74,、中風發(fā)熱,,六七日不解而煩,有表里證,,渴欲飲水,,水入則吐者,名曰水逆,,五苓散主之,。 簡句:中風發(fā)熱六七日,不解而煩,,有表里證渴飲水,,水入則吐,名曰水逆五苓主 (1)山田宗?。核媸酒洳∫蛑~,,義與火逆同,注家皆因其吐水,,故名水逆,,果然,若火逆之證為吐火乎,? (2),、陳慎吾《傷寒論講義》:五苓與豬苓兩證大同小異,五苓挾表證,,豬苓無表證,?!酗L表證不解,內(nèi)煩復(fù)見,,此皆水毒在表里為患,,氣化不行之證?!惨磺兴【植坑袩嵴撸ニ畡t熱自除,,五苓散為表里行氣行水,,解郁除熱之主方也。 (3),、吳洛儀:若津液損傷,,陰血虧損之人,作渴而小便不利者,,用本方劫陰利水,,則禍不旋踵也。 (4),、趙凌云《簡明傷寒雜病校注及臨床應(yīng)用》:水逆為蓄水重證,,可能有小便不利,渴欲飲水,,水入即吐,,頭目昏眩等癥。水飲上逆,,還可壅遏肺氣而現(xiàn)咳喘胸悶,,上冒清陽而見頭目昏眩。 (5),、柯琴:即不能外輸于玄府,,又不能上輸于口舌,亦不能下輸于膀胱,,即水逆之所由名也…… (6),、姜春華《傷寒識義》:水液不能轉(zhuǎn)輸者,即今水液代謝功能障礙也,。 (7),、李翰卿《傷寒論講義集要》:水入即吐——喝水就吐,不喝就不吐,,所吐的都是水,,不想吃東西,即便少吃些反不至吐出,,……蓄水證的主要證狀之一,,其關(guān)鍵是小便不利,,小便不利不一定是蓄水,但蓄水者沒有一個小便通利的,。 (8),、倪海廈《人紀》:胃里面的水,發(fā)表發(fā)到表面以后,陽往上沖,陽被發(fā)到皮膚上去,陽就居上居外,下面的水就往吸,下焦的水應(yīng)該小便小掉的,結(jié)果虹吸原理被往回頭走,這樣就有間隙,有表里證,喝水就吐出來了,下面的水往上走,胃又沒有辦法蒸發(fā)掉,喝進來的水,就不能受,所以用豬苓、茯苓,、澤瀉,把下焦的水利掉,又健脾整胃,恢復(fù)脾胃的功能,所以用五苓散,。臨床上常看到有些病人因為喝水喝得太多太快,結(jié)果水停在中膈,也變成五苓散證,。五苓散里面用到少量的桂枝,配伍非常精妙,桂枝有溫陽化水的功能,這溫化的功能是溫胃,如果五苓散少了桂枝,像溫病派那樣不敢用桂枝,那么效果就差多了,。 (9)、聶惠民《聶氏傷寒學(xué)》: 眩暈綜合征(鏈霉素中毒):某,,因坐骨神經(jīng)痛用激素青霉素鏈霉素治療,,幾日后自覺口周發(fā)麻,持續(xù)性頭暈,,伴輕度惡心,,日漸加劇,行走不穩(wěn),,坐,、站立尤甚,視物旋轉(zhuǎn),,起則頭眩,,平臥時癥狀消失,隨之聽力減退,,精神萎靡,,語言流暢,用維生素C,、康得靈,、羚羊、犀角,、安宮牛黃丸等效果不顯,,改用養(yǎng)陰清熱,平肝潛陽,,仍未效,。 刻診:頭暈?zāi)垦#⒂壬?,視物旋轉(zhuǎn),,如坐舟車,行走不穩(wěn),,步履蹣跚,,精神倦怠,,喜臥休息,坐立眩甚,,時時惡心,,口干欲飲,飲食一般,,二便尚可,,面色虛浮且白,脈沉緩,,苔薄白而滑,。痰濕內(nèi)阻,水氣上沖,,治以化氣利濕,方:茯苓15豬苓9蒼術(shù)12桂枝6甘草6葛根15澤瀉9生地12川芎6,,六劑好轉(zhuǎn),,服24劑,眩暈消失,。 謝映廬醫(yī)案:幼,,4歲,時當夏季,,煩渴吐瀉,,視其汗出煩躁,飲水即吐,,泄瀉迸迫,,小水短赤,舌干芒刺,,中心黃苔甚厚,,時時將舌吐出,“中風發(fā)熱,,六七日不解而煩,,有表里證,渴欲飲水,,水入即吐,,名曰水逆”,但此癥煩熱蓄盛,,三焦有火,,宜加苦寒之品,引之屈曲下行,,妙在劑中之桂,,為膀胱積熱化氣之品,,又合熱因寒用之旨,庶其小便通而水道分清也,,豬苓茯苓澤瀉肉桂白術(shù)黃連梔子,,二劑。 (10),、程郊倩:通調(diào)水道,,培助土氣,復(fù)有桂枝宣通衛(wèi)陽,,停水散,,表里和,水熱自化,,津液得全,,煩與渴不必治,而自治也,?!遘呱⑴c桂枝麻黃二湯,一則解肌發(fā)汗以治表,,一則利小便滲熱而治里,,標與本所主各有別也。 (11),、金鑒:飲熱相格于上,,水無去路于下,故水入即吐,,小便必不利也,。 (12)、冉雪峰《冉注傷寒論》:利水重劑,,重在上滋,,而不在下泄,不曰小便利愈,,而曰汗出愈,,其義深也?!粚幱欣镒C,,且有表證,不寧水停于下,,且有水逆于上,, (13)、劉紹武《傷寒論闡釋》:五苓散癥狀,里證是欲得飲水者,,煩躁不得眠,,表證是脈浮,微熱,。 (14),、張正昭《傷寒論歸真》:“有表里證”意在“有表證” (15)、舒氏:此條非太陽腑證,,不當用五苓散,,法當桂枝以解其表,石膏以除其煩,,水逆者,,加砂仁、半夏降逆止嘔,,五苓散可取乎,?若太陽經(jīng)邪傳腑,是必口渴而小便不利,,方可用五苓散,,否則非法也! (16),、《傷寒論解讀與臨床運用》:對于太陽蓄水重證,尤其是“水入即吐”,,要變通陽化氣行水法為解毒利水,、降逆止嘔法,方:法夏15生姜30茯苓60竹茹15豬苓30苡仁30金錢草30…… (17),、湯本求真:方中桂枝由汗腺排出水毒,,抑制水毒之上沖,澤瀉以治煩渴,,得豬苓白術(shù)茯苓之助,,由泌水器驅(qū)逐之,故胃腸之停水消失…… (18),、王占璽《傷寒論臨床研究》:用大青龍有中風汗出,;用白虎加人參又非大汗出后,脈也非洪大,;用桂枝二越婢一湯,,因該方寒熱往不,日發(fā)數(shù)次有異,。 (19),、趙桐《傷寒述義》:壺水盈盈,再加水豈不溢乎,?……食入即吐,,用大黃甘草直折火逆法,,與此大相徑庭也?!蚬鹑ス鸺榆咝g(shù)是汗下不解,,心下微滿痛,小便不利,,為飲蓄中焦,,此未經(jīng)汗下,有表有里,,故彼利即所以解表,,此則須表里雙解也。 (20),、新世紀《傷寒論學(xué)》:小便不利往往伴有少腹部硬滿而脹急不舒的感覺……口渴喜飲而飲不能化津解渴,,徒增水濕……同為汗后心煩、口渴,,卻有津傷與蓄水之不……水邪自下而上逆于胃,,胃失和降…… 驗案:濕疹瘙癢——某,50歲,,全身瘙癢兩年,,診時兩大腿內(nèi)側(cè)紅斑丘疹,糜爛滲出,,邊緣無明顯界限,,伴頭痛發(fā)熱,渴煩欲飲,,飲入即吐,,小便不利,苔白脈浮,,脾失健運,,水濕內(nèi)停,兼有表邪,,利水滲濕,,溫陽化氣,1劑癢減輕,,滲液少,;2劑癢消失,,滲液大減,3劑愈,。(五苓散)對酒精性肝損傷有保護作用。 傷寒論古今研究:詞解:有表里證:表為太陽證,,里為蓄水證,。水逆;指胃有停水,,水氣不化,,渴欲飲水,,水入即吐的病變,,是蓄水重證的一種表現(xiàn), 【釋義】本條示蓄水重證而致水逆的證治,。 本條是補敘蓄水證的另一種臨床表現(xiàn)——水逆證,,較上二條病情為重,。太陽中風六七日,惡寒發(fā)熱,,脈浮等表證不解,,而又現(xiàn)心煩口渴,,小便不利等里證,故曰有表里證,。嘔吐清水,,渴欲飲水,,水入即吐,,謂之水逆。系水熱互結(jié)于下焦,,膀胱氣化不行,水停不化,,甚者上干于胃,胃失和降,,故所飲之水,不能下行,格拒上逆,,隨飲隨吐,,吐后又欲飲,,因或水入即吐的水逆證,。飲而渴不解,,吐而水不除,此為蓄水重證,,當用五苓散化氣行水以治本,。 【選注】成無己:中風發(fā)熱,,至六七日,,則當解,,若不解煩者,邪在表也,??视?br> 飲水,,邪傳里也,。里熱甚則能消水,水入則不吐,,里熱少則不能消水,,停積不散,飲而吐水也,。以其因水而吐,,故名水逆,。與五苓散和表里,。散停飲。 喻昌:傷風證原有汗,,以其有汗也,。延至日久不行解肌之法,,汗出雖多,徒傷津 液,,表終不解,,轉(zhuǎn)增煩渴,,邪入本腑,,飲水則吐者,,名曰水逆,,乃邪熱挾積飲上逆,,以致外水格而不入也,。服五苓散后頻溉熱湯,,得汗則表里俱解,。蓋表者陽也,里之屬腑者亦陽也,。故一舉而兩得然,。然亦未經(jīng)誤治,邪不內(nèi)陷,,故易為力耳。 張志聰:此言不因發(fā)汗,,若欲作再經(jīng)而煩渴者,,亦主五苓散,,以別上節(jié)發(fā)汗而渴之意。中風發(fā)熱至六七日不解,,夫六日一周,七日未復(fù),,而不解,,將隨陽明主氣之期。煩渴者,,胃絡(luò)不上通于心則煩,,風熱交熾于內(nèi)則渴,。發(fā)熱不解,,表證也,??视嬎鵁镒C也,。水入則吐者,,胃氣之不舒,名曰水逆,。夫胃既不能游溢精氣,,上輸于脾。仍借胃氣之散精,,通調(diào)輸布,,五苓散主之,是其義也,。376 柯琴,;表熱不解,內(nèi)復(fù)煩渴者,,因于發(fā)汗過多,,反不受水者,是其人心下有水氣,。因離中之真水不足,,則膻中之火用不宜,邪水凝結(jié)于內(nèi),,水飲格拒予外,,既不能外輸于玄腑,又不能上輸于口舌,,亦不能下輸于膀胱,,此水逆之所由名也。勢必借四苓輩味之淡者,,以滲泄其水,。然水氣或降,而煩渴未必除,,表熱未必散,,故借桂枝之辛溫,入心而化液,,更使暖水之多服,,推陳而致新。斯水精四布而煩渴解,,輸精皮毛而汗自出,,一汗而表里頓除。又大變乎麻黃桂枝葛根青龍等法也,。暖水可多服,,則逆者是冷水。熱淫于內(nèi),,故不受寒,,反與桂枝暖水,是熱因熱用法,。五苓因水氣不舒而設(shè),,是小發(fā)汗,,不是生津液,是逐水氣,,不是利水道,。 程應(yīng)旄:太陽一經(jīng),有標有本,。何謂標,,太陽是也。何謂本,,膀胱是也,。中風發(fā) 熱,標受邪也,。六七日不解而煩,,邪標轉(zhuǎn)入膀胱,是謂犯本,,犯本者,,熱入膀胱,其人必渴,,必小便不利,,是為太陽經(jīng)之里證。有表復(fù)有里,,宜可消水矣,。乃渴欲飲水,水入則吐者,,緣邪熱入里未深,,膀胱內(nèi)水邪方盛,以故外故而不入也,,名曰水逆,。水逆則以導(dǎo)水為主,而導(dǎo)水中須兼散布和胃之義,。五苓散能通調(diào)水道,,培助土氣,其中復(fù)有桂枝以宣通衛(wèi)陽,,停水散,,表里和,則水熱自化,,而津液得全,,煩與渴不必治,而自治矣。然猶多服暖水,,今汗出者,,上下分消其水濕也。是則五苓散與桂枝麻黃二湯,,雖同為太陽經(jīng)之藥,,一則解肌發(fā)汗而治表,二則利小便滲熱而治里,,標與本所主各有別矣,。 黃元御:中風發(fā)熱,,六七日經(jīng)盡不解,,而且煩渴喜飲,外而發(fā)熱,,是有表證,,內(nèi)而作渴,是有里證,。而水入則吐者,,是有里水淤停也,此名水逆,。由舊水在中而又得新水,,以水濟水,正其所惡,,兩水莫容,,自當逆上也。五苓桂枝行經(jīng)而發(fā)表,,白術(shù)燥土而生津,,二苓澤瀉行水而泄?jié)褚病6喾粜蛊っ?,使宿水亦從汗散表里皆愈矣?br> 魏荔彤:經(jīng)者表也,,腑者里也。此時腑之邪雖已傳,,而經(jīng)之邪尚耒盡,。故曰有表里證。里證何,?即此條所謂煩渴飲水,,水入即吐也。表證何,?即前條所謂頭項強痛而惡寒發(fā)熱汗出是也,。若非表里兼治,無良法矣。于是用桂枝以驅(qū)表邪,,佐以術(shù)苓澤瀉以固土逐水,,加以多飲暖水使汗出而表解,水既不逆,,小便利而里解,,而病有不愈者乎? 【討論】本條是論述蓄水重證——水逆證的病機和治法,,其病機和證情與前述蓄 水證的基本相同,,只是病勢更甚耳。綜合上述數(shù)條內(nèi)容(71,、72,、73),概括了蓄水證的全貌,。脈?。ɑ蚋?shù)),微熱(或發(fā)熱),,汗出,,小便不利,消渴(或煩渴),,渴欲飲水,,水入則吐等,系表邪入腑,,水熱互結(jié),,水停下焦,氣化不行所致,,這是五苓散的主要證情,,也是辨別蓄水證的主要關(guān)鍵。 關(guān)于水逆證的形成大致有如下幾種看法: 一謂里熱少不能消水,,因水而吐,。如成無己云:“里熱少則不能消水,停積不散,,飲而吐也,。以其因水而吐,故名水逆,?!?br> 一謂邪熱挾飲上逆。如喻昌謂:“乃邪熱挾積飲上逆,,以致外水格而不入也,。” 一謂胃氣不舒,游溢轉(zhuǎn)輸失職,。如張志聰日:“水入則吐者,,胃氣之不舒……夫胃不能游溢精氣,上輸于脾,?!?br> 一謂心下有水氣。如柯琴云:是其人心下有水氣,。因離中之真水不足,,則膻中之 火用不宣,則邪水凝結(jié)于內(nèi),,水飲格拒于外,,既不能外輸于玄腑,又不能上輸于口舌,,亦不能下輸于膀胱”所致,。 一謂里水淤停,,以水濟水,,格拒上逆。如黃元御云:“水入則吐者,,是有里水淤停也…舊水在中而又得新水,,以水濟水,正其所惡,,兩水莫容,,自當上逆也?!?br> “先渴卻嘔者,,為水停心下,此屬飲家,。 (《金匱要略))水氣內(nèi)停,,不能輸 化,既不能上滋,,又不能下滲,,水無出路,故飲入之水,,反而格拒上逆,,所謂以水濟水,正其所惡,,兩水莫容,,自當上逆也。” 呂志杰《傷寒雜病論研究大成》:苓散證“水逆”病機不同見解剖析 “水逆”病機為何,?據(jù)原文所述是“有表里證”,。其主癥為何?原文曰是“渴欲飲水,,水則吐”,。表證是太陽表證,這沒有爭議,。而對于里證的認識,,古今注家見解不一,分述如下,,并加以剖析,。 1、里證的病位在膀胱 程應(yīng)旄曰:“中風發(fā)熱,,標受邪也,,六七日不解而煩,標邪轉(zhuǎn)入膀胱矣,,是謂犯本,。犯本者,熱入膀胱,,其人必渴,,必小便不利,是為太陽經(jīng)之里證,。有表復(fù)有里,,宜可消水矣,乃渴欲飲水,。水入則吐者,,緣邪熱入里未深,膀胱內(nèi)水邪方盛,,以故外格而不入也,,名曰水逆?!背执艘娊獾倪€有汪苓友等注家,。劉渡舟先生也持此說,認為“有表里證”,,是太陽表證不解,,“邪氣隨經(jīng)入腑,以致經(jīng)腑俱病”,,并分析說:“這一條提示我們,,水性潤下,,火性炎上,是事物的普遍性,。 但是,,當膀胱蓄水、小便不利,、下竅不通之時,,水邪也可犯于上而發(fā)生種種上逆的病證,是事物的特殊性,?!保ā秳⒍芍蹅撝v稿》第79頁) 2、里證的病位是中焦 邵仙根說:“水逆者,,其人必素有水氣,,中宮之陽氣不宣,邪水凝結(jié)于內(nèi),,水飲拒絕于外,,既不外輸元府而為汗,又不上輸于口舌而渴飲,,亦不下輸膀胱而小便不利,,此水逆所由名也?!?。黃元御說:“渴欲飲水而水入則吐者,,是有里水瘀停也,,此名水逆。由舊水在中,,而又得新水,,以水濟水,正其所惡,,兩水莫容,,自得逆上也?!保ā秱畱医狻肪砣?br> 3,、里證的病位含糊不清 尤在涇的注解就是如此。還有成無己,、柯韻伯,、吳謙等注家的注釋,都是對里證的病位含糊其辭,。 以上哪種見解更符合仲景本義,,更切合臨床呢,?分析如下:《金匱婦人雜病》篇第19條講得是腎虛而膀胱蓄水證,名曰“轉(zhuǎn)胞不得溺”,,即尿潴留而小便不通,。其水氣不能下行,濁氣上逆的表現(xiàn)是“煩熱不得臥,,而反倚息”,,并未“水逆”證候,還特別說明“飲食如故”,。而本條講的“有表里證”,,其表證是新感,而里證很可能是宿疾,,即邵氏說的“其人必素有水氣”,;黃氏說的“舊水在中”,由于新感引動宿疾,,而表現(xiàn)“水逆”證候,。更為有意義的是,明確了“水逆”證之病位,,對于我們認識五苓散的功效及中宮停飲嘔吐的治法頗有啟發(fā),。我們會由此領(lǐng)會到:五苓散化氣利水的功效不僅主治太陽病邪隨經(jīng)入腑、膀胱蓄水的經(jīng)腑俱病證,,并且可治療中焦素有水飲,,復(fù)感外邪的“水逆”證以及暴飲傷中證,詳見下列驗案,。 【驗案精選】 1.水逆證何某某,,男,54歲,,農(nóng)民,。春季復(fù)修江堤,氣候甚暖,,上午勞動口渴,,肆飲涼水;下午天氣驟變,,又冒風雨,,旋即發(fā)熱汗出,口微渴,,肢軟神疲,,延醫(yī)診治,與銀翹散加減,,表熱稍減,,渴反轉(zhuǎn)增,,口不離杯,猶難解渴,。醫(yī)又與白虎湯加生津藥等,,非惟口渴不減,且見飲水即吐,,胸閉氣喘,。遂更他醫(yī),與行氣寬 胸,、清熱止吐之劑,,仍無寸效。如期六七日,,乃邀余治,。脈微浮有力,舌苔微黃而潤,,身熱不揚,,面容暗淡,氣促胸閉,,隨飲隨吐,。詢其二便,小便短赤,,大便如常,;詢其飲食,稍進干食,,尚不作嘔,。細推此證,雖似實熱,,實為蓄水,,否則干食何由能納?《傷寒論》“渴欲飲水,,水入則吐者,名曰水逆,?!闭龑偎共 G摇秲?nèi)經(jīng)》云:“勞則氣耗,,熱則氣散”,,其始勞動口渴,大飲涼水,,體內(nèi)氣化,,先已有虧,;繼而保護失宜,更冒風雨,,體表欠和,,致使元真之氣不能化水成津,故渴欲飲水,,飲不解渴,,更以舊水不行,新水難入,,故水入即吐而干食能納,。前服銀翹疏解,辛涼散熱,,有傷體氣,;白虎生津,甘寒膩滯,,抑遏胸陽,;行氣清熱,苦辛開泄,,耗損中氣,,俱非中的之方,無怪愈醫(yī)愈變,。此際化氣行水,,自為正法,然身熱不揚,,猶有表濕,,擬五苓散改白術(shù)為蒼術(shù),表里兼顧,,處方:桂枝6炒蒼術(shù)9豬苓6澤瀉9云苓9,。一服即瘥?!逗敝嗅t(yī)醫(yī)案選集》第一輯,,第17頁) 按:患者初因勞作傷陽,暴飲留中,,繼又觸冒風雨,,新涼外加,致使體熱不得泄越,。銀翹白虎俱與病機不合,,故藥效難期。五苓化氣行水,,兼能解表,,切合病機,,故效如桴鼓。135 2,、煩渴吐瀉胡永隆之子3歲,,其弟久隆之子4歲,時當夏季,,患煩渴吐瀉之癥,,俱付幼科醫(yī)治,病勢轉(zhuǎn)劇,,惟永隆求治于余,。視其汗出煩躁,飲水即吐,,泄瀉迸迫,,小便短赤,舌干芒刺,,中心黃苔甚厚,,時時將舌吐出。細為思之,,與仲景所謂太陽中風,,發(fā)熱六七日,不解而煩,,有表里證”渴欲飲水,、水入即吐,名曰水逆,,治與五苓散者相符,。但此癥煩熱蓄盛,三焦有火,,宜加苦寒之味,,引之屈曲下行,妙在劑中之桂,,為膀胱積熱化氣之品,,又合熱因寒用之旨,庶幾小便通而水道分清矣,。以豬苓,、茯苓、澤瀉,、白術(shù)、肉桂,、黃連,、梔仁,。二劑而愈?!吨x映廬醫(yī) 案》 3,、“水逆”嘔噦(慢性胃炎)何某某,男,,27歲,,北京某大飯店汽車司機。臨床表現(xiàn)為每早晨起床后嘔噦難忍,,但無吐物,,涕淚俱下,平時胃脘部滿悶不適,,口渴飲后易嘔噦,,食后胃脘不適加重,曾在某醫(yī)院做胃鏡檢查,,診為“慢性胃炎”,,服用西藥無效,改用中藥香砂養(yǎng)胃丸,、疏肝和胃丸均罔效,。余診之,詢知小便不利,,嘔噦之物以水為主,。查其舌淡苔滑,脈沉弦,。投以五苓散加生姜,、半夏。7劑后諸癥若失,,調(diào)理10余劑停藥,。《傷寒論臨床應(yīng)用五十論》第80頁 曹穎甫《傷寒金匱發(fā)微》:中風證發(fā)于陽,。血分熱度本高,。故未有不發(fā)熱者。六七日則已過六日一候之期,。不解而煩,。有表里證。則已由太陽而傳陽明,。故有渴欲飲水之證,。然水入則吐。則水氣內(nèi)阻。津液不生,。非由胃中燥熱所致,。故名水逆。水逆者,。下流壅塞也,。故必利其水。然后陽氣始得外散,。不復(fù)如從前郁熱之不解矣,。 陳慎吾《傷寒論講義》:【征引】 魏荔彤:有表里證,表證指頭項強痛,、惡寒發(fā)熱,、汗出是也。里證即煩渴飲水,,水入即吐是也,。用桂枝以驅(qū)除表邪,多飲暖水,,使汗出表解,,小便利,水不逆而里解,。 山田宗?。捍顺猩现T條,略諸脈證,,舉異示治,,水逆示其病因之詞,義與火逆同,。注家皆因其吐水,,故名水逆。果然,,則火逆之證為吐火乎,。(后學(xué)按:書讀至此,正值“南京大屠殺”公祭日,,對日人之恨尤重,,然日人之解,又不得不嘆其秀,。) 按:五苓與豬苓兩湯證大同小異,,其所異者,但由五苓挾表證,,豬苓則無表證也,。 方有執(zhí):伏飲內(nèi)作,,故外者不得入,飲水入則被拒,,謂之水逆,。 吳儀洛:五苓散,,逐內(nèi)外水飲之首劑,。若津液損傷,陰血虧損之人,,作渴而小便不利者,,用本方利水劫陰,則禍不旋踵矣,。 【講義】中風是表證而汗出者,,發(fā)熱是肌不解,表氣郁滯,,六七日是里傳之期,。中風表證不解,內(nèi)煩復(fù)見(里氣郁滯),,此皆水毒在表里為患,,氣化不行之證??诮虿幻?,故渴欲飲水,胃已蓄水不能復(fù)納,,故水入則吐,,名曰水逆證。五苓散 者,,治水逆之主方也,。108 【附注】71、72,、73三條皆言五苓散證為汗后之病變,,本條雖未言汗出而冠以中 風,當亦有汗,。有汗之表不解,,故不可以表實發(fā)汗之法治之。71條治驗中有疫病不可汗一則,,是不可以表實之法汗之,,固不禁用桂枝也。71條示水不行,、津不布,。72條示氣郁滯,,熱必生。73條示五苓散功在利小便而解內(nèi)熱,。凡一切水病局部有熱者,,去其水則熱自除。本條乃示五苓散為表里行水行氣,、解郁除之主方也,。 【習(xí)題】何為水逆證?五苓散證水在何處,?五苓散證屬何病因,?五苓散與苓桂術(shù)甘湯證治之區(qū)別? 李翰卿《傷寒講義集要》:[煩]是心煩,,即胃脘部麻煩,。 [表里證]表證指發(fā)熱、脈浮等證而言,,里證指小便不利而言,。 [水入則吐]言喝水就吐,不喝就不吐,,所吐的都是水,,這種證當然也不想吃東西,即便少吃些反不至吐出,,這所以名之為水逆,。 【按語】水入則吐,也是蓄水病的主要證狀之一,,其關(guān)鍵也是小便不利,,當然小便不利證,不一定都是蓄水,,但蓄水病沒有一個小便通利的,。 倪海廈《人紀》:胃里面的水,發(fā)表發(fā)到表面以后,陽往上沖,陽被發(fā)到皮膚上去,陽就居上居外,下面的水就往吸,下焦的水應(yīng)該小便小掉的,結(jié)果虹吸原理被往回頭走,這樣就有間隙,有表里證,喝水就吐出來了,下面的水往上走,胃又沒有辦法蒸發(fā)掉,喝進來的水,就不能受,所以用豬苓、茯苓,、澤瀉,把下焦的水利掉,又健脾整胃,恢復(fù)脾胃的功能,所以用五苓散,。臨床上常看到有些病人因為喝水喝得太多太快,結(jié)果水停在中膈,也變成五苓散證,。五苓散里面用到少量的桂枝,配伍非常精妙,桂枝有溫陽化水的功能,這溫化的功能是溫胃,如果五苓散少了桂枝,像溫病派那樣不敢用桂枝,那么效果就差多了,。 聶氏傷寒學(xué):本條和71、72條都是討論蓄水證,,雖表現(xiàn)不同,,但內(nèi)容相符,病機一致,。本證的辨證要點以小便不利,、消渴,、水逆等為主。 一般是水性潤下,,火性炎上,,是事物的普遍性。但當膀胱蓄水,,小便不利,,下竅不通時,水邪也可犯于上而發(fā)生種種上逆的癥狀,,這是特殊性,。如水逆上犯肺,胸悶而喘,,上犯淸陽則眩,如苓桂術(shù)甘湯證的起則頭眩,,證候雖異,,而病因相同。如《金匱要略》用五苓散治癲眩,,就是水邪上逆,,冒蔽清陽所致。 醫(yī)案選錄 醫(yī)案一:眩暈綜合癥(鏈霉素中毒) 劉X,,賀,,40歲。干部,,漢族,,入院日期:1975年7月7日。121 主訴:眩暈2個月?,F(xiàn)病史:該患由四月初因坐骨神經(jīng)痛,,曾用激素,青霉素,,鏈霉素治療,,幾日后自覺口周發(fā)麻,共用鏈霉素14克,,而后出現(xiàn)持續(xù)性頭暈,,伴有輕度惡心,血壓上升150/100,,經(jīng)服降壓藥,,血壓恢復(fù)正常,但眩暈不止,,且日漸加劇,,行走不穩(wěn),,坐、站立時眩暈尤甚,,視物旋轉(zhuǎn),,起則頭眩,平臥時癥狀消失,,隨之聽力減退,,而入院治療。查體:扶入病房,,走路不穩(wěn),,精神萎靡,語言流暢,,心肺聽診未見異常,,腹部平坦而軟,肝脾未及,。神經(jīng)系統(tǒng)檢査,,顱神經(jīng):眼底正常,眼球活動良好,,震顫(-),,四肢無癱瘓及不自主運動,生理反射存在,,未引出病理反射,,眼瞼震顫(+),閉目難立,,輕微不穩(wěn),,走路蹣跚,指鼻,、對指試驗良好,。經(jīng)神經(jīng)科及耳鼻喉科會診。診斷為,;眩暈綜合癥(鏈霉素中毒),。經(jīng)用維生素C、B族,、輸液康得靈(后學(xué)按:即硫酸軟骨素,。)治療,及服用中藥羚羊,、犀角,,安宮牛黃丸,效果不顯,。改用中藥養(yǎng)陰清熱,,平肝潛陽之方,,均未見效,而請余會診,??滔掳Y:頭暈?zāi)垦#⒂壬?,視物旋轉(zhuǎn),,如坐舟車,行走不穩(wěn),,步履蹣跚,,精神倦怠,喜臥休息,,坐立眩甚,,時時惡心,口干欲飲,,心煩,,飲食一般,二便尚可,,面色虛浮且白,切診其脈沉緩,,舌苔薄白而滑,。觀其脈證,此乃痰濕內(nèi)阻,,水氣上沖而致眩暈,,治以化氣利濕,宗五苓散化裁:處方:茯苓15克,、豬苓9克,、蒼術(shù)12克、桂枝6克,、甘草6克,、葛根15克、澤瀉9克,、生地12克,、川芎6克。水煎溫服,。進藥六劑,,諸證好轉(zhuǎn)。服藥24劑,,眩暈消失而出院,。追訪一年,,健康工作。(聶惠民醫(yī)案) 醫(yī)案二 :水逆證 胡永隆之子三歲,,其弟久隆之子四歲,。時當夏季,患煩渴吐瀉之癥,,俱付幼科醫(yī)治,,病勢轉(zhuǎn)劇,惟永隆求治于佘,。視其汗出煩躁,,飲水即吐,泄瀉迸迫,,小水短赤,,舌干芒刺,中心黃苔甚厚,,時時將舌吐出,。細為思之,與仲景所謂太陽中風,,發(fā)熱六七日,,不解而煩,有表里證,,渴欲飲水,,水入即吐,名曰水逆,,治與五苓散者相符,。但此癥煩熱蓄盛,三焦有火,,宜加苦寒之味,,引之屈曲下行,妙在劑中之桂,,為膀胱積熱化氣之品,,又合熱因寒用之旨,庶幾小便通而水道分清矣,。以豬苓,、茯苓、澤瀉,、白術(shù),、肉桂、黃連、梔子,,二劑而愈,。《謝映廬醫(yī)案》 冉雪峰《冉注傷寒論》:成無己曰:中風發(fā)熱,,至六七日,,則當解。若不解,,煩者,,邪在表也??视嬎?,邪在里也。里熱甚,,則能消水,,水入則不吐。里熱少,,則不能消水,,停積不散,飲而吐水也,,以其因水而吐,,故名水逆,與五苓散,,和表里散停飲,。 魏荔彤曰:表里證,里證何,,即所謂煩渴飲水,水入即吐是也,。表證何,,即前條所謂頭項強痛,而惡寒,,發(fā)熱汗出是也,。于是用桂枝以驅(qū)表邪,佐以朮苓澤瀉,,以固土逐水,,加以多飲煖水,使汗出而表解,,水既不逆,,小便利而里解,而病有不愈者乎,。 程郊倩曰:太陽一經(jīng),,有標有本,。何謂標,太陽是也,。何謂本,,膀胱是也。中風發(fā)熱,,標受邪也,。六七日不解而煩,邪標轉(zhuǎn)入膀胱,,是謂犯本,,犯本者,熱入膀胱,,其人必渴,,必小便不利,是為太陽經(jīng)之里證,。有表復(fù)有里,,宜可消水矣。乃渴欲飲水,,水入則吐者,,緣邪熱入里未深,膀胱內(nèi)水邪方盛,,以故外格而不入也,,名曰水逆。水逆則以導(dǎo)水為主,,而導(dǎo)水中須兼散表和胃二義,。五苓散能通調(diào)水道,培助土氣,,其中復(fù)有桂枝以宣通衛(wèi)陽,,停水散,表里和,,則水熱自化,,而津液得全,煩與渴不必治,,而自治矣,。然猶多飲煖水,今汗出者,,上下分消其水濕也,。是則五苓散與桂枝麻黃二湯,雖同為太陽經(jīng)之藥,一則解肌發(fā)汗而治表,,一利小便滲熱而治里,,標與本所主各有別矣。181 金鑒曰:中風發(fā)熱,,六七日不解,,而煩者,是有表證也,??视嬎雱t吐者,,是有里證也,。若渴欲飲水,水入則消,,如前條之胃干,,少少與飲,令胃和則愈,。今渴欲飲水,,水入不消,上逆而吐,,故名曰水逆,。原其所以吐之之由,則因邪熱入里,,與飲相搏,,三焦失其蒸化,而不能通調(diào)水道,,下輸膀胱,,以致飲熱相格于上,水無去路于下,,故水入則吐,,小便必不利也。宜五苓散辛甘淡滲之品,,外解內(nèi)利,多服煖水,,令其汗出尿通,,則表里兩解矣。 冉雪峰曰:按此條乃推闡五苓證的變化,,和推廣五苓方的功用,。五苓散雖為利水正劑,但重在上滋,,而不重在下泄,方注不曰小便利愈,,而曰汗出愈,義可深思,。五苓散證欄內(nèi),。計有方者四條;前二條:“七十一七十二”是言五苓方治,,后一條:“七十三”是言五苓方治精意,。五苓散為桂枝湯的變相,茯苓甘草湯又為五苓散的變相,,本條則為由里連外,,由虛及實,此可看出五苓散可治里,,并可治表,,可治虛,并可治實,,以補上各條未備未盡意義,。五苓證是得在發(fā)汗后,,發(fā)汗已,、汗出、大汗出,。汗則表當解,,故前各條,,并無不解字樣。即熱衹微熱,,亦并無發(fā)熱字樣,,本條則明標出發(fā)熱不解,又明標出有表里證,。五苓散證是氣隨汗泄,,氣不化水,上條少少與水愈,,本條則欲飲不飲,,格拒不納,明標出水入則吐,, 又明標出名曰逆,。由這兩項看來,,不寧有里證,且有表證,,不寧水停于下,,而且水逆于上。所以說是推闡五苓證的變化,,仍用五苓散主治,,所以說是推廣五苓方的功用。要之五苓散證,,是里證,,不是表證。五苓散方,,是治里方,,不是治表方。然表氣化則里氣化,,里氣化則表氣化,氣化水行,,水行熱去。是方也,,可以治里,,可以治表,可以治里虛,,可以治里實,,且可以治表里虛實相乘。五苓散證,, 是由生理轉(zhuǎn)變,。五苓散方,是由病理轉(zhuǎn)變來,。本節(jié),,又是方藥合生理病理轉(zhuǎn)變來,會而通之,,頭頭是道,,學(xué)者對此,,須猛下一參。 成友仁《傷寒論闡釋》:【實例】①友人王曉同寓云中,,一仆十九歲,,患傷寒發(fā)熱,飲食下咽,,少頃盡吐,,喜飲冷水,入咽亦吐,,號叫不定,,脈洪大浮滑,此水逆證,,投五苓散而愈〈《名醫(yī)類案》卷一〉,。 劉紹武《傷寒論闡釋》:說明用五苓散要有五苓散證的癥狀,里證是欲得飲水者,,煩躁不得眠,,表證是脈浮,微熱,。上條已敘五苓散證是因腸道吸收水濕不利,。水停胃腸,故飲水利吐,,各為水道證,,仍以五苓散治之。 張橫柳《傷寒論解讀與臨床運用》:《康平本》“有表里證”與“名曰水逆”為小字旁注,。 本條為水逆證證治(稱之為“太陽蓄水證重證) 此條系承第71,、72條補充說明兩個問題:一是申明太陽腑證不單是誤治(以71條“太陽病發(fā)汗后”、第72條“發(fā)汗已”)得來,,表證遷延日久不愈,,也可出現(xiàn)蓄水證(第74條),;二是說明太陽腑證除第71、72條的脈證以外,,尚可見到“水入即吐者”之證(又稱為蓄水之重證),,“六七日不解”,其義有二:一是說明不因誤治也可成為太陽腑證的原因,;二是說明下焦停水的時間太長,,因水勢過盛,可能會有“水入即吐”的太陽蓄水之重證,,為本條文辨證的難點之一,。 《康平本》“有表里證”、“名曰水逆”是小字旁注,,“有表里證”,,表證指是表邪內(nèi)陷而表未解,里證是指下焦膀胱停水,。五苓散是表里兼治的方劑,,但用此方的目的是透解表邪,故方后有“多飲暖水,,汗出愈”的叮囑,。 第71、72,、74條互參,,結(jié)合臨床實際,筆者體會有三:一是上述二條原文記述的脈證,,充分揭示太陽蓄水的病因,、病位、病機,、脈證及其立法組方煎服法之妙,;二是根據(jù)其脈證表現(xiàn)不同而有太陽蓄水輕證(第71、72條)與太陽蓄水重證(第74條)之分,,但其治法,、方藥相同,在臨證之時,,要靈活變通,,隨證加減五苓散,勢必療效更佳,;三是對于太陽蓄水重證,,尤其是出現(xiàn)“水入即吐者”的患者,要變通陽化氣行水法為解毒利水,,降逆止嘔法,,處方:法半夏15克,,生姜30克,茯苓60克,,竹茹15克,,豬苓30克,生薏苡仁30克,,金錢草30克,水煎內(nèi)服,。此外,,尚可用雞蛋花、槐花各30克,,大黃30克,,積雪草60克,地膽頭60克,,大青葉30克,,水煎至500~1000毫升,用法:保留灌腸,。 承淡安《傷寒論科學(xué)化新注》:湯本氏曰:「謂之表裏證者,,有脈浮,發(fā)熱,,汗出而惡寒,,頭項強痛,『桂枝證』之表證,,又有胃內(nèi)停水之裏證,。此胃內(nèi)生停水者,由小便不利,,則腎臟機能障礙之結(jié)果,,排泄阻止,水毒充滿於胃腸之內(nèi),,而此水毒與熱毒結(jié)合,,故渴欲飲水,然嚥下之,,則水毒充填之胃腔再無容受之餘地,,勢必不得已而吐出之也,是師所謂『水逆』也,。此際若用本方,,則方中之『桂枝』由汗腺排出水毒,同時發(fā)揮解熱作用,,且抑制水毒之上衝,,以資他藥之活動,,故以『澤瀉』為君,以治煩渴,,又由『豬苓』,、『茯苓』、『白朮』之援助,,則水毒與熱毒由泌水器而驅(qū)逐之,,故胃腸內(nèi)之停水消失,而吐自鎮(zhèn)矣,。此古方之神妙,,至足嘆服也?!?br> 本條之舌證:當為薄白舌,。 本條之針法:中脘Τ、氣海Τ(后學(xué)按:臍下1.5寸),、陰陵Τ(后學(xué)按:脛骨內(nèi)側(cè)髁下方凹陷處,。取該穴道的時候,患者應(yīng)采用正坐或仰臥的取穴姿勢,,該穴位于人體的小腿內(nèi)側(cè),,膝下脛骨內(nèi)側(cè)凹陷中,與陽陵泉相對,。),、內(nèi)關(guān)Τ、合谷Τ,、外關(guān)Τ,。 取「中脘」以利上下樞機,且可止嘔吐,;「氣?!埂ⅰ戈幜辍挂逻_,;「內(nèi)關(guān)」解胸脘部神經(jīng)之緊張:「合谷」,、「外關(guān)」引血向外奔放,以解表邪,。 邢錫波《傷寒論臨床實驗錄》:【提要】本條論述蓄水證另一辨證方法,。88 【闡述】本條是承前幾條,而重申其意,,所以條文中不舉主證,,但舉水入則吐之異證——表里證、表證,即前條所說的頭項強痛,,而惡寒,、發(fā)熱汗出的太陽表證。里證,,是煩渴飲水,,水入即吐之里證。太陽中風,,發(fā)熱汗出,,已經(jīng)過六、七日之過程,,病不解而煩渴,,乃因表邪循經(jīng)入府,影響膀胱排水之功能,,致水停下焦,氣化不行,,津液不升,,而現(xiàn)煩渴之證。由于下焦水氣之停潴,,影響中焦水氣之運化,。水飲停滯于胃腸之間,不能四布,,而再飲入之水,,無法容貯,必至格樞上逆,,故現(xiàn)渴欲飲水,,水入即吐之證候。這種證候,,在蓄水的辨證中,,應(yīng)列在首要地位。本方用桂枝以宣表邪,,佐茯苓,、白術(shù)、澤瀉以培土利水,,使表邪外達,,水飲下行,表里俱解,,而證自愈,。如此證不行水,而但宜表,表邪受水氣之阻滯,,往往表而無功,,必須表里雙解,方為治療之上策,。 王占璽《傷寒論臨床研究》:本條為補充蓄水證的水逆證狀,。 “中風發(fā)熱”應(yīng)加入汗出惡風,六七日不解說明還有表證,;“而煩”因其未經(jīng)汗吐下,,可知是內(nèi)熱?!坝斜砝镒C”,,“渴欲飲水”是里證。是否可以用大靑龍,?因此證是中風有汗出故不能用,。是否用白虎加人參湯?亦不可用,,因不是大汗之后,,又不是脈洪大。是否能用桂枝二越婢一湯,?因該方寒熱往來,,日發(fā)數(shù)次有異。到底是何方證,?“水入則吐”,,津不足而渴者,飲后應(yīng)愈,,此入水則吐是內(nèi)有水氣,,名為“水逆”,水入則吐者,,亦有小便不利,。旣然有水,水在何處,?在太陽府,,膀胱水不化氣,津不上升故“渴”,,飲水不愈而吐,,是否病高一點?茯苓甘草湯不行,,因茯苓甘草湯是不渴的,,水在心下為主,五苓散是水在膀胱為主。故用“五苓散主 之”,。116 71條至74條都是討論五苓散證,。要點:都是太陽病,稍有表證不解,,或用發(fā)汗藥,,或不用到時而向里傳入太陽府的膀胱,則同時出現(xiàn)小便不利口渴,,飲水不解渴,,是因為“水入則吐”,所以用五苓散治療,?;蛐跋蚶铮谛南?,心悸者,,用茯苓甘草湯主之。苓桂棗甘湯:是汗傷心陽,,腎水上逆,,其人臍下悸,欲作奔豚,。苓桂朮甘湯:因吐下傷了上中下三焦之陽氣,水寒邪上逆沖,。苓桂姜甘湯(茯苓甘草湯)是汗出不渴(心下悸)胃陽虛而水停于中,。 五苓散:水在膀胱。以上各條均為蓄水證,。 已故朱顏老醫(yī)師,,曾用五苓散治療過糖尿病的驗案:糖尿病,本應(yīng)尿多,,反小便不利,,口渴,用五苓散好轉(zhuǎn),,小便亦利,,渴亦好轉(zhuǎn)。 陳亦人《傷寒論譯釋》:本條蓄水證的病機與以上三條一樣,,也應(yīng)具有汗出,,小便不利,脈浮或浮數(shù)等脈證,,未提屬于省文,,“有表里證”,就是這些脈證的概括。本條與以上幾條不同之處,,一是說明蓄水證并非一定由發(fā)汗過多而致,,太陽中風證未能及時病解,在發(fā)熱未退的時候,,也可自然產(chǎn)生,;二是補充出蓄水證不僅是小便不利,消渴,、煩渴,,嚴重時則會飲水即吐,這種吐是因里有蓄水所致,,所以稱為水逆,,以別于其他嘔吐。盡管病勢較重,,但是病機仍是蓄水兼表,,所以治療同樣使用溫陽化氣利水和表的五苓散。蓄水去,,發(fā)熱解,,則吐自止?!陨蠑?shù)條都是討論蓄水證治,,將數(shù)條內(nèi)容綜合,就是蓄水證的全貌,。 邊正方《傷寒論譯注》:陳修園:“中風發(fā)熱六日,,是六經(jīng)已盡,七日而又來復(fù)于太陽,,而其發(fā)熱不解而煩,,謂之表癥。而何以又謂之有表里證,,以渴欲飲水為里癥,,合而言之,名為表里癥也,。蓋風為陽邪,,陽熱甚則渴,不關(guān)于發(fā)汗亡津液所致也,?!秲?nèi)經(jīng)》云:飲入於胃,游溢精氣,,上輸于脾,,脾氣散精,,上歸于肺,今脾不能散精歸肺,, 以致水入則吐者,,名曰水逆,謂水逆于中土而不散也,,以五苓散主之,,助脾氣以轉(zhuǎn)輸?!⒁蕴枮楸?、為標,膀胱為里,、為本,,此證名為犯本,又名為表里傳,,反多歧節(jié),,與本論之旨不合”。 山田正珍:“此上承上諸條,,只略諸條脈證,,以從簡省,特舉其異者,,以本其治也,。表,指脈浮,、頭痛,、發(fā)熱、惡寒等而言,;里,指渴欲飲水,、水入即吐,,及小便不利等言也。言太陽病,,發(fā)汗汗出,,至六七日仍不解,反加小便不利,,渴欲飲水,,水入則吐之證者,此以汗后有微渴,,飲水過度,,水停不行之所致,,故用五苓散,以發(fā)未盡之表,,且利其停水則愈,。謂之水逆者,示其病因之詞,,義與火逆同矣,。注家皆謂因其吐水,故名水逆,;果然,,則火逆之證,為吐火乎,?可謂不通矣,!按表里證者,以表有太陽證,,里有停水,,或下利,或嘔逆,、干嘔,,或心下痞鯁等證言之,如桂枝人參湯表里不解,,十棗湯表解里未和類,,可以證矣。方有執(zhí)以經(jīng)府言之,,王肯堂以太陽陽明言之,,惟忠、劉棟以為少陽柴胡證,,皆非也,。又按,五苓散,、豬苓湯,,其證大同小異,其所異者,,但由挾表證與否已,。故於五苓散條,則冠以太陽病,,或發(fā)汗已,,或傷寒,或中風等之文,,且稱有表里證,,於豬苓湯條,,則未嘗冠以此等文,其靡有一表字也,。是以二方皆雖具小便不利,,發(fā)熱消渴脈浮之文,其辨在惡寒,、惡風,、頭痛項強等上而判矣。不可不審也,?!?nbsp; 〔邊按〕五苓散為逐內(nèi)外水飲之首劑,《金匱》治心下支飲眩冒,,用澤瀉湯亦此方之化裁耳,。夫水逆,乃水飲阻隔,,惡其復(fù)入,,化氣行水,不治吐而吐已,。 李克紹《傷寒論語釋》:【提要】蓄水重證水逆的證治,。 【語釋】前兩條蓄水證,是由太陽病發(fā)汗所導(dǎo)致的,。而本條是說太陽中風不發(fā)汗也能形成蓄水證,。中風發(fā)熱六七日之久,雖未發(fā)汗,,但由于不斷的自汗,,使津液不斷的上行外泛,其下輸膀胱的功能就會逐漸減弱,。尤其是平素三焦功能本來就 不十分健全的患者,,就更容易導(dǎo)致水飲內(nèi)停,形成蓄水證,?!坝斜砝镒C”,就是既有脈浮,,微熱的表證,,又有煩渴欲飲水的里證,。尤其是水入則吐,,這充分說明內(nèi)水停蓄已達到外水不能再入的程度。所以也以五苓散主之,。 趙桐《傷寒述義》:此水逆證也,。中風,,陽邪也。六日行本經(jīng)盡,,七日當愈,。茲不解而煩,審非(二十二)服桂經(jīng)熱之反煩(后學(xué)按:24,、太陽病,,初服桂枝湯,反煩不解者,,先刺風池,、風府,卻與桂枝湯則愈,。),,非(四十二)陽盛目瞑之衄煩(后學(xué)按:46、太陽病,,脈浮緊,,無汗,發(fā)熱,,身疼痛,,八九日不解,表證仍在,,此當發(fā)其汗,。服藥已微除,其人發(fā)煩,,目瞑,,劇者必衄,衄乃解,。所以然者,,陽氣重故也。麻黃湯主之,。),,非(八十四)欲解邪正之戰(zhàn)煩(后學(xué)按:110、太陽病二日,,反躁,,反(凡)熨其背而大汗出,火熱入胃,,胃中水竭,,躁煩,必發(fā)譫語,;十余日,,振栗,,自下利者,此為欲解也,。故其汗從腰以下不得汗,,欲小便不得,反嘔欲失溲,,足下惡風,,大便硬,小便當數(shù)而反不數(shù)及不多,;大便已,,頭卓然而痛,其人足心必熱,,谷氣下流故也,。?),,乃有太陽之表,,復(fù)有蓄水之里也。水蓄則不化,,不化則汗不作,,汗不作則煩,水漬脾亦煩,。津不生而渴,,渴則引水自救。因飲停蓄,,如壺水盈盈,,再加之水,有不外溢者乎,?水入即吐,,名曰水逆。五苓散發(fā)汗利水,,利水即以止吐也,。食入即吐者,用大黃甘草直折火逆法,,與此大相徑庭矣,。學(xué)者能辨于同異疑似之間,則近道矣,。夫桂去桂加苓術(shù)是汗下不解,,心下滿微痛,小便不利,為飲蓄中焦,。此未經(jīng)汗下,是有表有里,。故彼利水即是解表,,此則必用表里兩解也。 程昭寰《傷寒論心悟》:【提要】本條論太陽蓄水的水逆證治,。 【心悟】上下文各言一語而其義互相具備的修辭手法,,叫做互備。本條即屬互備之法,。如舉“有表里證”,,聯(lián)系71、72兩條則知太陽蓄水的脈浮,,發(fā)熱,、煩渴、小便不利,,脈浮數(shù)諸證俱在,。若再三深入研究,本條的辨證眼目又在于“中風發(fā)熱,,六七日不解而煩”,,從發(fā)展變化的時間上來看,太陽中風等表證已有六七天了,,不但表證不解,,反而增加心煩,邪氣隨經(jīng)入腑,,經(jīng)腑俱病,,太陽蓄水表里之證俱存。但不是“消渴”,,而是“渴 欲飲水”,,“水入則吐”。因為水蓄于內(nèi),,膀胱氣化不行,,水津不能上承,故渴欲飲水,。因為水蓄于內(nèi),,飲入外水,以水濟水,,證其所惡,,飲入之水與內(nèi)停之水兩不相容,故上逆而吐。這里 “水入則吐”,,即說明飲水則吐,,且隨渴隨飲隨吐,故稱為“水逆:但納食不吐,,此水逆的特點,。由此可知,水逆為蓄水的一個見證,。其證情較為前述均重,,但蓄水機轉(zhuǎn)則一,故仍以五苓散解表利水為治,。 理解本條的精神實質(zhì),,在于重點常握“水逆”為病的特點;應(yīng)與論中有關(guān)水逆諸條共讀,。由于水逆犯上,,可見種種不同病證,諸如眩暈,、癲眩,、胸悶而喘等,所以論治時抓住水蓄于下的本質(zhì),,采用滲利轉(zhuǎn)輸通氣諸法一爐共冶的五苓散,,皆能取得較好效果。 以上數(shù)條皆論太陽蓄水之證,。合而觀之,,則可見全貌。但歷代醫(yī)家對五苓散證有無汗出的問題,,頗有爭議,。爭論焦點在于五苓散方后注有多服煖水令汗出愈之囑。且汗出小便利,,則不會形成水蓄之證,。我們的粗淺看法是,其一從經(jīng)文本身來看,,73條明言“傷寒汗出”,,74條言“中風發(fā)熱”,汗出自寓于其中,;其二 “多服煖水令汗出愈”,,是指前后多服熱開水,以助其陽氣宣行作汗,,“汗出愈”,,故能說明汗出可以幫助利水,,但并沒有排除服藥前既無汗出。其三征之臨床,,五苓散可用于有汗的蓄水,, 也可用于無汗的蓄水,所以有如此機轉(zhuǎn),,是因為汗出乃水蓄郁遏陽氣,,陽氣不能散布,皮毛開泄而汗出,。正如桂枝湯既能止汗又能發(fā)汗的雙向作用一樣,所以五苓散有汗仍可用之,。因此,,不必絕對化,而有汗者更為多見,。175 案例:曾治河北晉縣一王姓男青年,,患癲騎,雖屢用苯妥英納等抗癲癎藥物,,不能控制發(fā)作,。自述發(fā)病前,感覺有一股氣從下往上沖逆,,至胃則嘔,,至心胸則煩亂不堪,至頭則暈絕,,人事不知,,少傾則甦醒,小便頻數(shù),,但排尿不暢,,尿量甚 少,脈沉滑,,舌質(zhì)淡嫩,,苔白。遂辨為太陽膀胱蓄水,,水氣上逆,,冒蔽淸陽之證,擬利水通陽,,溫養(yǎng)心腎之法,。方用澤瀉18克,茯苓12克,,豬苓10克,,白術(shù)10克,肉桂3克,桂枝10克(后學(xué)按:二桂皆用,。),。連服九劑(后學(xué)按:非一劑知,二劑已,。),,癲癎發(fā)作競得以控制。臨床實踐證明,,對于陽虛水泛型的癲癎病,,有時亦可用真武治療?;蛭遘呱⑴c真武湯合方使用,,皆有良好的療效?!秱撛徑狻?br> 新世紀傷寒學(xué):上述三條論述:太陽蓄水證的病因病機,、脈證、治法,。不同的是71條,、72條論述的是 蓄水輕證,74條論述的是蓄水重證,。 根據(jù)71條“太陽病,,發(fā)汗后”,72條“發(fā)汗已”,,74條“中風發(fā)熱,,六七日不解”說明太陽蓄水的病因病機是太陽病汗不得法,表邪循經(jīng)入腑,,影響膀胱的氣化功能所致,。內(nèi)經(jīng)靈蘭秘典“膀胱者,州都之官,,津液藏焉,,氣化則能出矣?!庇捎诎螂坠δ鼙恍皻馇謹_,,以致形成水氣內(nèi)停的基本病機。綜合71條,、72條,,太陽蓄水證的主要脈證有小便不利,消渴或煩渴,,微熱,,脈浮或浮數(shù),。太陽表邪隨經(jīng)入腑,阻礙膀胱之氣化功能,,氣不化則水不出,,因而小便不利;水邪內(nèi)停太陽之腑,,膀胱居于下焦,,故小便不利往往伴有少腹部硬滿而脹急不舒的感覺。膀胱氣化不利,,水道失調(diào),,水蓄于內(nèi),陽氣不能化氣升津故口渴喜飲,。由于口渴并非體內(nèi)津虧,,而是因為水飲內(nèi)阻,津液不能上承所致,,故口渴喜飲而飲不能化津解渴,,徒增水濕,,飲后反覺不舒或更有心煩不安,,口渴不解。太陽蓄水證是由太陽表證汗不得法,,外邪內(nèi)陷所致,。表證不除,故仍可見微熱,、脈浮之癥狀,。表邪未盡,往往發(fā)熱惡寒并見,,故微熱可引伸為病人微發(fā)熱,,惡風寒。表證不除,、表里之邪相爭,,因而脈浮或浮數(shù)不靜。太陽表證以汗法為正治,,倘若汗不如法,,可使表邪循經(jīng)入腑。若汗出過多,,也可能傷及胃中津液,,出現(xiàn)煩躁不眠,口渴欲飲的病證,。71條前半段“太陽病,,發(fā)汗后,,大汗出”至“令胃氣和則愈”,敘述了太陽病過汗,,耗傷津液,,使胃中津液一時性不足,胃中不和則煩躁不能安臥,,并且時欲飲水自救的病證,。對此,只需頻頻少量給予湯水,,以滋胃燥,,待津液慢慢恢復(fù),胃氣調(diào)和,,可不藥而愈,。仲景將此證與太陽蓄水證在條文中并列提出,意在指出同為汗后口渴,、心煩,,卻有津虧與水蓄的不同病機,應(yīng)當審證求因,、區(qū)別對待,。74條在71、72條內(nèi)容的基礎(chǔ)上,,進一步論述了蓄水證的病因病機,,并且補充了蓄水重證的表現(xiàn)?!疤栔酗L,,六七日不解而煩”,指出太陽表證雖經(jīng)六七日,,然病證不解并增一“煩”,,其“煩”既可指心煩一癥,也可理解為因外有表邪,,里有蓄水,,經(jīng)腑同病,諸證不除,。致于蓄水重證,,不僅水蓄膀胱,氣化不利,,津不上承,,表現(xiàn)有小便不利,口渴欲飲,,而且由于水邪自下向上逆于胃,,胃失和降,,使所飲之水,隨入隨吐,,仲景稱之為“水逆”,,是蓄水重證的一種表現(xiàn)。 太陽蓄水證是因太陽表邪不解,,隨經(jīng)入腑,,致使水蓄膀胱,氣化不利,,證屬表里同病,,而以里之膀胱氣化不利為主要病機。治宜通陽化氣利水,,兼以解表,。方用五苓散。130 五苓散由豬苓,、澤瀉,、白術(shù)、茯苓,、桂枝組成,。制成散劑,取其發(fā)散之義,。豬苓,、茯苓,、澤瀉,,導(dǎo)水下行,通利小便,;白術(shù)健脾氣,,助脾運濕;桂枝辛溫,,通陽化氣以行水,,并兼以解表。五味合方,,外解表邪,,內(nèi)通水腑,助膀胱氣化,,使水有出路,,對于水濕內(nèi)停而病證兼表者,可加減使用,。本方既可用作散劑,,也可作湯劑服用,。臨床應(yīng)用時須注意在服藥期間,應(yīng)多飲曖水,,以助藥力,,散水邪而行津液。服藥后若水道通調(diào),,則下竅得利,,外竅得通,故曰“汗出愈”,。 【辨證提要】 辨證要點:太陽蓄水證是由水蓄膀胱,,氣化不利和表邪不解兩組癥狀組成。辨證要點是小便不利,,小腹硬滿或脹滿,,渴欲飲水但飲后欲吐,或兼發(fā)熱惡寒,,苔白滑,,脈浮或浮數(shù)。 病機:水蓄膀胱,,氣化不利,,兼有表證未除。 治法:通陽化氣利水,,外散風寒,。方用五苓散。 【醫(yī)案選釋】 案:濕疹瘙癢 汪某,,男,,50歲。全身瘙癢兩年余,,抓破血溢,,隨破隨收。曾用氯化鈣針劑注射,,口服息斯敏,、賽庚啶等藥罔效。曾診為急性濕疹,,用硼酸液濕敷,,氯化鋅油外涂4天皆無效。診時兩大腿內(nèi)側(cè)分別有7X8,,8X9紅斑丘疹,,呈糜爛滲出,邊緣無明顯界限,,伴頭痛發(fā)熱,,煩渴欲飲,,水入即吐,小便不利,,舌苔白,,脈浮。證屬脾失健運,,水濕內(nèi)停,,兼有表邪。治宜利水滲濕,,溫陽化氣,,用五苓散。豬苓,、茯苓,、白術(shù)各9,澤瀉15,,桂枝6,,3劑。每日1劑,,水煎服,。1劑后,瘙癢減輕,,滲液減少,;2劑后,瘙癢消失,,滲液明顯減少,;3劑痊愈。隨訪未再復(fù)發(fā),。(徐振華等,,國醫(yī)論壇,,1995.6.20) 辨治思路:本案為濕疹瘙癢,,似與太陽蓄水證相去甚遠。但究其病機,,均為水濕不運,,停蓄體內(nèi)。況且本案還具備五苓散證之小便不利,,渴飲而吐,,膀胱氣化不利的主證,皮膚又為太陽膀胱之外應(yīng),,故使用五苓散化氣利水,,使水濕之邪有出路,,而不致外犯皮膚,方合病機,,故3劑而愈,。 【現(xiàn)代研究】 五苓散通陽化氣,淡滲利水的作用顯著,,是治療水濕內(nèi)停之證的常用方劑?,F(xiàn)代臨床多用于治療急性腎炎、腎病綜合征,、功能性尿潴留,、急性膀胱炎、早期腎功能不全,、絕經(jīng)期水腫,、產(chǎn)后癃閉、羊水過多癥,、腸炎,、小兒秋季腹瀉、慢性充血性心衰,、肝硬化腹水,、關(guān)節(jié)腔積液、中耳炎,、青光眼等病證,。此類疾病多與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水液代謝障礙、炎癥,、胃腸功能失調(diào)等有關(guān),。臨床辨證只要有水濕內(nèi)停,膀胱氣化不利者,,均可斟酌使用,。 實驗研究表明,五苓散水煎劑有明顯的利尿作用,,與呋喃苯胺作比較,,其利尿作用緩和,維持時間長,。本方對正常小鼠血漿心鈉素有明顯升高作用,,由于血漿心鈉素具有明顯的排鈉利尿作用,故推測血漿心鈉素是五苓散利尿作用的物質(zhì)基礎(chǔ),。該方對酒精性肝損傷有保護作用,,并可使實驗性急性腎型高血壓大鼠的血壓明顯地降低。 高級傷寒學(xué):【釋義】本條為蓄水重證,其證候及病機當與71,、72條合看,。太陽病頭痛、發(fā)熱,、惡寒,、脈浮等表證,經(jīng)過六七日之久,,尚未解除,,此即有表證。又因病邪循經(jīng)入腑,,膀胱氣化不利,,水飲停蓄,故小便不利,,乃必有之證,,本條未言者,是省文之法,,此即有里證,。口渴如前所述,,乃氣不化津,,津液不能上承所致,且因蓄水較重,,既不能趨之于下,,則逆而上犯,胃腑受其沖激,,故飲水則吐,,名曰水逆。 本條與蓄水證之脈證病機基本一致,,僅增嘔逆一癥,,故治法與蓄水證相同,主用五苓散,?!驹u述】諸注皆以表證未解,水飲內(nèi)蓄而上逆作解,,尤其《金鑒》指出,,本證不能通調(diào)水道,下輸膀胱,,下無去路,故水入則吐,小便不利,;柯氏謂水邪凝結(jié)于內(nèi),,拒絕于外,既不能外輸玄府,,又不能上輸口舌,,亦不能下輸膀胱,皆精要之言,,汪注略同,。然則《金鑒》及汪氏均認為熱邪深入下焦,與水相結(jié)則欠妥,??率现^心下有水氣,固無不可,,蓋水逆證,,乃下焦水逆犯胃,是心下可兼有水氣,,而探其原因則云"離中之真水不足,,膻中之火用不宣",則離題甚遠,。方氏將本條病機釋為"亡津液"及"伏飲內(nèi)作",,更為無據(jù)。 陸淵雷《傷寒論今釋》:魏氏云:表里證,,里證何,?即所謂煩渴飲水,水入即吐是也,;表證何,?即前條所謂頭項強痛,而惡寒發(fā)熱汗出是也,。 淵雷案:此亦承前數(shù)條而言,,故不舉主證,但舉水入則吐之異證也,。腎臟炎糖尿諸病,,多并發(fā)續(xù)發(fā)于他種急性傳染病,故中風發(fā)熱六七日不解者,,多有五苓散證,。 北山友松《醫(yī)方口訣集》云:予治平野莊一民,傷風發(fā)熱,,口燥而渴,,與水則吐,,后服湯藥亦吐,諸醫(yī)袖手,,請治于予,。脈之,浮數(shù),,記得《傷寒論》曰:中風六七日不解而煩,,有表里證,渴欲飲水,,水入則吐者,,名曰水逆,五苓散主之,。遂以五苓末,,白飲和服,一匕知,,三匕已,。 李心機《傷寒論通釋》:本條論述太陽中風經(jīng)過六七日的自汗,表證未解,,水停三焦,,水入則吐的證治。 前述第71條,、第72條,、第73條的五苓散證,都是太陽病或傷寒經(jīng)過發(fā)汗導(dǎo)致氣津紊亂,,津液輸布失調(diào)而引發(fā)的,,本條所述之五苓散證卻是太陽中風,經(jīng)過六七日的發(fā)熱,、自汗出而引發(fā)的,。可見,,不論是發(fā)汗還是自汗,,都有導(dǎo)致津液輸布失調(diào)的可能。 本證太陽中風經(jīng)過六七日的自汗,,不僅其發(fā)熱,、汗出、惡風等表證仍在,;而且由于自汗綿綿,,持續(xù)至七八日之久,從而引致氣津升散紊亂,,津液輸布失調(diào),,水停三焦,;癥見渴欲飲水,水入則吐,,故文曰“有表里證”,。水逆,,是仲景書的專用術(shù)語,,指水停三焦,津液不能正常輸布,,雖渴欲飲水,,但水入,機體卻不受納,,隨即為宿水排斥,,格拒于外,即水入則吐,。 本條文曰“中風發(fā)熱,,六七日不解而煩”,注家們都把“煩”講成煩渴而滑過,,實際上,,條文中此處只言“煩”而未言“渴”,因此不同于第72條之“煩渴”,。即使是煩渴也不是因渴而煩,,而是言口渴嚴重、苦惱難忍貌,。本證水逆之“煩”是太陽中風歷經(jīng)六七日之郁熱與三焦之停水互結(jié),,水熱蘊蒸而擾心所致。心煩不寧,,并伴水入即吐,,顯現(xiàn)出本證雖然也選用五苓散治療,但在病機方面,,表現(xiàn)出比此前的五苓散證更為深重,。 【啟示與范例】 (一)馬某,男,,體健碩,。因外出飽食歸家,嘔吐狼藉,,旋而頭痛寒熱,,心煩作 渴,飲后復(fù)吐,,氣逆上沖,,徹夜無眠,,初服成藥,繼而延醫(yī),,醫(yī)迭更而病日甚,,水藥皆不能入口,坐臥不寧,,歷四,、五日,精神委頓不堪,。(后學(xué)按:父親膽管切除術(shù)后之水米不進,,入口隨吐豈不是此證?) 診之,,其氣咻咻,舌上黃燥(后學(xué)按:以舌象推之,,燥熱無疑矣?。刮M,,膀胱苦急,小便不利,,脈浮,斷其為水逆證,。該證寒熱頭痛,,仍屬太陽范圍,氣咻由于腹?jié)M,,腹?jié)M由于小便不利,,無非水氣不能敷布所致。即以五苓散與之,。無何,,急足至,謂所服之藥仍不納,,奈何,?余悟此間五苓散雖對,但屬湯劑,,湯,,蕩也。既為水逆,,以水濟水,,安得不拒,?即著將藥研細末,以白飲和服,,由3g而至6~9克,,服后令飲暖水以助其四布,如法以施,,其氣漸降,,汗稍出,小便稍利,,寒熱暫退,,表里之癥俱除矣,。(馬云衢醫(yī)案) (二)丁某,,女,60歲,,1954年4月某日患感冒,,發(fā)熱惡寒,稍有頭痛,,飲食欠 佳,,當時未予治療。10日余,,心下飽悶,,大吐兩次,吐極汗出,,頭痛惡寒止,,但口燥咽干,渴欲飲水之癥隨之而生,。詎料飲水即吐,,咽干不巳。時飲時吐,,晝夜不停,,已達2日。當時診脈浮大,,舌苔白淡而燥,,小便不利,少腹稍滿,。因悟《傷寒論》“渴欲飲水,,水入則吐,名曰水逆,,五苓散主之”,,遂用此方煎服,,1劑后,吐水之癥竟止,,煩渴亦消,,咽喉隨潤。(王與賢醫(yī)案) 劉渡舟《傷寒論講稿》:這一條論述太陽蓄水而致.水逆.的證治,。 太陽中風,,寒熱、頭痛,,六七日表不解,,邪氣隨經(jīng)入腑,以致經(jīng)腑俱病,,故稱.有表里證.,。口渴能飲,,飲不解渴,,即所謂消渴,是太陽蓄水見證之一,。若口渴能飲,,水入則吐,吐后仍渴,,再飲再吐,,則稱為.水逆.。水逆即水邪上逆作吐之意,。其臨床表現(xiàn)特點是飲水即吐,,進食卻不吐,一般吐水而不吐食,。病因非痰,、非火、非食,、非郁、非寒,,而是由水邪上逆所致,,故以.水逆.命名。由于此證為水蓄膀胱,,氣化不行,,所以在渴飲的同時必見小便不利一證(后學(xué)按:有醫(yī)案證此證未必小便不利。),。此證水遏于下而氣化不利,,上迫于胃而胃氣不降,故見吐水,;津不上承,,故見口渴不止,從而形成再飲再吐,,而渴仍不解之證,。吐水而飲不解,我們簡稱之謂.水吐.,。治療用五苓散解表利水,,俾小便利,則氣化行,,津液通達,,胃氣因和,而口渴自止,,水逆自愈。 這一條提示我們:水性潤下,,火性炎上,,是事物的普遍性。但是,,當膀胱蓄水,,小便不利,下竅不通之時,,水邪也可犯于上而發(fā)生種種上逆的病證,是事物的特殊性,。水邪上逆,,不但可形成水逆證,若影響肺氣不降,,也可見胸悶而喘,;影響頭目清陽之氣不利,還可見眩暈(后學(xué)按:難點:誰為主證,?),。證候雖異,原因卻同,?!督饏T要略》用五苓散所治之癲眩,就是水邪上逆,,冒蔽清陽所致,。我曾治河北晉縣一王姓男青年,患癲癇,,雖屢用苯妥英鈉等抗癲癇藥物,,不能控制發(fā)作。自述發(fā)病前感覺有氣從下往上沖逆,,至胃則嘔,,至心胸則煩亂不堪,至頭則暈厥,,人事不知,,少頃則蘇醒。小便頻數(shù),,但排尿不暢,,尿量甚少。脈沉滑,,舌質(zhì)淡嫩,,苔白。我辨為太陽膀胱蓄水,,水氣上逆,,冒蔽清陽之證,以利水通陽,,溫養(yǎng)心腎之法治療,。方用澤瀉18g、茯苓12g、豬苓10g,、白術(shù)1Og,、肉桂3g、桂枝1Og(后學(xué)按:肉桂與桂枝同用,。一得,。)。連服九劑(后學(xué)按:頑證九劑而愈,,確是神效,,然以病人觀之,一二劑不知其效如何,,如一二劑未效,,早遠遁矣。),,癲癇發(fā)作競得以控制,。臨床實踐證明,對于陽虛水泛型的癲癇病,,還可用真武湯治療,,或以五苓散與真武湯合方使用,皆有良好的療效,。 胡希恕《傷寒論通俗講話》:他說“六七日不解而煩”,,原起這個人得的是中風證,中風沒有不發(fā)熱的(后學(xué)按:此“發(fā)熱”不知何指,,是體溫上升,,還是病人自覺發(fā)熱?),,在六七日這么一個過程,當然是暗中就是說已經(jīng)服過桂枝湯了,,還不解,,這個人啊反而煩。不解指著表不解了,,“有表里證”,,表證就是上面說的不解,還是中風發(fā)熱那種證,,里證就指著下面這個水逆,,飲水則吐這個水逆。他說“有表里證”,,這也是倒裝句,,先把結(jié)論擱頭前了,底下詳細解釋?!翱视嬎?,水入則吐者”,這五苓散證就渴,,渴,,喝還渴,這叫消渴嘛,,你怎么樣子喝,,也不吸收,這胃停水多了就要嘔吐,,所以“水入則吐者,,名曰水逆”,吃東西不吐,,就是水在胃停多了,,水下不去,那么專吐水,,可是渴,,一喝就吐,那么這叫作水逆證,,當然也用五苓散治之,。開始是消渴,小便不利,,有發(fā)熱,,微熱,那么這個時候就吃五苓散就好了,,不至于得水逆,,這個時候再延遲,不利小便,,一直喝,,這個水喝到相當程度,再喝就要吐了,,這叫做水逆,。這個水逆還是五苓散證的繼續(xù),所以仍然用五苓散,。 張長恩《傷寒論臨證指南》:本證的辨證要點以小便不利,、消渴、水逆為主,。 |
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