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患者女,，42歲,，患者春節(jié)假期期間，某晚上邀朋友打牌,，從晚上七點(diǎn)打到凌晨一點(diǎn),，喝水沒間斷，可是沒有上廁所,，別人上廁所她不去,，因?yàn)樗活欀A牌，忘了,。到一點(diǎn)鐘,，散席了，一散席,，第一感覺,，小腹很脹，小便急迫,，馬上就去廁所,，但拉完了以后小肚子還是脹，當(dāng)時(shí)她沒在意,。到了第二天,，照脹不誤，第三天更脹,，有增無減,，而且小便雖解猶覺未凈，以致小便次數(shù)明顯增多,，白天還可以忍受,，到了夜晚則小便次數(shù)過多而嚴(yán)重影響睡眠，若強(qiáng)忍不解則小便自遺,。于是到醫(yī)院去檢查,，西醫(yī)檢查的結(jié)論是膀胱炎，然后消炎,，打針,，吃藥。但越搞越厲害,，尤其是晚上,，好煩躁，不能睡覺,，一會(huì)就要拉一次小便,，拉了肚子還脹,，晚上幾乎就不能睡覺了，那么別人就介紹她來找我看,。診見：少腹脹,，小便頻，精神疲乏,，舌苔薄白滑,，脈象細(xì)緩。 這是什么病,，怎么辦,，你有思路嗎？難道西醫(yī)只會(huì)診斷膀胱炎,？哪里難受就哪里發(fā)炎,？大家先想想，你有無經(jīng)歷,、聽說過這樣的情況呢,？到底該怎么辦上面這個(gè)是什么病，大家想一想,。那么我首先就詳細(xì)的詢問,，小便不黃，舌苔也不黃,，脈也不數(shù),，這是我第一要搞清楚的，從這些來看它不是濕熱的淋證,，我們首先第一要考慮是不是淋證,。中醫(yī)不是說“五淋病,，皆熱結(jié),，膏石勞，氣與血”嗎,？五個(gè)淋?。焊嗔堋⑹?、勞淋,、氣淋、血淋,。那么這個(gè)病人小便不黃,，舌苔不黃，脈象不數(shù),，它不是熱,，那么利尿的,、消炎的藥肯定不行，開八正散行不行,？肯定不行,。八正木通與車前，扁蓄大黃滑石研,，草梢翟麥兼梔子,，煎加燈草痛淋蠲。 【功 用】清熱瀉火,，利水通淋,。 【主 治】濕熱淋證。尿頻尿急,，溺時(shí)澀痛,，淋漓不暢，尿色渾赤,，甚則癃閉不通,，小腹急滿，口燥咽干,，舌苔黃膩,，脈滑數(shù)。 八正散行不行,？肯定不行,。她現(xiàn)在主要是三個(gè)問題，第一個(gè)問題是小便頻數(shù),，第二個(gè)問題是少腹膀胱那個(gè)部位脹痛,，第三個(gè)問題是忍尿以后就遺尿。那到底是小便解不出,，還是遺尿呢,？你看看，這三個(gè)問題絞在一起了,。我們怎么認(rèn)識(shí)這個(gè)問題,？上面說八正散適合熱淋、痛淋,，這個(gè)病人的癥狀顯然套不進(jìn)去膀胱者,，州都之官，津液藏焉,，氣化則能出矣,。”這是我們中醫(yī)的理論，中醫(yī)認(rèn)識(shí)小便的輸布,、排泄,，關(guān)鍵在于兩個(gè)字，就是氣化,。膀胱的氣化功能如果失職,，輕可以出現(xiàn)小便不利，重可以出現(xiàn)癃閉,，復(fù)雜一點(diǎn),，可以出現(xiàn)遺尿，是不是,？那么這個(gè)病人的癥狀表現(xiàn)無非都在這個(gè)范圍之內(nèi),，就是膀胱的氣化失職，小便又頻數(shù),，又遺尿,，又少腹脹，那么聯(lián)系起來是一個(gè)什么病呢,？一想就想到了《傷寒論》的蓄水證,，《傷寒論》的蓄水證是外感引起的，是外寒入里,，我們習(xí)慣地稱為太陽腑證,，外邪入里，邪結(jié)膀胱,，形成蓄水,，脈浮、發(fā)熱,、渴欲飲水,、小便不利、少腹膀胱脹痛,，用五苓散來治療,。那這個(gè)病是不是蓄水呢？她也是個(gè)蓄水證,，病機(jī)就是一個(gè),，病因不同而已,。張仲景講的蓄水證是外寒進(jìn)入膀胱,，引起蓄水，影響膀胱的氣化功能,。 而這一位是因?yàn)槟蛎浺鹆税螂椎臍饣?，雖然病因不一樣，但病機(jī)都是一個(gè),，都是影響膀胱的氣化功能所出現(xiàn)的癥狀,。所以我們讀中醫(yī)經(jīng)典不要死板,，蓄水證就一定只有外寒才能引起嗎？這個(gè)病人偏偏就是尿脹出來的蓄水證,。那么五苓散正好是治療蓄水證的,，但是大家看，她還有一個(gè)特殊情況,，精神疲乏,，脈象細(xì)緩，這是什么癥狀,？這是氣虛的癥狀,。既有蓄水，又有氣虛,，怎么治,？五苓散加上氣虛的藥，正好又是春澤湯,，我剛才前面已經(jīng)提到過了,。所以，這個(gè)病人用的是一個(gè)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的春澤湯,，五苓散加黨參,。前面一個(gè)病例，五苓散加丹參這個(gè)病例,、五苓散加人參（黨參）現(xiàn)在大家復(fù)習(xí)一下《傷寒論》五苓散,，哪位朋友引導(dǎo)下五苓散是古代治療水逆病的專方。所謂水逆病,，是一種以口渴而不能多飲水,，進(jìn)水即吐，并伴有浮腫,、小便不利,、水瀉、多汗等的病癥,。后世,，五苓散被用于治療各種水液潴留體內(nèi)的疾病，比如肝硬化腹水,、特發(fā)性水腫,、美尼爾氏綜合癥、夏秋季腹瀉,、抗生素腹瀉等,，此外，痛風(fēng)、脂肪肝,、單純性肥胖,、腦垂體瘤、尿崩癥等內(nèi)分泌疾病也有使用本方的機(jī)會(huì),。,。。,。,。。,。 這多功效,，你不愿了解下？五苓散證的病機(jī)實(shí)質(zhì)是三焦氣化不利,。五苓散證以小便不利,、煩渴欲飲、飲后欲吐,，或頭痛微熱,、水逆、吐涎沫,、心下痞,、水瀉、臍下動(dòng)悸,、頭目眩暈,、短氣而咳、水腫,、舌苔白滑,、脈緩或浮為臨床表現(xiàn)，從《傷寒論》條文分布來看,，除71條外,，五苓散尚主治“發(fā)汗已，脈浮,，煩渴者”(72條),；“傷寒，汗出而渴者”(73條),；“中風(fēng)發(fā)熱,，六七日不解而煩，有表里證,，渴欲飲水,，水入則吐者,，名曰水逆”等,。其病機(jī)為三焦不利,，氣不化津，津停不布,，或兼外邪未解,。蓋“飲入于胃，游溢精氣,，上輸于脾,，脾氣散精，上歸于肺,，通調(diào)水道,，下輸膀胱，水津四布,，五經(jīng)并行”,；而“通調(diào)水道，下輸膀胱,，三焦之職也,。受藏津液，氣化能出,，膀胱之職也”,。這段津液輸布規(guī)律很重要，大家得背顯然,，人體水液代謝是由脾,、胃、肺,、腎,、膀胱、三焦等臟腑共同協(xié)作完成的復(fù)雜過程,。如三焦不利,，氣不化津，水濕(飲)內(nèi)停,，不能下輸膀胱則小便不利,，不能布津上承則渴欲飲水。因非真正津液不足,，故雖煩渴欲飲,，但飲水不多,；而飲入之水,，下無出路，內(nèi)失輸布,，反致上逆，故水入即吐,，水濕(飲)內(nèi)盛,，流動(dòng)不居，動(dòng)于下焦則臍下動(dòng)悸,，阻于中焦則心下痞,，逆于胃中則吐涎沫，上凌肺氣則短氣而咳,，上犯清陽則頭眩,，下注大腸則為泄瀉，外溢肌膚則為水腫,，舌苔白滑,、脈緩為水濕(飲)內(nèi)盛之象，如兼太陽表邪未解,，還可伴頭痛微熱,、脈浮等。這段病機(jī)分析,，大家得了解由此可見,，五苓散證的病機(jī)核心是三焦不能化氣布津，病位在三焦,，而不僅是膀胱,，病性有水濕(飲)停蓄某處與水津不布全身兩種。西醫(yī)絕然不會(huì)這樣分析,，只記得膀胱炎而已五苓散功善化氣布津,、分消水氣。 五苓散針對(duì)三焦氣化不利,，水濕(飲)內(nèi)停,，水津不布，或兼外邪未解之病機(jī),，根據(jù)“三焦膀胱與腠理毫毛相應(yīng)”,、水制在脾的病理生理特點(diǎn)，以淡滲利水為主,，結(jié)合化氣布津,、解肌發(fā)汗、實(shí)脾制水而組方,。方中澤瀉直達(dá)腎與膀胱,，利水滲濕之力較強(qiáng)，重用為君,。茯苓,、豬苓甘淡滲利,，增強(qiáng)利水滲濕之力，為臣,。白術(shù)合茯苓健脾布津,，且寓實(shí)脾制水之意；桂枝內(nèi)可通陽化氣,，以恢復(fù)三焦,、膀胱氣化功能,，外能解肌發(fā)汗,，“亦宜入治上焦藥”。綜觀全方,，表里同治,，三焦兼調(diào)，針對(duì)氣化不利,、津停不布病機(jī),，發(fā)揮利水滲濕、化氣布津功效,。其特色配伍有二：一是澤瀉,、豬苓、茯苓配桂枝,，化氣利水,，分消水氣；二是白術(shù),、茯苓配桂枝,，化氣布津，實(shí)脾制水,。五苓散方后注云：“多飲暖水,，汗出愈?！币话阏J(rèn)為,，《傷寒論》示人服后當(dāng)飲暖水，以助發(fā)汗,，使表邪從汗而解,。考《傷寒論》與《金匱要略》所載五苓散,，其方后均注明“多飲暖水,，汗出愈”，仲景深意實(shí)非助發(fā)汗可以盡釋,。因五苓散證主導(dǎo)病機(jī)不是表證,，而是三焦氣化不利,，水濕(飲)內(nèi)停。局部蓄水雖多,，但輸布全身之津液卻相對(duì)不足,。柯琴《傷寒來蘇集·傷寒附翼》卷上指出：“然表里之邪,，諒不因水利而頓解,，故必少加桂枝，多服暖水,，使水津四布,，上滋心肺，外達(dá)皮毛,，溱溱汗出,，表里之煩熱兩除也”，可謂一語中的,。因此,，多飲暖水一方面助發(fā)汗解表，另一方面藉本方通陽化氣作用,，以恢復(fù)三焦膀胱氣化功能,。何以知三焦、膀胱氣化功能恢復(fù),？仲景以“汗出愈”為觀察指征,，即多飲暖水后見到汗出，表明內(nèi)停之水濕已除,，飲入之暖水已散布全身,，外達(dá)皮毛。如此深意,，當(dāng)細(xì)心領(lǐng)悟,。五苓散方后注云：“多飲暖水，汗出愈,?！币话阏J(rèn)為，《傷寒論》示人服后當(dāng)飲暖水,，以助發(fā)汗,，使表邪從汗而解?？肌秱摗放c《金匱要略》所載五苓散,，其方后均注明“多飲暖水，汗出愈”,，仲景深意實(shí)非助發(fā)汗可以盡釋,。因五苓散證主導(dǎo)病機(jī)不是表證,，而是三焦氣化不利，水濕(飲)內(nèi)停,。局部蓄水雖多,，但輸布全身之津液卻相對(duì)不足?？虑佟秱畞硖K集·傷寒附翼》卷上指出：“然表里之邪,，諒不因水利而頓解，故必少加桂枝,，多服暖水,，使水津四布，上滋心肺,，外達(dá)皮毛,，溱溱汗出,，表里之煩熱兩除也”,，可謂一語中的。因此,，多飲暖水一方面助發(fā)汗解表,，另一方面藉本方通陽化氣作用，以恢復(fù)三焦膀胱氣化功能,。何以知三焦,、膀胱氣化功能恢復(fù)？仲景以“汗出愈”為觀察指征,，即多飲暖水后見到汗出,，表明內(nèi)停之水濕已除，飲入之暖水已散布全身,，外達(dá)皮毛,。如此深意，當(dāng)細(xì)心領(lǐng)悟,。水液代謝為“水精四布,，五經(jīng)并行”，應(yīng)內(nèi)外暢達(dá),、上下通調(diào),，現(xiàn)水液代謝嚴(yán)重失調(diào)，表里上下均有氣機(jī)紊亂,，故用五苓散調(diào)和之,。
五苓散證中多為水液代謝之氣機(jī)阻滯或紊亂。如《傷寒論》第156條,，為氣機(jī)郁滯于心下,，很難說有明顯的水液停聚,；又如第71～73條，也并無明顯的水液停聚癥狀,，甚至汗出后還致總體水液缺乏,；第74條多認(rèn)為是水液代謝失調(diào)后水停胃中。僅《金匱要略·痰飲咳嗽病第十二》中一條明確指出為有水,，且亦為水液代謝失常后所引起的局部水停,。所以，五苓散證為水液代謝之氣機(jī)阻滯或紊亂的一組臨床表現(xiàn),，可伴或還未伴水液停聚,；五苓散方為調(diào)節(jié)氣機(jī)運(yùn)行，非為利小便所設(shè),。 |
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