• 肝腎陰虛,，內(nèi)熱灼津證
  

• 氣陰兩傷,，陰陽不調(diào)證
  

• 脾腎陽虛,，津液不蒸證
  

張志禮對本病的認(rèn)識有著獨到的見解，認(rèn)為其應(yīng)歸屬于中醫(yī)燥證范疇,，稱“燥毒癥”,，強(qiáng)調(diào)從“虛損”論治，一是重視氣血陰陽之虛損,，二是重視臟腑之虛損,。他發(fā)現(xiàn)大多數(shù)此病患者有著顯著的氣,、血、陰,、陽的虛損表現(xiàn),，尤其是許多患者表現(xiàn)為“陰虛質(zhì)”或“燥熱質(zhì)”的體質(zhì)，以陰虛血燥尤為突出,。臨床多見形體瘦弱,、口燥咽干、內(nèi)熱便秘,、目澀而干,、視物模糊、五心煩熱,、脈細(xì)弦數(shù),、舌紅少苔或無苔，并分析了陰虛燥盛之質(zhì)的特點,。此燥證既不像外燥那樣有嚴(yán)格的季節(jié)性,，亦不具備一般內(nèi)燥證通常的形成因素。同時,，在臟腑虛損方面,，他強(qiáng)調(diào)與本病相關(guān)的臟腑主要有肺、脾,、腎以及肝臟,，其中脾虛至為關(guān)鍵?？跒槠⒏[,，涎為脾液；大多數(shù)患者有乏力感,，而脾主肌肉四肢,，故體倦、乏力首當(dāng)責(zé)之于脾,。

在治療方面,，針對燥證的病機(jī)及臨床表現(xiàn)，張志禮提出了“潤燥當(dāng)須益氣”的觀點,，分析本病為陰虛之體,，內(nèi)傷積勞，神氣內(nèi)耗,，漸至精血虛少,，諸臟腑失濡，陰損及陽,，易致氣陰兩虛,；亦有熱邪內(nèi)蘊(yùn),，日久陰津虧損，化生內(nèi)燥,，進(jìn)而致陰傷氣耗,；此外，氣虛運(yùn)血無力則可致血瘀,，故臨證中本病除有燥象外,，尚可有氣虛、血瘀之見證,，治療本病若僅潤燥難以獲效,，只有氣陰兼補(bǔ)，方可使燥證得緩而獲滿意療效,?？梢赃x用增液湯合黃芪生脈飲組成基本方隨證加減，若兼有血瘀者,，基本方中加四物湯或丹參以養(yǎng)血活血,。

對于原發(fā)性干燥綜合征，采用養(yǎng)陰潤燥法為主的治療,，療效滿意,，病情可以長期穩(wěn)定，生活質(zhì)量也較高,；而繼發(fā)性干燥綜合征也就是合并結(jié)締組織病特別是系統(tǒng)性紅斑狼瘡者,，以肝腎陰虛和氣陰兩傷證多見，治療時間較長,，且滋陰補(bǔ)腎,、益氣生津、養(yǎng)血潤燥是治療本病貫穿始終的基本法則,。較少見的一型是脾腎陽虛,、津液不蒸型，雖少見但不可忽視,，須采用溫腎健脾、益氣生津潤燥之法治之方能生效,。

總之,，本病與陰陽氣血和肺脾肝腎密切相關(guān)，先天稟賦不足,，加之反復(fù)罹患溫?zé)岫拘?，或臟腑功能失調(diào)，干擾了人體津液的生化和輸布,，使之陰陽平衡失調(diào),，陰液虧損,，燥勝而干。在治療上既要本著“上燥治氣治肺,，下燥治血治腎,，養(yǎng)陰生津增液”的原則，又要具體辨證分析,，結(jié)合養(yǎng)陰益氣,、清熱解毒、健脾益腎諸法,，當(dāng)明辨病機(jī),，不可一味滋陰。誠如清代喻嘉言所說：“若但以潤治燥,，不求病情,，不適病所，猶未免涉于粗疏耳,?！?/p>

張志禮在治療干燥綜合征時注重配合使用清熱藥,、升清藥及溫陽藥,，在他參編的《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科研究》干燥綜合征病篇中提到，中醫(yī)治療本病大多從肝脾腎入手,，使用生津養(yǎng)液,、滋潤補(bǔ)虛之品十居八九，對于單純陰虛之證該思路可以改善癥狀,。若本病出現(xiàn)內(nèi)熱灼津耗液,，內(nèi)熱不清是根，故常于滋潤方中同時使用甘寒清熱藥生石膏,，從胃熱論治,，與知母相合，是取白虎湯意以清陽明之熱,。如從肺熱論治,，仿清燥救肺意，與沙參,、麥冬,、桑葉、杏仁,、阿膠等為伍,。從其部位論治，口干舌燥，唾液少,，鼻干眼澀,，肌膚常年無汗，為津液干涸不能上乘所致者,，而意在恢復(fù)津液上乘,，輸布孔竅及體表之功能，有賴清揚(yáng)之氣生發(fā),。因此,，常在滋陰生津方中，酌加葛根,、升麻,、荷葉、炒柴胡等升清藥,，從中選用二味,，且藥量宜清不宜重，此配伍思路受李東垣的補(bǔ)中益氣湯,、升陽益胃湯中使用升陽藥啟發(fā),，不僅選藥類同，機(jī)制也相仿,，屬輕巧之法,。若脾腎陽虛、命門火衰者,，常用桂枝,、附片等。

本病所致的外分泌腺萎縮和狹窄是不可逆的,，藥物治療難以改善組織學(xué)改變,，而外分泌腺異常對生命影響不大，預(yù)后良好,。故本病預(yù)后主要取決于是否合并結(jié)締組織病和惡性淋巴瘤,。根據(jù)張志禮的經(jīng)驗，中醫(yī)中藥不僅思路廣,，有效的方劑藥物也多,，以養(yǎng)陰潤燥法為主治療單純原發(fā)性干燥綜合征療效滿意，許多患者長期病情穩(wěn)定,，工作生活不受影響,，小劑量激素對病情無明顯改善，而大劑量激素療效并不理想且副作用明顯增加,，國內(nèi)也有類似報告。他指出由于原發(fā)性干燥綜合征預(yù)后良好,，應(yīng)以中醫(yī)中藥治療為主,，短期小劑量激素治療也是可取的,，至于合并結(jié)締組織病則應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合治療。當(dāng)然,，要徹底治愈本病,，尚須開闊思路，不斷探索,，開拓有效的途徑,。

嚴(yán)某，女,，56歲,，1993年3月27日初診。

患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)口腔干燥及雙眼干澀,，需每日外用人工淚液緩解眼干癥狀,，雙手手指遇冷發(fā)白發(fā)紫繼而發(fā)紅，并伴麻木感及冷感,，曾于北京某醫(yī)院診為干燥綜合征,、干燥性角膜炎，經(jīng)治療癥狀緩解不明顯?，F(xiàn)時有乏力,，偶有腹脹，納可,，眠安,，二便調(diào)，平素怕冷,。診查：口腔,、唇、舌黏膜干燥,，腮腺導(dǎo)管變細(xì),，雙眼干燥，雷諾征陽性,。舌暗,，苔白，脈沉細(xì),。

[中醫(yī)診斷]燥證,。

[西醫(yī)診斷]干燥綜合征。

[辨證]脾腎陽虛,，命門火衰,，津液虧虛。

[治法]健脾益腎，和胃生津,。

[處方]

    黃芪20g    太子參15g   白術(shù)10g    茯苓10g

    枳殼10g    生地15g     女貞子30g  墨旱蓮15g

    石斛30g    玄參15g     桂枝10g    姜黃10g

    丹參15g  雞血藤15g  草河車15g  白花蛇舌草30g

[二診]服上方14劑,，患者已無腹脹，仍覺口角干燥明顯,，上方去枳殼,、丹參，加麥冬10g,、首烏藤15g,。

[三診]再服上方14劑，雙手冷感消失,，怕冷減輕,，乏力減輕，仍有口眼干燥癥狀,。上方去桂枝,、姜黃、玄參,、白術(shù),、茯苓，加枸杞子15g,、丹參15g,、山茱萸10g。

[四診]服上方14劑,，口眼干燥明顯緩解,，唾液分泌較前增多，斷續(xù)復(fù)診服藥半年,，隨訪未復(fù)發(fā),。

[按語]干燥綜合征屬于中醫(yī)“燥證”范疇。本例患者口腔干燥,、雙眼干澀,，為津液虧虛表現(xiàn)；患者平素怕冷,，雙手手指雷諾征陽性伴麻木感及冷感,，乏力，腹脹均為脾腎陽虛表現(xiàn),；結(jié)合患者舌暗,，苔白，脈沉細(xì),，辨證屬脾腎陽虛,，命門火衰,，津液虧虛。治之以健脾益腎,，和胃生津,，溫補(bǔ)命門之火,，以達(dá)津液上乘之效,。方中黃芪、太子參,、白術(shù),、茯苓、枳殼等健脾益氣生津,；生地,、女貞子、墨旱蓮,、山茱萸,、石斛、玄參等補(bǔ)腎養(yǎng)陰,；桂枝通陽散寒,；雞血藤、首烏藤,、丹參活血通絡(luò),；草河車、白花蛇舌草佐以解毒,。全方以補(bǔ)脾益腎為主,，佐以溫陽滋陰，陰陽平調(diào),，收效良好,。