時整合以及功能的改變,，這樣就會產生神經系統(tǒng)的可塑性遞質的表達。03.中醫(yī)認為入的五臟六腑,、十二經脈均與耳緊密相關傳統(tǒng)中醫(yī)理論認為,，耳鳴為風邪挾痰循經上擾，或肝膽火郁,，風旋于上,，或心腎陰虧，水不涵木,，虛風內擾所致,；耳鳴是心火亢盛，上犯耳竅,，心血癖阻,，壅塞耳竅，心血虧耗,，耳竅失養(yǎng),，心陽不足，耳失溫煦所致,。01.（強烈建議）惱人耳鳴的患者與非惱人耳鳴患者的區(qū)分臨床醫(yī)生務必要將惱人耳鳴的患者與非惱人耳鳴的患者區(qū)分開來,，確診有惱人耳鳴的患者能得到合適干預，避免對其他患者不必要的干預,。耳鳴患者是在耳鳴基礎上,，伴有明顯心煩、焦慮,、抑郁等不良心理反應,，上述負面心理反應又將加重耳鳴的不適感覺，即耳鳴患者存在耳鳴與不良心理反應之間惡性循環(huán)的反射弧,。反之，耳鳴人群雖有耳鳴,，但沒有不良心理反應,，耳鳴對患者生活不構成明顯影響。耳鳴人群中不存在導致耳鳴加重的惡性循環(huán)反射弧,，從而與耳鳴患者有著根本區(qū)別,。詢問患者耳鳴是否惱人，如果是，其惱人程度導致患者希望進一步干預,； 詢問患者耳鳴是否妨礙交流,、注意力、睡眠,、或生活享受,； 詢問患者花費多少時間和精力尋醫(yī)問藥，治療耳鳴,； 從幾種有效的問卷中,，選一種來評估（比如耳鳴殘疾量表、耳鳴反應問卷,、耳鳴障礙問卷和耳鳴功能量表）,。 有些客觀檢測方法被嘗試用于區(qū)分耳鳴人群和耳鳴患者，如研究發(fā)現腦干誘發(fā)電位 P300的潛伏期在耳鳴人群和耳鳴患者之間可能存在差異,，耳鳴患者的潛伏期明顯延長,。
采用正確的手段，使耳鳴患者逐漸消除不良心理反應,，成為耳鳴人群,。同時避免由于不當的醫(yī)療干預，使原本屬于耳鳴人群的就診者,，癥狀加重為耳鳴患者,。在治療上，對沒有心煩的耳鳴患者以咨詢和宣教為主,，選擇其它干預手段時應慎重,，這一點對于醫(yī)師接待初患耳鳴的患者時尤其重要。對伴有心煩的耳鳴患者,，則應采用綜合治療手段積極干預,。醫(yī)生必須為疑似原發(fā)性耳鳴患者在初評階段完成有針對性的病史采集和體格檢查，迅速診斷和治療可能有助于減輕耳鳴,。病史和體格檢查可以確定潛在可治療病因及可導致耳鳴或伴隨耳鳴發(fā)生的嚴重情況,，應盡早進行合適的臨床評估，引導進一步檢查和治療,。當然,，應該檢測和治療繼發(fā)性耳鳴的病因，排除這些因素來確認原發(fā)性耳鳴,。另外,，還應確定就診患者是否還有其他嚴重的精神疾病，如抑郁或癡呆,，因為這些患者可能需要立即轉診和治療,。醫(yī)師在較短的時間內掌握關鍵信息非常重要,；這些信息包括：耳鳴是單側還是雙側，搏動性還是非搏動性,，有無聽力下降,，有無突發(fā)聽力下降，新近發(fā)生還是陳舊耳鳴,，有無噪聲暴露,，有無使用耳毒性藥物，是否伴單側或非對稱性聽力損失,，有無眩暈,，有無焦慮或抑郁，有無認知障礙等,。頭頸部常規(guī)檢查,，包括仔細的耳鏡檢查，是體格檢查的重點,，有針對性的神經系統(tǒng)檢查應排除伴隨中樞神經系統(tǒng)病變的感覺和/或運動障礙和顱神經病變,。當患者主訴搏動性耳鳴時，檢查重點應集中在確定心血管疾病和血管損害,，這部分評價應包括：全面的頭頸部檢查,、心血管大體檢查、頭頸部聽診/觸診,、顱骨,、乳突和眼眶的檢查。本文僅代表作者個人觀點,，不代表ENT時空官方立場,。希望大家理性判斷，有針對性地應用,。
|
