|
在臨床如何有效安全地進(jìn)行口服降糖藥物與胰島素治療的轉(zhuǎn)換和劑量調(diào)整,，是臨床醫(yī)師日常工作中的重點(diǎn)。 臨床醫(yī)師在臨床工作中通過不斷的積累,，成為有“經(jīng)驗(yàn)”的醫(yī)師,。臨床醫(yī)生的“經(jīng)驗(yàn)”就是醫(yī)生所擁有的融合科學(xué)邏輯和方法技巧的臨床思維。 我國(guó)是世界糖尿病大國(guó),。2019 年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）公布的數(shù)據(jù)顯示,，在全世界糖尿病患病人數(shù)最多的前 10 名國(guó)家中，中國(guó)排在第一位,，中國(guó)糖尿病患病人數(shù)已達(dá) 1.16 億[1],。2019年因糖尿病及其并發(fā)癥死亡的患者數(shù)達(dá)82萬，其中33.4%的患者年齡<60歲1,，與此同時(shí),，中國(guó)60%口服藥治療的患者血糖未達(dá)標(biāo)[2]。在臨床如何有效安全地進(jìn)行口服降糖藥物與胰島素治療的轉(zhuǎn)換和劑量調(diào)整,，是臨床醫(yī)師日常工作中的重點(diǎn),。 下面，結(jié)合臨床病例,，按照臨床思維邏輯,，解析血糖控制的臨床技巧。 患者女性,，58歲,，體重61kg，身高158cm,，BMI 24.4kg/m2,。 主訴：血糖控制不佳3 月余，伴四肢麻木,。 現(xiàn)病史：患者患2型糖尿病7年,，口服降糖藥物從一種增加到三種聯(lián)用，現(xiàn)口服二甲雙胍0.5g TID + 阿卡波糖50mg TID + 格列吡嗪控釋片 10mg QD,。 實(shí)驗(yàn)室檢查及患者就診時(shí)相關(guān)情況,。 血糖情況：空腹血糖8.1mmol/L,，餐后2小時(shí)血糖14.8mmol/L,，HbA1c 8.6%。 心血管疾病評(píng)估情況：血壓150/95mmHg，TC 5.61 mmol/L,，TG 2.04mmol/L,，HDL-C 1.06 mmol/L，LDL-C 3.71 mmol/L,。 糖尿病并發(fā)癥情況：24h尿微量白蛋白,、肝腎功、ECG均正常,，糖尿病視網(wǎng)膜病變非增殖期（中度）,。 臨床診斷：2型糖尿病并發(fā)高血壓、血脂異常,、糖尿病視網(wǎng)膜病變非增殖期（中度II期）,。 目前急需要解決的問題是在三種口服降糖藥聯(lián)用血糖控制不佳的情況下，如何盡快控制好患者血糖,。 No.1 依據(jù)指南制定治療策略 依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》（以后簡(jiǎn)稱指南）,，對(duì)患者要采取三級(jí)預(yù)防策略：延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和死亡率,，并改善患者的生存質(zhì)量,，繼續(xù)血糖、血壓和血脂控制[4],，其中血糖達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵,。因?yàn)榛颊咻^年輕，病程不長(zhǎng),，且無嚴(yán)重伴發(fā)疾病,，血糖控制為嚴(yán)格目標(biāo)：FPG≤6.1 mmol/L，PPG≤7.8 mmol/L,，HbA1c≤6.5%[5],。 根據(jù)指南的治療路徑推薦，分析患者的病情,。從病史看,，患者完整經(jīng)歷了一種口服藥治療（二甲雙胍0.5g TID）而血糖不達(dá)標(biāo)，采用二種（二甲雙胍1g BID+格列美脲2mg QD）,，甚至三種不同作用機(jī)制的藥物（二甲雙胍0.5g TID+阿卡波糖50mg TID+格列吡嗪控釋片 10mg QD）聯(lián)合治療,，目前血糖（FPG8.1 mmol/L，PPG14.8 mmol/L,，HbA1c8.6%）仍不達(dá)標(biāo),。指南A類推薦：應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（詳見圖1）。  圖1 患者口服藥治療6年,，屬于三種口服藥治療＞3個(gè)月,，餐后增幅＞3mmol/L，HbA1c＞8.5%。此時(shí)血糖水平已經(jīng)較差,，顯示胰島B細(xì)胞功能可能不佳,，如果繼續(xù)增加口服藥種類或劑量，血糖預(yù)期較難達(dá)標(biāo),，且副作用增加,，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。因此,，臨床建議進(jìn)入起始胰島素常規(guī)治療路徑,，起始每日一次基礎(chǔ)胰島素或者每日兩次預(yù)混胰島素治療。 No.2 依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)選擇適合患者的胰島素治療方案 INITIATE研究是一項(xiàng)為期 28周,，平行,、隨機(jī)對(duì)照、開放性的治療達(dá)標(biāo)研究,，納入233例口服藥血糖控制不佳2型糖尿病患者起始胰島素治療,，比較諾和銳?30每日兩次注射與甘精胰島素每日一次注射的療效與安全性。4T研究是由英國(guó)牛津大學(xué)牽頭進(jìn)行的一項(xiàng)為期3年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),，共納入來自58個(gè)醫(yī)療中心的708例接受最大耐受劑量的二甲雙胍和磺脲類藥物治療但血糖控制仍不理想（HbA1c 7.0%～10.0%）的患者,，隨機(jī)分為接受預(yù)混胰島素組、餐時(shí)胰島素組,、基礎(chǔ)胰島素組,。兩個(gè)研究結(jié)果均顯示，對(duì)于口服藥聯(lián)合方案基線HbA1c＞8.5%的2型糖尿病患者,，起始諾和銳? 30 BID相比基礎(chǔ)胰島素QD可以更顯著的降低HbA1c且HbA1c達(dá)標(biāo)率更高[6-7],，且安全性均低（詳見圖2）。  圖2 2015年Diabetes Therapy發(fā)布的《在2型糖尿病患者預(yù)混胰島素類似物起始,、強(qiáng)化,、轉(zhuǎn)化方案的臨床指導(dǎo)》，通常在起始胰島素治療時(shí)需要考慮患者的長(zhǎng)期依從性和后續(xù)需要進(jìn)一步強(qiáng)化方案的方便性,，對(duì)于基線餐后血糖增幅>3 mmol/L時(shí),，相比于基礎(chǔ)胰島素，更推薦起始預(yù)混胰島素治療[8],。 No.3 實(shí)施治療方案及隨訪患者情況 基于該患者的病情,，經(jīng)過上述整理和分析制定了使用預(yù)混胰島素治療方案：諾和銳? 30 BID，早餐前14U,，晚餐前12U,，聯(lián)用二甲雙胍。經(jīng)過6.5個(gè)月治療調(diào)整,，復(fù)查患者的血糖血糖控制達(dá)標(biāo)（見表1）,。 表1：患者復(fù)查后血糖情況 小結(jié) 2型糖尿病患者如果口服2種及以上降糖藥治療不佳：HbA1c＞8.5%,，或餐后血糖增幅＞3mmol/L，起始預(yù)混胰島素治療可選擇諾和銳? 30 BID,，0.2~0.4U/kg按照1：1比例分配在早、晚餐前,，后續(xù)采用簡(jiǎn)易劑量調(diào)整方案,，直至血糖達(dá)標(biāo)。 No.4 預(yù)混胰島素簡(jiǎn)易劑量調(diào)整方案 患者男性,，48歲,，BMI：24.2kg/m2； 主訴：近3個(gè)月多飲,、多尿,、多食明顯，就診于門診,。既往病史：新診斷2型糖尿病,，無其他相關(guān)疾病，無糖尿病家族史,，飲食控制和諾和銳? 30治療[9],。 實(shí)驗(yàn)室檢查及患者就診時(shí)相關(guān)情況。 血糖控制情況：空腹血糖 12.1mmol/L,，餐后血糖 18.1mmol/L,，HbA1c 10.1%。 心血管疾病評(píng)估情況：血壓120/80mmHg,，心肺檢查結(jié)果陰性,。 糖尿病并發(fā)癥情況：肝腎功能正常。 口服降糖藥/胰島素使用情況：飲食控制,，運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上給予諾和銳? 30 治療,早12U,，晚12U。 診斷：2型糖尿病,。 目前問題是初診2型糖尿病患者起始預(yù)混胰島素治療血糖控制不佳,，需要調(diào)整劑量。 諾和銳? 30劑量調(diào)整方法取自INITIATE研究和諾和銳? 30說明書,，根據(jù)空腹或餐前血糖水平調(diào)整諾和銳? 30 注射劑量,，再根據(jù)餐后血糖精細(xì)調(diào)整諾和銳? 30劑量[10,11]。首先調(diào)整晚餐前劑量,，然后是早餐前劑量,，最后調(diào)整午餐前。一般每次3-5天調(diào)整一次注射劑量[10],。具體劑量調(diào)整詳見圖3,。  圖3 通過調(diào)整晚餐前胰島素注射劑量,，達(dá)到控制空腹血糖的目的。該患者晚餐前血糖＞10.0mmol/L,，根據(jù)以上血糖分層,，增加6U，即12+6=18U,；再根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素注射劑量,。該患者晚餐前血糖＞10.0mmol/L，增加6U,，即12+6=18U,。此過程不斷往復(fù)，直至血糖達(dá)標(biāo),。 此預(yù)混胰島素劑量調(diào)整方案,，血糖水平分層較多，胰島素劑量加減值不一,，比較復(fù)雜,，患者依從性不佳，考慮《預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2016年版）》推薦的簡(jiǎn)易調(diào)節(jié)方案[12]：根據(jù)血糖情況,，每3天調(diào)1次,，每次調(diào)整1～4 U，先從大幅度調(diào)整開始,，再精細(xì)小幅調(diào)整,，直至血糖達(dá)標(biāo)。 此患者諾和銳? 30簡(jiǎn)易劑量調(diào)整3個(gè)月,，血糖基本達(dá)標(biāo),，期間未出現(xiàn)低血糖，患者依從性佳,，復(fù)查患者血糖情況詳見表2,，患者對(duì)降糖方案滿意。 表2: 患者復(fù)查后血糖情況 小結(jié) 預(yù)混胰島素劑量調(diào)整原則：根據(jù)空腹或餐前血糖水平調(diào)整胰島素注射劑量,，再根據(jù)餐后血糖精細(xì)調(diào)整劑量,。調(diào)整方案：每3天調(diào)1次，每次調(diào)整1～4 U,，先從大幅度調(diào)整開始,，再精細(xì)小幅度調(diào)整。 總 結(jié) 2型糖尿病患者通過改變生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療,，仍不足以控制血糖,應(yīng)適時(shí)積極啟用預(yù)混胰島素起始治療,。要想達(dá)到降糖治療有效性與安全性的平衡，應(yīng)積極調(diào)整和優(yōu)化胰島素劑量,。 參考文獻(xiàn)： [1]. 2019年IDF 全球糖尿病地圖(IDF Diabetes Atlas)（第九版） [2]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制狀況調(diào)查報(bào)告.2011.2.12. [3]. Yang WY. et al. Curr Med Res Opin. 2009 Nov;25(11):2643-54. [4]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017版)[J].中華糖尿病雜志. 2018;10(1):4-67. [5]. 母義明,紀(jì)立農(nóng),楊文英等.中國(guó) 2 型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識(shí).中國(guó)糖尿病雜志.2016;5(24)005.385-392. [6]. Raskin,et al. Diabetes Care,2005;28:260–5. [7]. Holman RR,et al. N Engl J Med,2007;357:1716-30. [8]. Wu T,Betty B,Downie M,et al.Practical Guidance on the Use of Premix Insulin Analogs in Initiating Intensifying or Switching Insulin Regimens in Type 2 Diabetes[J]. Diabetes Ther, 2015,6(3):273-287. [9]. 基于楊文英,等.中國(guó)醫(yī)刊.2013,48(1):28-30. [10]. Unnikrishnan,et al.IJCP,2009;63(11):1571-7. [11]. 諾和銳? 30說明書 [12]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2016年版）[J].藥品評(píng)價(jià).2016;13(9):5-11. 作 者 / 劉銘 來 源 / 天津總醫(yī)院 |
|
|
