眾所周知,，開(kāi)顱方式與手術(shù)入路的選擇是腦外手術(shù)成功的關(guān)鍵。而每個(gè)術(shù)者對(duì)手術(shù)理念,、經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)和其對(duì)相應(yīng)解剖的掌握與理解均有不同,，故腦外手術(shù)入路的選擇與設(shè)計(jì)很難標(biāo)準(zhǔn)化或以簡(jiǎn)潔的闡述,。如若能找到一個(gè)手術(shù)設(shè)計(jì)的“坐標(biāo)原點(diǎn)”來(lái)建立一個(gè)手術(shù)坐標(biāo)系，從而為“一組”手術(shù)入路的設(shè)計(jì)進(jìn)行說(shuō)明并可簡(jiǎn)要定義之,，那么,，這對(duì)規(guī)范開(kāi)顱操作、順暢術(shù)者間交流（用語(yǔ)涵義）及由此更深入的理解手術(shù)解剖本身,，都會(huì)有所裨益的,。

“橫乙角”是本文對(duì)橫竇-乙狀竇交界拐角的簡(jiǎn)稱。此硬膜靜脈竇交界拐角的解剖位置比較恒定,，也很特殊,。即橫竇向外走行“頂”至乳突根部（星點(diǎn)）后,，突然曲折幾乎90°角，再垂直向下延伸為乙狀竇,。一般認(rèn)為,，解剖上：其大致對(duì)應(yīng)著是顱蓋骨的星點(diǎn)；此外,，其也是labbe's靜脈,、顳底靜脈和巖上竇等諸靜脈系的匯入處。所以,，橫乙角具備了：1.易于切口設(shè)計(jì)定位（耳后星點(diǎn)）,。2.是橫竇外側(cè)的參照點(diǎn)（幕上下）。3.亦是確定乙狀竇起始的關(guān)鍵“地標(biāo)”（乙狀竇前后）,。故而,，“橫乙角-星點(diǎn)”順理成章的成為了闡述界定諸多與此解剖位點(diǎn)相關(guān)手術(shù)入路的坐標(biāo)原點(diǎn)。

以右側(cè)“橫乙角”作為原點(diǎn),，做一“十字”手術(shù)坐標(biāo)系為例,。橫坐標(biāo)原點(diǎn)左邊沿橫竇止于竇匯；原點(diǎn)右邊向前水平延伸,，經(jīng)外耳道上緣及顴弓根部止于蝶骨嵴外側(cè),。縱坐標(biāo)原點(diǎn)下方為乙狀竇,；原點(diǎn)上方垂直向上延至頂后止。由是可以看出：【橫坐標(biāo)】原點(diǎn)以上為幕上,；原點(diǎn)以下為幕下,。【縱坐標(biāo)】原點(diǎn)左邊為乙狀竇后,；原點(diǎn)右邊為乙狀竇前,。進(jìn)一步，就確定出坐標(biāo)的四個(gè)象限,。以逆時(shí)針為序,，各個(gè)象限順次為：〖左上部，A區(qū)限〗幕上之枕葉,；〖左下部,，B區(qū)限〗幕下之小腦半球（乙狀竇之后）；〖右下部,，C區(qū)限〗幕下之乙狀竇之前（巖骨trautmann三角）,；〖右上部，D區(qū)限〗幕上之顳葉,。

一旦有了以“橫乙角”為原點(diǎn)設(shè)定形成的這個(gè)手術(shù)坐標(biāo)系,，即可對(duì)以“橫乙角”為中心的廣大區(qū)域（幕上下,、竇前后）所涉及的各類(lèi)術(shù)式與入路做一系統(tǒng)而簡(jiǎn)明的梳理考察，從而加深對(duì)手術(shù)解剖的理解,，使入路選擇更為有據(jù)可依,，開(kāi)顱更加精準(zhǔn)確定，表達(dá)清晰少生歧義,。

下面簡(jiǎn)要羅列一下此手術(shù)坐標(biāo)系內(nèi)之各象限之重要手術(shù)入路,。

（一）左上象限，A區(qū)限

1.枕顳開(kāi)顱  骨瓣下緣至橫竇水平,，外緣達(dá)“橫乙角”（坐標(biāo)原點(diǎn)）,，內(nèi)緣距中線（竇匯）2.5-3cm。術(shù)中靠外側(cè)（橫乙角）抬起枕葉,，多由枕靜脈（多呈叢狀）與橫乙角-labbe's靜脈間隙進(jìn)入,，可直達(dá)中腦背外側(cè)區(qū)域。

2.Poppen入路  骨窗下緣仍亦至橫竇水平（或稍越過(guò)）,，內(nèi)緣達(dá)中線（竇匯）,，外緣距坐標(biāo)原點(diǎn)（橫乙角）2.5-3cm。由竇匯與枕靜脈間隙進(jìn)入,，抬起枕葉,，經(jīng)枕下小腦幕間到達(dá)三室后區(qū)域。 

簡(jiǎn)而言之,，“枕顳開(kāi)顱”靠外抵至坐標(biāo)原點(diǎn)（橫乙角）,，利用橫乙角之labbe's靜脈與枕靜脈間隙進(jìn)入枕下；而Poppen入路靠?jī)?nèi),，到達(dá)中線（竇匯）,，利用枕靜脈與竇匯間隙進(jìn)入枕下。兩個(gè)入路開(kāi)顱范圍多有重疊,，只是進(jìn)入間隙有異,，手術(shù)軸向不同。

（二）左下象限,，B區(qū)限

1.CPA開(kāi)顱（乙狀竇后入路,、星點(diǎn)入路） 主要手術(shù)軸向：a，內(nèi)聽(tīng)道-巖尖區(qū)域,。b,，頸靜脈孔-枕大孔區(qū)域。c,，由幕下-小腦山坡進(jìn)入至橋腦上-中腦下背外側(cè)區(qū)域,。

2.遠(yuǎn)外側(cè)入路（髁后、髁上,、髁旁） 顯露寬闊,，適用面廣,，操作可泛及顱內(nèi)外。顱內(nèi)主要針對(duì)延頸枕大孔區(qū)域（腹側(cè)）,，亦可抵達(dá)四室內(nèi),、中橋腦腹側(cè)甚至可及鞍上；顱外需磨除頸靜脈突（必要時(shí)打開(kāi)舌下神經(jīng)管）,，主要處理頸靜脈孔區(qū)（舌下神經(jīng)管）在顱外之臨近區(qū)域及巖骨底部（內(nèi)聽(tīng)道迷路以下）頸內(nèi)動(dòng)脈管下方以至巖尖,，也可觸及咽旁間隙。

3.廣義的講,，其他后顱凹手術(shù)入路,，如 后正中開(kāi)顱、旁正中開(kāi)顱（我亦稱為近外側(cè)入路）和極外側(cè)入路 等,，均可歸入本象限手術(shù)入路內(nèi),。

（三）右下象限，C區(qū)限

1.經(jīng)典乙狀竇前入路  入路的全稱我以為應(yīng)名之為“乙狀竇前幕上下聯(lián)合入路”更為準(zhǔn)確,，如此才較為貼切便于理解,。骨窗范圍：顳枕 CPA，并移除巖骨外側(cè)（外耳道上緣） trautmann三角（外耳道后緣）骨質(zhì),。手術(shù)之核心區(qū)域包括從后上方暴露外耳道后緣-乙狀竇前及外耳道上緣-顴弓根之顳下,，可以處理中上斜坡-CPA-巖尖-鞍旁等廣大區(qū)域。由于此入路暴露廣泛,，同時(shí)涉及了臨近的左下象限和右上象限,，開(kāi)顱復(fù)雜，附加損傷較大,，故近年來(lái)已經(jīng)少用,。

2.準(zhǔn)乙狀竇前入路（顳枕開(kāi)顱，巖骨外側(cè) trautmann三角入路） 因經(jīng)典乙狀竇前入路過(guò)于復(fù)雜,，近年來(lái)，由我倡導(dǎo)之“準(zhǔn)乙狀竇前”入路已逐漸成熟了,。雖然,，入路的顳枕馬蹄形皮瓣與普通的顳枕開(kāi)顱皮瓣無(wú)異（前界在顴弓上發(fā)際內(nèi)，后界下緣止于橫乙角）,，然因術(shù)中磨除了巖骨trautmann三角,，顯露出主要手術(shù)核心區(qū)-乙狀竇前區(qū)域，故仍歸之于右下象限之手術(shù)入路,。術(shù)中先平外耳道上緣向內(nèi)磨除巖骨外側(cè)至弓狀隆起,，可充分顯露巖尖-鞍旁區(qū)域；之后,，再平外耳道后緣將乙狀竇前之trautmann三角磨除,，打開(kāi)乙狀竇前空間,，由此進(jìn)入巖骨后坡（CPA）、巖斜及中上斜坡,。比起經(jīng)典乙狀竇前入路,，準(zhǔn)乙狀竇前入路的皮瓣骨窗明顯縮小，勿需暴露左下象限,。已經(jīng)基本上替代了經(jīng)典乙狀竇前入路和顳枕開(kāi)顱 CPA聯(lián)合入路,。簡(jiǎn)單地說(shuō)，準(zhǔn)乙狀竇前入路就是用極普通的顳枕馬蹄形皮瓣,，將外耳道上緣以內(nèi)與外耳道后緣以后的巖骨乳突磨除,，可實(shí)現(xiàn)“經(jīng)典乙狀竇前入路”或“顳枕開(kāi)顱 CPA聯(lián)合入路”的“同時(shí)”顯露巖骨之前后坡之目的。這樣,，就以相對(duì)簡(jiǎn)單的開(kāi)顱及較小的代價(jià),，亦得到了“畢其功于一役”的效果。

3.經(jīng)乳突-內(nèi)耳迷路入路 與上述兩種入路是由上而下磨除trautmann三角相比,，此入路手術(shù)軸向是由后向內(nèi)將其磨除,。

（四）右上象限，D區(qū)限

1.顳枕開(kāi)顱  隨著微創(chuàng)理念的演化和對(duì)手術(shù)的理解,，之于鞍旁-巖尖-上斜坡區(qū)域顱底 腫瘤手術(shù),，顳枕入路早已不是簡(jiǎn)單的平巖骨不留“骨緣”的顳枕開(kāi)顱了，而是強(qiáng)調(diào)要平外耳道上緣向內(nèi)磨除巖骨外側(cè)至弓狀隆起,。也就是說(shuō),，此時(shí)的顳枕開(kāi)顱應(yīng)稱之為“顳枕開(kāi)顱，巖骨外側(cè)入路”,，如此,，才能更好理解顳枕開(kāi)顱的內(nèi)涵。

2.kawase入路 切口多樣,，然萬(wàn)變不離其宗,，均要以顴弓根部-巖尖作為主要手術(shù)軸向，由顳底,，經(jīng)巖尖至后顱凹,。特別適用于中后顱凹之啞鈴型神經(jīng)鞘瘤。由于Kawase入路對(duì)后顱凹顯露局限（內(nèi)聽(tīng)道外側(cè),，中下斜坡）,，一般巖斜區(qū)腦膜瘤，我還是選擇適用面更廣的“顳枕開(kāi)顱,，巖骨外側(cè)入路”或“顳枕開(kāi)顱,，巖骨外側(cè) trautmann三角入路（準(zhǔn)乙狀竇前）”。

從上述可以看出,，將諸多手術(shù)解剖元素納入一個(gè)坐標(biāo)參照系進(jìn)行考察,，綱舉目張,，有助于將復(fù)雜的問(wèn)題簡(jiǎn)單化，使奧不可及變得淺顯易解,，對(duì)詮釋手術(shù)策略起到厘清辨明的作用,。在此參照系中，核心位點(diǎn)（原點(diǎn)）即是“橫乙角”,。在顱底外科中,，“橫乙角”可同時(shí)作為幕上下與乙狀竇前后分界的標(biāo)識(shí)點(diǎn)。除“橫乙角”外,，此坐標(biāo)參照系還將諸如竇匯,、橫竇、乙狀竇,、labbe's靜脈,、枕靜脈、trautmann三角,、外耳道上-后緣,、巖骨外側(cè)、弓狀隆起,、顴弓（根）,、蝶骨嵴等等龐雜不同的解剖結(jié)構(gòu)也納入了這個(gè)體系內(nèi)，涉及從枕極至顳極,、小腦半球及巖骨-乳突的廣泛區(qū)域,。深部更包括了中橋腦腹至背側(cè)、CPA,、巖斜,、鞍旁-海綿竇之中后顱凹之廣大范圍。

在此體系內(nèi),，首先跳出了“文字游戲”,，比較明確的界定精分了“顳枕開(kāi)顱”與“枕顳開(kāi)顱”的概念與方法。即,，“顳枕開(kāi)顱”之骨窗后緣與“枕顳開(kāi)顱”之骨窗前緣相會(huì)于“橫乙角”（坐標(biāo)原點(diǎn)）,。就是說(shuō)，前者在labbe's靜脈之前抬起顳葉,，向內(nèi)正指腦干側(cè)方,，當(dāng)然,，也可抵達(dá)腦干之腹外側(cè)與背外側(cè),；后者在labbe's靜脈之后抬起枕葉，斜向內(nèi)正指腦干之背外側(cè),。簡(jiǎn)單的說(shuō),，“顳枕開(kāi)顱”位于D區(qū)限而“枕顳開(kāi)顱”位于A區(qū)限,。須知，有時(shí)手術(shù)軸向的些許差別變化,，即可決定影響手術(shù)的精準(zhǔn)度,，當(dāng)然要特別講究了！

下面說(shuō)說(shuō)使用相同的“顳枕馬蹄形”皮瓣而開(kāi)顱方式不同內(nèi)涵各異的三種手術(shù)入路,。三種入路根據(jù)不同需求,，其相異之處主要在于顱底的處理。⑴常用的普通“顳枕開(kāi)顱”（D區(qū)限）,。骨窗下緣開(kāi)到與巖骨外側(cè)平齊即可,，不必過(guò)多處理巖骨，骨窗下緣仍在外耳道上緣之上,，不過(guò)分強(qiáng)調(diào)低,。主要用于顳葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)。⑵“顳枕開(kāi)顱,，巖骨外側(cè)入路”（D區(qū)限）,。骨窗下緣須達(dá)至外耳道上緣，以此為準(zhǔn),，向內(nèi)咬除（磨除）巖骨外側(cè)至弓狀隆起,。主要用于上斜坡巖斜區(qū)-鞍旁區(qū)域之中后顱凹顱底腫瘤。⑶“顳枕開(kāi)顱,，巖骨外側(cè) trautmann三角入路”（D C區(qū)限）,。顧名思義，此是在前述“顳枕開(kāi)顱,，巖骨外側(cè)入路”的基礎(chǔ)上,，再磨除乙狀竇前之trautmann三角。它的適用范圍更廣,，基本替代了“經(jīng)典乙狀竇前入路”,。

也可在此手術(shù)坐標(biāo)系中，考察說(shuō)明一下,，為何“經(jīng)典乙狀竇前入路”逐漸少用的原因,。其經(jīng)典切口的畫(huà)法，是有顳前發(fā)際處之顴弓水平起,，弧形或馬蹄形向后上延伸,，再由頂結(jié)節(jié)下方向下，經(jīng)星點(diǎn)乳突后止于下頜角水平,。骨瓣范圍包括顳枕,、部分枕顳、后顱凹及乙狀竇前trautmann三角。完全暴露了大部橫竇,、橫乙角和乙狀竇,。即骨窗涵蓋了A、B,、C,、D四個(gè)區(qū)限，損傷較大,。如此,，根據(jù)這個(gè)手術(shù)坐標(biāo)系，解釋了“經(jīng)典乙狀竇前入路”逐漸少用的原因,。

還有一種近年來(lái)漸漸常用的聯(lián)合入路方式,，即“顳枕開(kāi)顱 CPA聯(lián)合入路”。放在手術(shù)坐標(biāo)中看,，顳枕開(kāi)顱屬D區(qū)限,，CPA開(kāi)顱在B區(qū)限，即不相鄰的B D區(qū)限,。這樣,，它比“經(jīng)典乙狀竇前入路”（A、B,、C,、D共四區(qū)限）之開(kāi)顱范圍小,；而與同是涉及兩個(gè)區(qū)限,，但區(qū)限緊鄰的“顳枕開(kāi)顱，巖骨外側(cè) trautmann三角入路”（C,、D區(qū)限）相比,，開(kāi)顱范圍要大。

可見(jiàn),，開(kāi)顱所涉及區(qū)限越多或區(qū)限不相鄰者,，比區(qū)限單一或區(qū)限相鄰之開(kāi)顱范圍要大。因此,，這個(gè)手術(shù)坐標(biāo)系不僅能幫助界定手術(shù)開(kāi)顱的解剖“起止點(diǎn)”,，有助于理解入路的設(shè)計(jì)思路，亦能作為手術(shù)入路適用與否的評(píng)價(jià)工具,。

最后,，再順便比較一下“經(jīng)乳突-迷路（或迷路下）入路”與“遠(yuǎn)外側(cè)，經(jīng)頸靜脈突（髁旁上）”入路,。兩者切口大致相同,，均為耳后弧形切口,。兩者的不同點(diǎn)：①手術(shù)軸向：前者由外向內(nèi)；后者由后外指向前內(nèi),。②前者手術(shù)平面稍高，在內(nèi)聽(tīng)道-頸靜脈孔一線,；后者稍低,，在頸靜脈孔-舌下神經(jīng)管水平。③事實(shí)上,，前者為“乙狀竇前手術(shù)”,，利用的是trautmann三角空間；而后者嚴(yán)格的說(shuō),，屬“乙狀竇后手術(shù)”,。④就到達(dá)頸靜脈孔的距離而言，前者路徑稍長(zhǎng),，后者路徑較短,。當(dāng)然，⑤前者耳科常用,，后者神經(jīng)外科較為熟悉,。但是，什么都不是絕對(duì)的,，有時(shí)兩者可以相互替代,。這可由病人的臨床表現(xiàn)，對(duì)手術(shù)解剖的理解和術(shù)者的喜好來(lái)決定,。

以下是根據(jù)手術(shù)坐標(biāo),，設(shè)計(jì)的幾種常見(jiàn)手術(shù)切口