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59,、大下之后，復發(fā)汗,，小便不利者，亡津液故也,。勿治之,，得小便利，必自愈,。 簡句：大下之后復發(fā)汗,，小便不利亡津液。勿治之,，得小便利自愈 （1）,、傷寒論古今研究：【釋義】尿液為津液所化生，由膀胱氣化而排除體外,，今用下法,，陰津必，復用汗法,，更傷津液,，陰液耗損，故見小便不和，即所謂“亡津液故也”,。此時可待其津液恢復,，小便通利而病必自愈?！拔鹬沃比忠`活看待,，一方面說明本證是由于津傷而陽未亡，自能化氣生津,，津液自復,；另一方面，本證小便不利頗似蓄水而非蓄水,，故不能使用利小便方法治療,。此外，根據(jù)具體病情,，使用一些滋養(yǎng)陰液的藥物治療也未嘗不可,。 通過本條學習，我們乜可以得到如下啟示,；從小便利否可以測知津傷與否及其程度,，以便采取相應的治療措施。 【選注】成無己：因亡津液而小便不利者,，不可以藥利之,，俟津液足，小便利必自愈也,。 方有執(zhí)：復之為言反也,，未汗而下謂之反下，已下而汗,，渭之反汗,。既反下，又反汗,，謂之重亡津液,。津液重亡，則小便應不利,，非病變也,，故曰勿治。言若治之以利其小便,，則小便無可利者,，不唯無益而反害，害則轉(zhuǎn)增變矣,，亦戒慎之意,。 柯琴：勿治之,，是禁其勿得利小便，非其自愈之謂也,。然以亡津液之人,，勿生其津液，焉得小便利,？欲小便利,，治在益其津液也。 章楠：下多亡陰液,，汗多亡陰津,，散小便不利勿妄治之，以飲食調(diào)理,，得津液生而小便利,，必自愈也。349 何仲皋：大下之后,，復發(fā)汗,，既大傷其里又重傷其表，宜其病變無窮矣,，乃僅小便不,，非如下節(jié)之必振寒，脈微細,。此其人稟素強,，不因汗下而遂大傷，所亡者,，不過津液而已,，其陰陽之和，已可概見既無所大傷,，亦不必更施其治,，津液乃谷氣所成，俟納谷既多則小便利而其病內(nèi)愈,，所以然者,，大下之后,，復發(fā)其汗,，雖傷其津液而表里之病已無存矣，若津液足,，小便利,，其病焉有不愈者哉。 【討論】歷代注家對本文注釋均較精當,，著重討論了“勿治之”和“必自愈”之旨,。對“勿治之”認為不能施利小便之法是一致的,，但對需不需其它方法治療，注家認識尚有不同見解,，柯氏認為非坐視等待,，應予滋養(yǎng)陰津之劑以促津生，津生液足,，自然小便通利而病愈,；多數(shù)注家認為陰津損傷不甚，或陽氣未傷,，能化氣生津,，加上飲食調(diào)理，則亦可津生而利,，其病自愈,。各家從不同角度立論，均有道理,，綜合起來,，更為全面。 （2）,、陳慎吾《傷寒論講義》：【原文】大下之后,，復發(fā)汗，小便不利者,，亡津液故也,，勿治之，得小便利必自愈,。 【征引】《醫(yī)宗金鑒》：大下之后,，復發(fā)其汗，重亡津液,，小便當少,，以水液內(nèi)竭故也，勿利其小便,，須俟其津液回,，小便利則愈。 按：陽明篇,，陽明病汗出多而渴者,，不可與豬苓湯，以汗多,、胃中燥,，豬苓湯復利其小便故也。宜與本條互參,。 喻昌：言下后復發(fā)汗,，有俟津液自回之法,。若強責其小便，則膀胱之氣化不行,，有增硬滿,、喘、脹者矣,，故宜以不治治之,。 【講義】大下之后復發(fā)其汗，以此小便不利者為水液內(nèi)竭,，亡津液之故也,，勿治之。言不可見小便不利而利其小便,，須恢復其機能,，小便自然得利。換言之,，得見小便自利之時,，亦即津液恢復之日也。 【附注】本條與60條同為58條舉例作解,。本條是傷津未至亡陽,，下條下條是亡陽已轉(zhuǎn)虛證。津傷而陽不亡者,，其津自能再生,；陽亡而津不傷者，其津無以后繼,。 （3）,、倪海廈《人紀》：攻下再發(fā)汗,大下了之后,會造成里虛,所以開承氣湯不能開太重,要恰當,如果發(fā)表太過,造成病人里虛,里面就是陰虛,表就是陽虛,這時候津液亡了,腸里面都沒有津液了,怎知病人沒有津液了？因為病人小便減少了,小便只有一點點,如果病人精神好,就不用開藥讓病人自己好,等到小便正常了,就好了,。如果病人精神不好,才開藥去治療,如果很危險了,如人已昏厥了,開「四逆湯」去救他,。 用了吐法與下法之后,怎么知道病邪去掉了沒有,就是看病人口渴與否,如果病人口渴,就是病邪已經(jīng)去了,不再給藥了；如果沒有口渴,才考慮再攻,。所以像是開十棗湯這種藥,一般都只開一劑,一劑吃完之后,問病人口渴不渴,口渴就不再給藥,。 （4）、聶氏傷寒學：臨床遇嘔吐,、腹瀉患者,，經(jīng)反復吐瀉，津液耗傷,，見津虧而小便短少,，類似現(xiàn)代醫(yī)學中脫水無尿者,，可補充津液,，促其津復,。若吐瀉已止，津虧小便不利者,，可 “少少與飲之”,，促進胃氣調(diào)和而愈。若吐瀉未止而小便不利者,，當辨證治療原發(fā)疾病,。 （5）、冉注傷寒論：汪友苓曰：先汗后下,，治傷寒之正法也,。今病未曾發(fā)汗，而先大下之,，即下之后,，復發(fā)其汗，是為汗下相反,，津液重亡,。按此論條，必病人表里證悉具,，以故汗下相反,，但小便不利，無他變也,，設使無里證而先下,，無表證而復汗，則病人變證蜂起,，豈特小便之不利哉,。……喻嘉言曰：泉之竭矣,，不云自中,，古今通病。其人巳亡津液,，復強責其小便,，究竟膀胱之氣化不行，轉(zhuǎn)增滿硬脹喘者甚多,，故宜以不治治之,，俟其津液回，便利,，自必愈也,。于此見汗下恰當，津液不傷,，為措于不傾,，藏于不竭之良圖矣,。 冉雪峰曰；按傷寒療法,，先表后里,，此為常規(guī)。但有病的現(xiàn)象在表,，而病的機竅在里,，雖發(fā)不汗，雖汗不解,。亦有表證里證俱具,，表證不甚，里證反甚,，里急當救里,，病變不同，治療的方法也因之不同,，常法之外,，又有變法，定法之中,，又有活法,。此可參觀經(jīng)論第九十條：“本發(fā)汗而復下之，此為逆也,。若先發(fā)汗,，治不為逆。本先下之,，而反汗之為逆,，若先下之，治不為逆,?！毕群蠛瓜拢饬x瞭然,。本條條文：大下之后,，復發(fā)汗，玩一復字,，必是初期先已發(fā)汗,，故此曰復發(fā)，復發(fā)汗而病當愈,，而不愈者,，必其即有表，復有里，故汗后用下,，必其里甚急,，故大下，大下之后,，之后二字當著眼，蓋大下巳過,，并非下之利不止,，不過表證仍在，病仍不愈,，故又復發(fā)汗,、下、大下,，汗,、復汗均是依照病的現(xiàn)實狀況出發(fā)，不為錯誤,。觀此條文,，并無一字批評汗之誤下之誤可知。且僅小便不利,，并無其他誤汗誤下特殊體證,，更可知由此可推出幾個道理，汗果如法,，表氣通則里氣通,，何為尚待下，下果如法,，里氣通則表氣通,。何為尚待汗？待下,，這個汗法,，就未圓滿。待汗,，這個下法,，就未圓滿。況特下大下,，汗而復汗,，種種病歷，過程,，均有徹底商討的必要,。此是就療法深層言，汗下均耗津液，僅止小便不利,，未至真正亡陰,，不幸之幸，這也是汗下不大錯誤,，才有此邪正俱衰的收場,。得小便利，得字宜重視,。倘汗下果錯果誤,，其何能得之有，即這個得字,，就可看出非療法的疏漏,，而是病機的雜復，傷寒可治雜病,，常法變法,，定法活法，神而明之,，存乎其人,。（后學按：真師，確有干貨?。?br> （6）,、劉紹武《傷寒論闡釋》：本條首先要區(qū)別于五苓散證，五苓散證是喝了水還口渴,，是消渴證,，本條是喝了水小便就會利的，而五苓散喝了水,，仍然小便不利,，本條是喝了水后病就解決了，無須用藥,，但要少少與之,，不然會產(chǎn)生五苓散證。 （7）,、張正昭《傷寒論歸真》：此條承前舉示“亡血,、亡津液，陰陽自和者,，必自愈”的實例,。 《傷寒論》第82條云：傷寒，醫(yī)以丸藥大下之,，身熱不去,、微煩者，梔子干姜湯主之，王宇泰《傷寒準繩》注云：“按丸藥,，所謂神丹甘遂也,，或作巴豆?！标憸Y雷《傷寒論今釋》亦注云：丸藥,，蓋漢時俗醫(yī)習用之劑，有巴豆者,，雖制為丸,，吐下之力仍劇，通觀《傷寒論》,，凡云“大下”,，均與二氏之注相吻合,，說明所謂“大下”,，概指以含巴豆的丸劑攻下。巴豆雖系峻下之品,，但因其性大熱,，故以之滌蕩胃腸實積則可，以之瀉熱則不勝任,。此條證醫(yī)始用大下之法,，說明當時熱象較甚。但下后又復發(fā)汗,，則知雖經(jīng)大而熱仍未去,，且尚有表證存在。由于所用下劑為巴豆,，其時之證為表熱,，故雖經(jīng)汗下逆施，并未引起陽虛,、中寒之變,，而僅僅只是導致了小便不利。也正是由于僅僅小便不利,，再無他癥并見,，故知此小便不利必非水氣不化所致，而是汗下后津液大傷的緣故,。既然反復誤治只引起津液損傷而未導致陽氣衰亡,，故知小便必能自利，其病必能不治自愈,。 （8）,、承淡安《傷寒論科學化新注》：本條之舌證、脈證：從亡津液而小便不利，推測其脈與舌證,，脈當為微弱,，舌當為光絳。 本條之針法：小便不利,，既為陰虛,，祇有用藥滋補，非針力所能及,。 （9）,、王占璽《傷寒論臨床研究》：與20條比，28條,、40條別之,。如區(qū)別時還要靠其他證候。不能單依小便不利一點,，而獨推斷則逆矣,。 20條的“小便難”是因為“太陽病，發(fā)汗遂漏不止”,，以致汗多傷陰報陽,，故出現(xiàn)“其人惡風小便難，四肢微急,，難以屈伸”等癥狀,，用“桂枝加附子湯主之?！笔怯霉鹬{(diào)和營衛(wèi),，更加附子助陽，以溫通經(jīng)絡來治療“小便難”等上述諸證,。 28條的“小便不利”,，并有“心下滿微痛”同時出現(xiàn)，發(fā)生于“服桂枝湯,，或下之”后,，實為飲停中州所致，所以用“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”,，達到淡滲利濕以去飲邪,，治療“心下滿微痛、小便不利”等癥,。 40條為“或小便不利”,，是外有風寒內(nèi)停飲的并發(fā)癥狀，故曰“或小便不利”,，是個可有可無的癥狀,，文中說“傷寒表不解,，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳,，或渴……或小便不利……”,，用小靑龍湯外去風寒內(nèi)去飲，不必單純利小便,，待咳嗽等癥狀消失的同時,，其小便又可自利。 本59條的“小便不利者”是汗下傷陰引起,，不可見小便不利就利其小便,，則犯虛虛之戒，待其津液自行恢復,，或加服些養(yǎng)陰潤液之劑,，則小便可以自利而自愈。這也是待其“陰陽自和”,，“必自愈”的旨意,。 （10）、邊正方《傷寒論譯注》：山田正珍：“其得小便利四字,，疑是古注文,，或叔和語已,，宜刪,。若有此四字，則必自愈三字,，果是何等病證乎,？” （11）、李克紹《傷寒論語釋》：以下各條,，如傷榮身痛,，不惡寒但熱，漏汗惡風等,，不是傷陰,，就是傷陽，都屬于陰陽不和,，都要應變處方,，隨證治療。 （12）,、趙桐《傷寒述義》：此所以證上章也,。竭而幸愈，如衄以代汗類,。竭不是竭盡,，而是負戴,。《禮》云：五行之運,，迭相竭也,。三焦竭部之竭同此。詳《金匱述義五臟風寒積聚》,。 （13）,、程昭寰《傷寒心悟》：旣要明小便不利之證，又要明利小便方法,，勿犯利小便之禁,，如此才屬善治。 （14）,、陸淵雷《傷寒論今釋》：山田氏云：自此以下數(shù)條,，承上章，說陰陽不和者也,。其得小便利四字,，疑是古注文，或叔和語已,，宜刪,。若有此四字，則必自愈三字,，果是何等病證乎,？按方有執(zhí)以勿字管下六字看之，其說雖足,，文法不穩(wěn),，不可從矣?！督痂b》云：大下之后,，復發(fā)其汗，重亡津液,，小便當少,，以水液內(nèi)竭故也。勿治之,，言勿利其小便也,，須俟津液回而小便利，必自愈矣,。 （15）,、李心機《傷寒論通釋》：本條指出，下后復汗,，津液輕微耗傷,，病情輕緩者,，得小便利則愈。 大下后,，復發(fā)汗,，可以不出現(xiàn)變證，也可以出現(xiàn)變證,，即是出現(xiàn)變證也各不相同,，這是由病情以及下法和汗法對機體的影響等多種因素決定的。如第60條,，下之后,，復發(fā)汗，必振寒,，脈微細,；第61條，下之后,，復發(fā)汗,，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o,，不嘔不渴,，無表證，脈沉微,，身無大熱,；第93條，太陽病,，先下而不愈,，因復發(fā)汗,，以此表里俱虛,，其人因致冒。冒家汗出自愈等等,。 本條之所以文曰“勿治之”,，是因津液輕微耗傷，病情輕緩,，僅小便不利,。雖云 “亡津液”，但不可以辭害義,。亡,，丟失?！巴鼋蛞骸?，謂津液耗損,。輕微的津液耗損，可以通過機體陰陽自和而恢復,。故云“必自愈”,。津液恢復的見證是小便由不利而變?yōu)闀忱?br> （16）、劉渡舟《傷寒論講稿》：這一條舉例說明陰陽自和者必自愈,。 表里同病,，治療應當先解表后攻里。如果先下后汗,，為治療失序,。大下之后又發(fā)汗，出現(xiàn)小便不利,，是因為汗下津傷所致,，并非水飲內(nèi)停。因此,，不可見到小便不利就誤用滲利之品,。針對這種情況，當以飲食水谷調(diào)養(yǎng)為主,，待體內(nèi)津液慢慢恢復,，小便必然通利。小便通利反映陰陽已經(jīng)自和,，所以說.得小便利,，必自愈。. 這一條告訴我們,，臨證時不要見到小便不利就利尿,。如果屬于亡津液的尿源不足之證，越用滲利方藥,，津液損傷越重,，小便也就越不利。因此,，可以通過飲食水谷調(diào)養(yǎng),，滋其源而開其流，等津液回生,，化源充足,，陰陽調(diào)和的時候，小便自然暢利,。 （17）,、胡希恕《傷寒論通俗講話》：大下之后，吃的這個重下劑了,，尤其巴豆這類的下劑,，病不好而復發(fā)汗,，這有這樣的大夫嗎。這個汗下倒置啊,，一般都是有表證先解表,，表解再治里。沒有這個先治里,，大瀉之后還有表證的,，很少了，就有表證也不能再發(fā)汗,，那個發(fā)汗起碼也是要用這個解肌這類的藥物,，像桂枝湯這類的，不能再用麻黃湯,，他這個說的是用麻黃湯,。那么這個汗下倒置，這種治療啊沒有個不亡津液亡血液的,，那么津液體液亡失太多了,，小便也就沒有了，所以這個小便不利是由于亡津液的結(jié)果呀,。這是誤治,，這就告訴你呀不要利小便了，所以在臨床上不能（見）一個癥狀（治一個癥狀）,。我們遇到小便不利,，當然要利小便，可是由于亡失體液造成的這個結(jié)果小便不利,，他沒有水分,，（你如果治療）反倒為逆了，所以他說是“勿治”,，千萬不要再利小便了,。“得小便利,，必自愈”,，他由于津液恢復，小便自然利的,。這一節(jié)就是承著上節(jié)說的，就是陰陽自和,，表沒有什么病,，里沒有什么病（按：津液虧虛也不為??？）,，只是由于這個大下、復發(fā)汗,，體液亡失太多了,，造成這么一種情況，沒有其他的關系,，這個你不要瞅著小便不利就治,，他根據(jù)這個陰陽自和，小便不利也是一個不和呀,？這個不和沒有關系,，還算自和之內(nèi)的，所以這個不要治,，他這個津液會恢復的,。如果不恢復怎么辦？當然也要治,，治你不要利小便了,。 這個59條以下全是汗下失法，而造成種種的疾病變化,。大伙要注意,，桂枝湯、麻黃湯,、葛根湯,、大青龍湯、小青龍湯,，這幾個是頂主要的,，那么另外有一些合方、加減方,，桂枝麻黃各半湯,、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯,，這是合方,。另外呢有桂枝加葛根湯、桂枝加附子湯,，那么這些都是一些加味的方子,，桂枝去芍藥湯，都是加減的方子,。那么回頭這些主要方子在腦子里頭得有個體會,，因為桂枝湯它是解肌，它既能夠亢進胃氣而生津液，他這里頭甘溫嘛,，這個胃是喜甘,、喜溫、惡寒,、惡濕的這么一個臟,，所以桂枝湯這個甘溫能夠亢進胃氣而生津液，它是這么一種發(fā)汗藥,，所以我們用桂枝湯啊必須以津液喪失為先決條件,，你像我們頭前講的這個開始有這個表證，有自汗的需要用桂枝湯,，不能用麻黃湯,，自汗者就喪失體液，我上面給引征內(nèi)經(jīng)那一段,，陰陽交,，本來這個表證就是人體利用這個精氣，想達到出汗的目的把這個病邪驅(qū)除出去,，就是這么一種病機,，我們根據(jù)這個癥狀分析也是這樣的，可這個桂枝湯證出了汗了而病不好,，足證他這個精氣呀力量不足,，無論在質(zhì)還是在量上，他不足以驅(qū)邪,，所以雖然汗出而病不愈,，但是他不到陰陽交那么一個嚴重的狀態(tài)，他能吃,，沒到那個不能食,，所以他不要緊，但是我們治療啊可不能用麻黃湯,，必須用養(yǎng)津養(yǎng)液的桂枝湯,，這是桂枝湯。這個麻黃湯呢你看正相反,，麻黃湯治表實證,，由于表實，體液一點也排泄不出去,，那么壓迫人身上哪都疼,，頭、項,、關節(jié),、腰,，無處不疼,，桂枝湯也疼,，他比桂枝湯嚴重得多。同時,，由于表氣一點也不解呀,，必波及到肺，他要喘,，所以這是麻黃湯與桂枝湯的區(qū)別,。這兩個方劑在太陽篇里最主要。你看葛根湯,，里頭既有桂枝湯,，又有麻黃，所以葛根湯（證）一定惡風,，因為有桂枝湯的關系,，他也惡寒特別厲害，他有麻黃湯的關系（按：胡老于惡風與惡寒有別之見確也?。?。所以葛根湯這個方劑是一個清涼性、滋潤性的一種解表,、解肌,，解肌是有桂枝湯的問題了，同時葛根這味藥也解肌,，那么主要的是項背強幾幾,。太陽病也頭項強，但是背不強,，所以葛根湯能治痙病,，如果這個項背強的程度達到一定程度，這個人就要抽,，叫痙病,，這個葛根湯也治，那是剛痙了,，在《金匱要略》里有的,。這個方劑呀在臨床上是最常用的，凡是表不解,，沒有汗,，惡風寒得厲害，覺得怕冷得厲害,，無論他項背強幾幾還是不項背強,，都可以用葛根湯,。第四個就是大青龍湯了，大青龍湯是越婢湯與麻黃湯的合方,，他這個方劑就是不汗出而煩躁,，要不怎么咱們方才講那個二陽并病，當汗不汗,，其人躁煩,，我怎么說是個大青龍湯證呢？就因為這一點,。本來應該出汗,，而汗不得出，這個人就煩躁,，這是大青龍湯證,。大青龍湯是大發(fā)汗藥，麻黃用6錢啊,，惡寒也相當?shù)膬?。大青龍湯與葛根湯這兩個方劑的主證啊，全是表實無汗,，而惡寒較比嚴重,，可是這兩個好辨，一個有石膏,，這是大青龍湯證,，必煩躁，或者口舌干,，他有內(nèi)熱,，這葛根湯沒有。葛根湯有項背強,，大青龍湯沒有,。這兩個方劑啊全是惡寒較比厲害。這個小青龍湯證就是咱們平時所說那個外有風邪,、內(nèi)有痰飲的病,，心下有水氣，表不解嘛,。那么這個方劑偏于溫,，它有干姜、細辛,、五味子這些藥,，他有咳喘，咱們說這個痰飲咳嗽這類的病,。同時大小青龍湯都能發(fā)水氣,，那么這也治溢飲那,，這個是在《金匱》上。我們講完這些,，（就知道）所以中醫(yī)這個發(fā)汗啊,，你拿這幾個方劑（來講）是各個不同，所以在臨床上錯了,，錯了就不行,，你像我們方才講這個二陽并病,，他也先發(fā)汗,，他用這個發(fā)汗方法不合適，所以還有大青龍湯證發(fā)現(xiàn),，他那個病可見開始就是大青龍湯證,，他也許用桂枝湯了，也許用其他的方劑,，都是沒達到目的,，所以這個汗出不徹，與一般的麻黃湯證,、桂枝湯證全不同,，他不好病，甚至于還出大毛病,。這是我們上面講這些發(fā)汗劑里頭有這么幾個主要的方劑,，這幾個主要的方劑你心里要有個數(shù)，那么其他幾個加減方劑你就容易理解,。咱們今天就講到這了,。有沒有什么特殊的反應，自和這就自愈,，上次這個59條啊,，就是一個自愈的一個例子，說“下之后,，復發(fā)汗,，小便不利者亡津液是也，勿治之,，則小便自利,，必自愈”。那么底下這個例子就是相反了,，非治不可的,，這就是 60條。 （18）,、張長恩《傷寒論臨證指南》：自和,、自愈的前提,，當昆治后大邪已去，正氣有所損傷,，并非凡病皆可自愈 |
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