【案例分析】用藥 4d 后才出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng),，可能嗎？患者,，男,，73 歲，咳嗽,、咳痰,、發(fā)熱，既往十余年 COPD 病史,。入院診斷慢阻肺急性加重,，給予霧化、祛痰,、抗感染等對(duì)癥處理,。
老年人免疫力低下，給予哌拉西林他唑巴坦抗感染治療,，使用 4d 后患者上半身出現(xiàn)紅疹,，訴瘙癢，結(jié)合患者病情以及用藥情況,，考慮哌拉西林他唑巴坦導(dǎo)致的藥疹,。分析：紅疹是哌拉常見(jiàn)的 ADR 之一；排除自身疾病的影響,。因此停用哌拉西林他唑巴坦,，服用抗過(guò)敏藥,，患者身上疹子逐漸消散好轉(zhuǎn)。綜上,，此病例為哌拉西林他唑巴坦導(dǎo)致的藥物超敏反應(yīng)。世界變態(tài)反應(yīng)組織（World Allergy Organization, WAO）根據(jù)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間將免疫性藥物反應(yīng)分為速發(fā)型反應(yīng)（即在暴露 1h 內(nèi)發(fā)作）和遲發(fā)型反應(yīng)（在暴露 1h 以后發(fā)作）,。臨床工作中最常見(jiàn)的就是「速發(fā)型超敏反應(yīng)」,，1~6 h 出現(xiàn)癥狀的過(guò)敏反應(yīng)也會(huì)遇到，但用藥幾天后發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng)較少見(jiàn),，這種過(guò)敏反應(yīng)雖罕見(jiàn)卻可能致命,。如何預(yù)防和處理超敏反應(yīng)呢？什么是藥物變態(tài)反應(yīng)/超敏反應(yīng),？要解決一個(gè)問(wèn)題,，首先要了解它。超敏反應(yīng)是機(jī)體反應(yīng)性發(fā)生改變的一種狀態(tài),，屬于藥物的不良反應(yīng),，指的是對(duì)某種特異抗原（變應(yīng)原）過(guò)敏的人，當(dāng)其接觸到該種抗原時(shí)可發(fā)生典型癥狀的一種疾??；不論是吸入、攝入或其他方式接觸抗原均可發(fā)生,，通常情況下抗體在血液和組織中與特異抗原發(fā)生作用并將其破壞而不至再致病,。不過(guò)對(duì)一個(gè)具有變應(yīng)體質(zhì)的人，一旦變應(yīng)原與組織結(jié)合的抗體（反應(yīng)素）發(fā)生作用也會(huì)導(dǎo)致副作用,，如細(xì)胞損傷組胺和血清素釋放發(fā)炎以及某種變態(tài)反應(yīng)的全部癥狀,。Ⅰ 型超敏反應(yīng)：通常稱為速發(fā)型超敏反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng),，具有明顯的個(gè)體差異和遺傳傾向特點(diǎn),，反應(yīng)迅速?gòu)?qiáng)烈消退亦快，一般可不遺留組織損傷,。Ⅱ 型超敏反應(yīng)：又稱為細(xì)胞毒型或細(xì)胞溶解型超敏反應(yīng),。這是抗體與細(xì)胞表面抗原或固定在細(xì)胞表面的抗原或半原特異性結(jié)合。在有補(bǔ)體巨嗜細(xì)胞或 K 細(xì)胞參與下引起的細(xì)胞損傷反應(yīng),。Ⅲ 型超敏反應(yīng)：由免疫復(fù)合物引起的超敏反應(yīng)又稱為免疫復(fù)合物型超敏反應(yīng),。其反應(yīng)機(jī)制是在可溶性免疫復(fù)合物沉積于全身或局部毛細(xì)血管內(nèi)或血管基底膜后通過(guò)激活補(bǔ)體和血小板使中性粒細(xì)胞聚集活化而引起的血管及其周圍的炎癥反應(yīng)，因此又稱為血管炎型,。Ⅳ 型超敏反應(yīng)：由致敏淋巴細(xì)胞與相應(yīng)抗原作用后引起的以單核巨嗜細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及細(xì)胞變性壞死為特征的局部超敏反應(yīng)性炎癥由于反認(rèn)發(fā)生遲緩一般需經(jīng) 12-48 h （48-72 h）出現(xiàn)反應(yīng),，又稱為遲發(fā)型超敏反應(yīng)。本型超敏反應(yīng)由細(xì)胞介導(dǎo)無(wú)抗體和補(bǔ)體參與,，所以又稱為細(xì)胞介導(dǎo)型,。臨床上診斷藥物過(guò)敏的方法有藥物皮膚試驗(yàn)、體外診斷,、藥物激發(fā)試驗(yàn)等,，其中體外診斷、藥物激發(fā)試驗(yàn)因特異性,、敏感性不夠或可能存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)而在臨床上較少應(yīng)用,。 藥物皮膚試驗(yàn)是臨床上診斷藥物過(guò)敏最廣泛應(yīng)用的方法，包括皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn) ( skin prick test,，SPT) ,、皮內(nèi)試驗(yàn) ( intradermal test，IDT),、斑貼試驗(yàn)及劃痕試驗(yàn),。 對(duì)于 β-內(nèi)酰胺抗生素、圍手術(shù)期藥物,、肝素,、鉑鹽、對(duì)比劑引起的速發(fā)超敏反應(yīng),，皮膚試驗(yàn)的敏感性為中等至較高,，而許多其他藥物的敏感性則比較低。 如果藥物的文獻(xiàn)僅限于少數(shù)病例,、病例報(bào)告、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或缺如,，則不提出皮膚試驗(yàn)的具體建議,。還有一些藥物，皮膚試驗(yàn)的價(jià)值并未得到充分證明,，如抗高血壓藥物,、除抗 TNF 制劑和奧馬珠單抗外的生物制劑、激素,、糖皮質(zhì)激素和胰島素,、非內(nèi)酰胺抗生素、非鉑類化療藥物,、除吡唑啉酮之外的 NSAID,、阿片類、血清免疫球蛋白和疫苗等,。對(duì)于大多數(shù)藥物,，特別是對(duì)于 β-內(nèi)酰胺抗生素，皮膚試驗(yàn) ( SPT,、IDT,、斑貼試驗(yàn)) 對(duì)于診斷以嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)或蕁麻疹為表現(xiàn)的速發(fā)型超敏反應(yīng)的敏感性顯著高于以皮疹為表現(xiàn)的非速發(fā)型超敏反應(yīng),。皮膚試驗(yàn)具有在局部重現(xiàn)體內(nèi) IgE 介導(dǎo)的或 T 細(xì)胞介導(dǎo)的藥物過(guò)敏反應(yīng)的優(yōu)勢(shì),。結(jié)合臨床病史,，使用非刺激性藥物濃度的皮膚試驗(yàn)可以確認(rèn)或排除藥物過(guò)敏的診斷。皮膚試驗(yàn)對(duì)大多數(shù)藥物的敏感性較低,。因此皮膚試驗(yàn)陰性時(shí),，藥物過(guò)敏不能被排除，可能還要考慮進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)進(jìn)行確認(rèn),。在藥物皮膚試驗(yàn)中，最好是皮膚試驗(yàn)濃度能達(dá)到更高的特異度,，但這可能會(huì)以犧牲敏感度為代價(jià),。皮試液以現(xiàn)配現(xiàn)用為佳,，如需保存宜 4 ℃ 冷藏,，但時(shí)間不應(yīng)超過(guò) 24 h。以青霉素舉例：皮試本身亦可能導(dǎo)致速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng),，應(yīng)有搶救設(shè)備與藥品準(zhǔn)備,。一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就地救治,。
在使用中的藥物可能影響皮試結(jié)果,，不同的皮試要具體分析。以青霉素舉例：應(yīng)用抗組胺藥物可能影響皮試結(jié)果,，皮試前應(yīng)停用全身應(yīng)用一代抗組胺藥（苯海拉明）至少 72 h,，二代抗組胺藥（西替利嗪、氯雷他定）至少1周,；停用鼻腔噴霧劑至少 72 h,。
- 抗癲癇藥物：卡馬西平、苯巴比妥,、苯妥英鈉,、拉莫三嗪；
- 抗生素：β-內(nèi)酰胺類,、磺胺類,、抗結(jié)核病藥、四環(huán)素,、氨苯砜,、米諾環(huán)素,；
頭孢類抗生素到底應(yīng)不應(yīng)該做皮試,？[1] SkowTon F，Bensaid B,，Balme B,，eI aI．DⅢg reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)：clinicopa．thological study of 45 cases[J]．J Eur Acad Deatol Venereol，2015．29(11)2199．2205．doi：10．1l 11,，idv．13212．[2] Sasidharanpillai S,，s￡Ibitha S，Riyaz N,，et a1．DnIg reacIjon with eosinophilia and systemic symptoms in children：a prospeclive study[J]．Pediatr Deatol,，2016，33(2)：e162．e165．doi 10．111l／pde．12803．[3] Brockow K,，Garvey LH,，Aberer W，et al． Skin test con-centrations for systemically administered drugs-an ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group position pape［J］． Allergy,，2013,， 68: 702-712．[4] 汪復(fù)，張嬰元．實(shí)用抗感染治療學(xué)[M]．第2版．北京：人民衛(wèi) 生出版社,，2012：111—195．[5] 國(guó)家藥典委員會(huì)．中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知——化學(xué)藥和生物制品卷[M]．2010版．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,，2011：624．[6] emoly P，Adkinson NF,，Bmckow K,，et a1． International Consensus on drug allergy[J]．Allergy，2014,，69(4)：420437． DOI：10．1111／a11．12350．[7] 趙永星,，喬海靈．青霉素類過(guò)敏反應(yīng)機(jī)制研究的新進(jìn)展[J]．中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2003,，23(5)：299-301．DOI：10．3321／jissn：1001-5213．2003．05．025．[8] Husain Z,，Reddy BY，Schwartz RA．DRESS syndrome：Part I．Clinical perspectives[J]．JAm Acad De冊(cè)atol,，2013,，68(5)：693．el-e14．doi：lO．10l 6／i．iaad．2013．01．033．
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