意外險(xiǎn)固然說很便宜，一年期50萬保額每年不到200塊,，

但確實(shí),，意外險(xiǎn)也著實(shí)是最容易產(chǎn)生“理賠糾紛”的險(xiǎn)種。

關(guān)于什么是意外,，其中就有滿滿得模糊地帶：

“猝死賠不賠,？”

“高血壓發(fā)作摔倒了賠不賠？”

“無證駕駛造成意外事故賠不賠,？”

“喝酒致死賠不賠,？”

等等等等……

隨便搜一搜知乎,，能看到非常多相關(guān)爭(zhēng)議：

意外險(xiǎn)糾紛多,，

其主要原因還是“意外”的界定太模糊,。

賠不賠，各家保險(xiǎn)公司給出的理賠結(jié)論不一樣,，不同法院的判決結(jié)果也不一樣,，有的支持理賠，就有的支持拒賠,。

于是乎,，我做了些工作，去找了一些關(guān)于意外險(xiǎn)拒賠的案例,，
發(fā)現(xiàn)了關(guān)于意外險(xiǎn)的一些門道,，可能在關(guān)鍵時(shí)刻幫助到大家。

由圖可見,，很多保險(xiǎn)公司即使給出了拒賠結(jié)論，到了法院大概率還是能判賠,，但也不包括判有判拒賠的情況,。

關(guān)于意外險(xiǎn)賠什么，不賠什么,，我心里也有了數(shù),。

意外險(xiǎn),，顧名思義,，必須是由意外事故造成的傷害才能賠。

它必須滿足是外來的,、突發(fā)的,、非本意的、非疾病的客觀事件,，四個(gè)條件,，缺一不可。

1）意外必須是突發(fā)的

所以中暑之類的不賠,。中暑在一定程度上認(rèn)為是可避免的，不是突發(fā)的,。

2）意外必須是外來的

所以猝死之類不賠,。猝死是疾病,，是由于自身身體機(jī)能變化造成，屬于內(nèi)因,。（當(dāng)然,，因?yàn)橐蜮啦毁r造成的影響太不好，現(xiàn)在很多意外險(xiǎn)增加了猝死責(zé)任,，猝死也賠了,。）

3）意外必須是非本意的

所以自殺自殘不賠。像之前聞名的騙保案,，有意把開車掉到河里,，保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)了是肯定不賠的。

4）意外必須是非疾病的

所以身體本來有的疾病不賠,。因疾病造成的意外事故導(dǎo)致了不應(yīng)該出現(xiàn)的結(jié)果,，保險(xiǎn)公司也是不賠的，比如老人高血壓發(fā)作了,，在平地摔導(dǎo)致了身故,。

但普通人對(duì)“意外”的概念其實(shí)還是很模糊，個(gè)人主觀因素難以剔除掉,，容易引起分歧,。

就像前面提到的猝死，到底算不算意外,？

正是因?yàn)椤耙馔狻庇羞@么多講究,，所以在真實(shí)理賠中，相比于重疾險(xiǎn)或壽險(xiǎn),，意外險(xiǎn)更難賠,，
我們能看到非常多司法案例。

知道了什么是意外后,，下面我們沿著這條主線，用實(shí)際案例來解讀“意外”四大構(gòu)成要素：外來的,、突發(fā)的,、非本意的、非疾病

這些案例都是因保險(xiǎn)公司拒賠,，雙方鬧到法院才解決,。

下面直接看具體案例：

（1）突發(fā)性

突發(fā)性有“一瞬間發(fā)生”的既視感，是否事故或損傷必須在瞬間發(fā)生,？看下面這個(gè)案例：

案件1：高原反應(yīng)致死算不算突發(fā)性,？

意外發(fā)生時(shí)沒有造成損害，一段時(shí)間后才出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀,，這種情況屬不屬于意外范疇,？

比如像是這種情況,，

高原反應(yīng)并不是突然產(chǎn)生的，而是隨著海拔升高而產(chǎn)生,，那么保險(xiǎn)能賠嗎,？

案件回顧：

2016年袁某去西藏旅游，在尼瑪縣來多鄉(xiāng)因不適高原缺氧氣候,，出現(xiàn)嚴(yán)重高原綜合癥,，在鄉(xiāng)村衛(wèi)生所轉(zhuǎn)院至縣醫(yī)院搶救途中不幸死亡。

當(dāng)?shù)毓簿殖鼍咚劳鲎C明為“死因疾病”,，

并說明：因高原氣候不適應(yīng),，出現(xiàn)嚴(yán)重的高原反應(yīng)，有頭痛,、呼吸困難等癥狀,。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為：

醫(yī)學(xué)教材中將高原反應(yīng)定義為“對(duì)高原環(huán)境適應(yīng)能力不足引起以缺氧為突出表現(xiàn)的一種疾病”：高山病

被保人不屬于保險(xiǎn)合同約定的因意外傷害致死，而是因患高山病致死,。

法院審理后認(rèn)為：

高原反應(yīng)的本質(zhì)是外來物理因素給身體帶來的不良反應(yīng),。

袁某死亡是因進(jìn)入高原缺氧的惡劣條件造成的，可以認(rèn)為身故是高原反應(yīng)導(dǎo)致的直接后果之一,。

保險(xiǎn)公司不服,，再次訴訟，法院維持原判,，最終袁某家人拿到賠償,。

（2）外來性

外來性前面介紹過了，不滿足外來性的拒賠可以找到下面兩個(gè)典型案例：

案件2：酒精中毒致死是否具備“外來性”,？

“酒精中毒”是比較典型的意外險(xiǎn)拒賠案件,，它的爭(zhēng)議點(diǎn)主要在于酒精中毒是否屬于意外情況？

案件回顧：

2017年11月,，四川遂寧的朱某去烏魯木齊和朋友聚會(huì),，聚會(huì)結(jié)束后突然倒地身亡。

根據(jù)烏魯木齊公安局中出示的死亡證書,，載明了導(dǎo)致周某死亡的直接原因是“酒精中毒”,。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為：

（1）本案不適用“不利解釋”條款；

（指在對(duì)“酒精中毒死亡”是否屬“意外傷”存在分歧時(shí),，應(yīng)當(dāng)作出不利于保險(xiǎn)公司的解釋,，即“酒精中毒死亡”是“意外傷害”）

（2）原告未能證明周某是因?yàn)橐馔鈧?dǎo)致的“酒精中毒”；

（3）周某作為一個(gè)成年人,，不可能無緣無故酒精中毒,，法院應(yīng)查清真實(shí)原因。

被保人家屬認(rèn)為：

根本無需證明周某是自己飲酒還是他人陷害導(dǎo)致酒精中毒,，公安機(jī)關(guān)已依法出具死亡證明,，保險(xiǎn)公司無權(quán)對(duì)其中毒原因進(jìn)行調(diào)查,。

法院審理后認(rèn)為：

從周某具體死亡原因來看：

首先，酒精屬于身體外部的元素,，人們身體內(nèi)部不產(chǎn)生酒精，故其符合“外來的”的界定標(biāo)準(zhǔn),。

其次,，酒精中毒非本人意志決定，飲酒屬于常見飲食習(xí)慣,，朋友聚會(huì)并不會(huì)使自己處于高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境中,。

本案依照“不利解釋規(guī)則”作出有利于受益人的解釋并無不當(dāng)。

保險(xiǎn)公司一審不服,，提出上訴,，法院維持原判。

案件3：被保人故意犯罪（挑釁）導(dǎo)致身故違背了“外來性”原則

案件回顧：

2019年,，邢臺(tái)威縣一戶家中發(fā)生了刑事事件,。

潘姓丈夫與其妻子趙氏死于家中，經(jīng)偵察結(jié)果顯示,，丈夫因家庭瑣事將妻子殺死,，后自己被電擊后身體倒地頭部觸地，腦傷死亡,。

事后家屬申請(qǐng)理賠,，保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人（丈夫）故意犯罪導(dǎo)致自身死亡為由拒賠。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為：

（1）潘某因家庭瑣事用斧類器械擊打頭面部將其妻子殺死,；

（2）根據(jù)公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)顯示,，案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)只有死者倆人，做出了其故意犯罪的結(jié)論性意見,；

（3）在其妻子死后,，曾打電話給家人稱“自己也不活了”，因此潘某故意犯罪行為與其死亡結(jié)果有直接關(guān)系,；

被保人家屬認(rèn)為：

被保險(xiǎn)人只有在因故意犯罪行為死亡時(shí)才能拒賠,，而被保險(xiǎn)人的死亡與犯罪行為之間沒有因果關(guān)系，因此故意犯罪并不是保險(xiǎn)公司拒賠的理由,。

法院審理后認(rèn)為：

潘某是否構(gòu)成故意犯罪,，由人民法院判決予以認(rèn)定，本案無權(quán)直接認(rèn)定其屬于故意犯罪行為,。保險(xiǎn)人死亡與犯罪行為之間因果關(guān)系不確定,，本院不予認(rèn)定。

一審判決后,，保險(xiǎn)公司不服,，提出上訴,，由于上訴人（保險(xiǎn)公司）未提交新證據(jù)，二審維持原判,。

通常,，只要有證據(jù)證明身故是由被保人（或投保人對(duì)被保人）的違法犯罪行為導(dǎo)致的死亡，保險(xiǎn)肯定都是不賠的,。

（3）非本意性

非本意性前面也介紹過了,，直接看下面“被認(rèn)為有故意嫌疑”的兩個(gè)案例：

案例4：自殺違背了非自愿性原則

案件回顧：

2018年，駿X公司為顧某在內(nèi)的員工投保了意外險(xiǎn),，身故保險(xiǎn)金50萬,。

2019年，駿X公司員工顧某在廣東省××房墜樓死亡,。

顧某死后,，其妻子和女兒將駿X公司告上了法庭。

審理過程中,，雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議,，公司同意支付賠償款60萬元給死者家屬，家屬也同意把意外險(xiǎn)合同轉(zhuǎn)入公司名下,，賠償款為公司所有,。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為：

（1）被保險(xiǎn)人并未指定保險(xiǎn)受益人，不存在受益人保險(xiǎn)金的轉(zhuǎn)讓問題,；

（2）被保人所在公司未給出明確意外身故證據(jù),，不能給予賠償。

被保人所在公司認(rèn)為：

（1）繼承人辦理了保險(xiǎn)金權(quán)益的繼承公證,，轉(zhuǎn)讓合法有效,；

（2）派出所出具證明對(duì)死亡原因明確作出了“意外墜樓”認(rèn)定，屬于意外責(zé)任,。

法院審理后認(rèn)為：

本案作出判決前,，保險(xiǎn)公司未能提出確切證據(jù)，證明被保險(xiǎn)人顧劍冬的死亡原因?yàn)樽詺?，拒賠無理,。

二審期間，保險(xiǎn)公司因未提交新證據(jù),，法院維持原判,。

案件5：無有效駕駛證駕駛機(jī)動(dòng)車造成身故

案件回顧：

2017年10月的晚上，劉某在駕駛摩托車行駛在彎路段時(shí),，和迎面過來的卡車相撞,，身體造成嚴(yán)重傷害。

被保人認(rèn)為：

保險(xiǎn)公司提供的“附加協(xié)議”字體很小、加粗部分不明顯,，不足以引起投保人注意,，未盡到明確說明的義務(wù)。

此外,，交通事故的發(fā)生與被保險(xiǎn)人有無證駕駛沒有因果關(guān)系,。

法院審理后認(rèn)為：

被保人在明知無駕駛證的情況下，依然駕駛無有效行駛證的摩托車,，屬保險(xiǎn)合同約定的免賠條款,。

保險(xiǎn)公司提交證據(jù)證明該條款已加粗提示，及投保人已蓋章確認(rèn),，條款依法具有效力。

被保人不服提起上訴,，但法院維持原判,。

（4）非疾病

疾病和意外是兩個(gè)對(duì)立面，所以疾病引起的后果肯定是不賠的,，最為典型的案例當(dāng)屬猝死：

案件6：猝死是否為疾病所致,？

案件回顧：

2018年12月，某公司為包括馬某在內(nèi)的10名員 工投保了意外險(xiǎn),。

2019年4月,，馬某在一次出差期間，不幸在蘭考縣意外摔倒昏迷,，經(jīng)搶救無效死亡,。

醫(yī)院出具了“死亡證明書”，載明死亡原因?yàn)椤扳溃ㄒ馔馑さ梗?/p>

保險(xiǎn)公司認(rèn)為：

（1）被保險(xiǎn)人死因不明,，沒有任何初步證明被保險(xiǎn)人死亡原因?yàn)橐馔馐鹿剩?/p>

（2）醫(yī)院出具的死亡原因不能證明馬某是意外事故死亡,；

（3）原告（被保人家屬）出具“投保說明”，證明了原告清楚猝死屬免責(zé)條款,，拒賠合理,。

被保人所在公司認(rèn)為：

（1）醫(yī)院出具的死亡證明具有法律效力，證實(shí)了被保人意外摔倒導(dǎo)致死亡的事實(shí),；

（2）保險(xiǎn)公司并未將保險(xiǎn)條款向投保人出具,，更未履行提示、說明義務(wù),，因此該免責(zé)條款不發(fā)生法律效力,。

（3）被保人摔倒死亡符合意外范疇，保險(xiǎn)公司理當(dāng)賠償,。

法院審理后認(rèn)為：

原告提交了被保人的意外死亡證明書,，反觀保險(xiǎn)公司，從未提交任何證據(jù)證明馬某是因自身疾病導(dǎo)致猝死的。

二審期間,，保險(xiǎn)公司因未提交新證據(jù),，維持原判。

從這些案例,，可以看到一點(diǎn)令人振奮的東西：

法律對(duì)消費(fèi)者很照顧,，大多數(shù)時(shí)候站在消費(fèi)者這邊，

保險(xiǎn)公司甚至可以說是司法上“弱勢(shì)群體”,。

保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì),、定價(jià)、銷售上有很大話語權(quán),，因此消費(fèi)者和保險(xiǎn)公司之間存在這么一個(gè)“信息差”,。

有了這個(gè)“天平傾斜”存在，消費(fèi)者其實(shí)處于被動(dòng),、弱勢(shì)地位,，

所以當(dāng)保險(xiǎn)公司沒有明確證據(jù)證明消費(fèi)者的過失或者消費(fèi)者騙保時(shí)，

法院基本會(huì)做出對(duì)消費(fèi)者有利的判決,，起到平衡天平的作用,。

所以我們會(huì)看到，有很多從邏輯上判斷并不屬于意外的情況,，最后法院都判賠了,。

保險(xiǎn)公司耍流氓不要緊，中國司法替你治它,。

說到這里，意外險(xiǎn)到底賠啥呢,？

那就多了,，

大到交通事故、臺(tái)風(fēng)地震,、溺水觸電,；

小到跌打損傷，貓抓狗咬,、割傷燙傷,。

尤其像是跌打損傷，貓抓狗咬,、割傷燙傷這種就太常見了,，

其實(shí)都在意外險(xiǎn)的射程范圍內(nèi)。

意外險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任通常包括三項(xiàng)：

意外身故,、意外傷殘,、意外醫(yī)療

有些產(chǎn)品會(huì)增加一些責(zé)任,，主要是猝死和醫(yī)療津貼

1）意外身故：

如果意外掛了，保險(xiǎn)公司就會(huì)按照約定的保額,，直接賠一筆錢,。

買50萬的保額，一旦因意外身故,，保險(xiǎn)公司會(huì)把50萬保額一次性的打到賬上,。

2）意外傷殘：

指因?yàn)橐馔鈿埣擦耍ｋU(xiǎn)公司按照保額乘以傷殘等級(jí),，賠付一筆錢,。

一級(jí)傷殘最嚴(yán)重，賠付保額的100%,，二級(jí)傷殘賠90%,，依次類推，直到十級(jí)傷殘,，賠付10%,。

比如，

楊過楊大俠,，一肢完全斷裂是5級(jí)傷殘。

5級(jí)傷殘賠60%保額,。50萬保額能賠30萬,，100萬保額能拿60萬。

在國內(nèi)保險(xiǎn)中,，能保傷殘的只有意外險(xiǎn),，這就導(dǎo)致了意外傷殘保障尤為重要。

這筆錢,，能起到的是撫恤金的作用：

一來可以彌補(bǔ)由于殘疾帶來的收入損失,；

二來可以維持未來的生活。

但注意有兩種意外險(xiǎn),，大家一定不要買：

一種是意外傷殘不是按比例賠,，而是按保額賠；

比如,，50萬保額,，斷一根指頭跟斷一根胳膊同樣都是賠5萬，這樣明顯就不合理,。

一種是只賠全殘（1級(jí)傷殘）,，不保其它傷殘情況；

你只有完全癱瘓,，或者完全失明了,，才能稱之為全殘，斷了胳膊少了腿不是全殘，都不賠,。

3）意外醫(yī)療

意外醫(yī)療,，指因?yàn)橐馔鈧Ξa(chǎn)品的醫(yī)療費(fèi)，保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)銷,。

這也是花樣最多的一部分,。

意外醫(yī)療的額度不少于一萬，在此基礎(chǔ)上,，免賠額越低越好,；醫(yī)療報(bào)銷最好能保社保外的。

一般來說,，能用到意外醫(yī)療都是小地方,，花費(fèi)一般不多。

比如,，骨折了,，花費(fèi)了幾千塊錢，

去掉社保報(bào)銷部分,，再去掉幾百塊的免賠額,，剩下的部分，意外醫(yī)療都能給報(bào)銷掉,。

接下來我們?cè)賮碚f說兩個(gè)加分項(xiàng)：

（1）猝死責(zé)任

對(duì)于猝死,，絕大多數(shù)是因?yàn)樾呐K的問題。

而有心臟疾病,，就明顯不符合意外險(xiǎn)中的“非疾病的”定義,，

按理保險(xiǎn)公司本是不賠的。

但最近幾年,，因猝死產(chǎn)生的糾紛實(shí)在太多了,。

一旦不賠，消費(fèi)者就說保險(xiǎn)“這也不賠,，那也不賠”,。

保險(xiǎn)公司心說：服了，這么多麻煩事,，不如我直接把猝死放進(jìn)責(zé)任里,。

于是才有了，賠猝死的意外險(xiǎn),。

加上猝死責(zé)任,，50萬保額，每年也就是多幾十塊錢的事情,。

消費(fèi)者喜歡啊,，

帶上猝死責(zé)任,，“996”加班時(shí)，就心安了好多,。

（2）住院津貼

公子比較推薦的住院津貼責(zé)任。

比如打球骨折住院了,，躺在床上每天還有幾百塊的補(bǔ)助,。

這筆錢可以用來請(qǐng)護(hù)理，也可以買些營(yíng)養(yǎng)品給自己補(bǔ)補(bǔ),，就比較實(shí)用,。

此外，附加責(zé)任中還有交通工具多賠保額,，航空意外多賠保額等等責(zé)任,，

像這些，有則加之,，沒有就算了,，都不是重要的部分。

最后肆公子還有話說：

清楚了這些,，你對(duì)意外險(xiǎn)“理賠”肯定會(huì)有一個(gè)比較清晰完整的認(rèn)識(shí),。

買了意外險(xiǎn)，想要獲得理賠是要符合意外的定義的,。

雖然進(jìn)入司法領(lǐng)域,，投保人會(huì)很占優(yōu)勢(shì)，但這不是你亂買保險(xiǎn)的依據(jù),。

當(dāng)然,，如果遇到保險(xiǎn)公司耍流氓,，而我們手上又有明確得證據(jù),，

放心大膽得告他。

咱們買保險(xiǎn)的口號(hào)是：
明明白白買險(xiǎn),，輕輕松松理賠,。

只求平日不出險(xiǎn)，出險(xiǎn)一定要能賠!
以上,。

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