血管穿刺置管是一項(xiàng)臨床基本技能，操作的成功率取決于患者解剖結(jié)構(gòu),、合并癥及操作者水平等,。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展,，特別是超聲技術(shù)在臨床麻醉、重癥醫(yī)學(xué)中的使用,，超聲引導(dǎo)下血管穿刺的臨床應(yīng)用日趨增多,超聲被譽(yù)為現(xiàn)代醫(yī)生的“第三只眼睛”,。為進(jìn)一步規(guī)范該技術(shù)應(yīng)用，2012年,，Intensive Care Medicine雜志發(fā)表了《超聲引導(dǎo)下血管穿刺的國(guó)際循證建議》,，對(duì)發(fā)表于1985年至2010年間檢索到的229篇英文文獻(xiàn)，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)方法予以評(píng)價(jià),，根據(jù)研究設(shè)計(jì),、結(jié)果一致性及證據(jù)直接性，進(jìn)一步規(guī)范超聲引導(dǎo)下血管穿刺,。

《超聲引導(dǎo)下血管穿刺國(guó)際循證建議》的制定專家組由17位成員組成,，專家組在荷蘭阿姆斯特丹（世界血管穿刺大會(huì) 2010年6月15日）和羅馬（WINFOCUS國(guó)際大會(huì)暨GAVeCeLT會(huì)議 2010年10月8日）討論并制定該建議。專家在每次會(huì)議前先起草規(guī)范,，作為隨后討論的和評(píng)估的基礎(chǔ),。每一項(xiàng)建議的制定均由專家按照證據(jù)等級(jí)進(jìn)行投票確定。本文對(duì)該指南予以解讀,。

一,、超聲引導(dǎo)下血管穿刺的規(guī)范定義

超聲引導(dǎo)置管（Ultrasound-guidedcannulation）被定義為在針穿刺皮膚之前用超聲掃描來(lái)確定針的存在及其位置，然后進(jìn)行即時(shí)的超聲引導(dǎo)的血管穿刺過(guò)程,。超聲協(xié)助置管（Ultrasound-assisted cannulation）是指,，在沒(méi)有超聲即時(shí)引導(dǎo)的情況下，用針穿刺之前,，用超聲掃描來(lái)確定目標(biāo)血管的存在及其位置,。超聲血管內(nèi)定位（Ultrasound verification of intravascular placement）這是用超聲成像描述來(lái)確定導(dǎo)引鋼絲和導(dǎo)管在目標(biāo)血管內(nèi)的正確位置。我們也可以理解為,，超聲能夠檢測(cè)到導(dǎo)引鋼絲和/或?qū)Ч艿腻e(cuò)誤位置,。

超聲引導(dǎo)中心靜脈置管（Ultrasound-guidedcentral venous cannulation）期望中心靜脈導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈的下部或上腔靜脈與心房交界處。對(duì)于某一個(gè)特定的患者用超聲引導(dǎo)的中心靜脈置管,，沒(méi)有特定的推薦其具體的位置,。常用靜脈置管通路有頸內(nèi)靜脈，腋靜脈,，頭臂干,，鎖骨下靜脈和股靜脈。外周上肢血管如貴要靜脈,、頭靜脈,、肱靜脈也會(huì)被用到。動(dòng)脈易于用超聲檢測(cè)在于其搏動(dòng)和低壓縮性。超聲輔助動(dòng)脈置管（Ultrasound-guided arterial acess）被定義為通過(guò)超聲動(dòng)脈成像來(lái)確定其位置與通暢性,，然后在無(wú)即時(shí)針引導(dǎo)下進(jìn)行動(dòng)脈置管,。

血管穿刺并發(fā)癥（Complicationsof vascular access）是指血管置管主要并發(fā)癥包括誤入動(dòng)脈或靜脈穿刺，出血,，氣胸,，氣道壓迫和神經(jīng)損傷。這些并發(fā)癥可在超聲引導(dǎo)下得到顯著降低,。穿刺針定位（Needle orientation）包括穿刺針平面內(nèi)定位和穿刺針平面外定位,，其中穿刺針平面內(nèi)的定位是指在超聲掃描范圍的平面內(nèi)擁有穿刺的完整路徑。穿刺針的平面外定位是指穿刺針僅僅一部分在超聲成像的范圍內(nèi)可見(jiàn),，其它部分均在平面之外,。

超聲血管成像（Ultrasoundvascular imaging）包括橫向血管成像和縱向血管成像，橫向血管成像就是用超聲掃描血管的短軸,?？v向血管成像就是用超聲掃描血管的長(zhǎng)軸。超聲評(píng)估血管（Ultrasound assessment of vessels）是指用超聲評(píng)估目標(biāo)血管即超聲掃描所有臨床相關(guān)血管穿刺點(diǎn)以在置管前確定最佳的位置,。這種對(duì)目標(biāo)血管的臨床處理還可以評(píng)估血管的大小,，深度，通暢性,，氣道塌陷與否和鄰近重要結(jié)構(gòu),。

二、超聲設(shè)備的推薦建議

超聲血管成像的臨床優(yōu)勢(shì)在于,，它能在穿刺前顯示擬穿刺血管及周圍結(jié)構(gòu),。有證據(jù)顯示，新型超聲技術(shù),、方法和穿刺針,，可降低血管穿刺的并發(fā)癥。超聲成像能確認(rèn)中心靜脈導(dǎo)管尖端的正確位置,。盡管多數(shù)研究集中于頸內(nèi)靜脈置管,，新近研究提示超聲成像亦有助于提高股靜脈和鎖骨下靜脈置管的安全性和有效性，降低主要并發(fā)癥,。超聲設(shè)備的推薦建議參見(jiàn)表1,。

需要切記的是，超聲探頭和血管之間的空間位置關(guān)系,，可以定義橫向或縱向血管成像,。在超聲影像下，穿刺針成像被認(rèn)為是穿刺針長(zhǎng)軸與超聲波束平面的位置關(guān)系,，而確定為平面內(nèi)和平面外,。因此,，超聲引導(dǎo)下血管穿刺會(huì)存在下述可能：平面內(nèi)穿刺針與血管垂直或平行、平面外穿刺針與血管垂直或平行,。

當(dāng)血管位于橫軸時(shí),，穿刺必然位于平面外,。同理,，穿刺平面內(nèi)的血管時(shí)通常見(jiàn)到的是血管的長(zhǎng)軸。經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者可能會(huì)聯(lián)合應(yīng)用這些技術(shù),，把穿刺針保留在平面內(nèi)而調(diào)節(jié)血管成像傾斜的角度,，來(lái)尋求一種非常具有挑戰(zhàn)性而又最優(yōu)化的穿刺路徑。盡管有些操作者應(yīng)用平面外橫向成像,，但是這不可能每次都正確,，因?yàn)樵跈M軸的平面內(nèi)進(jìn)行穿刺，頸內(nèi)靜脈有可能會(huì)被刺破,。

靜脈穿刺以往多采用體表標(biāo)志定位技術(shù),，使用超聲成像時(shí)可能并不需要單獨(dú)進(jìn)行解剖標(biāo)志定位。在影像學(xué)上,，骨骼,、肌腱為高回聲結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)為“亮”圖像,，脂肪,、血管為低回聲結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為“暗”圖像,，參見(jiàn)圖1,、2。此外,，超聲引導(dǎo)下穿刺還可以提高經(jīng)上肢外周靜脈中心置管（PICC）成功率（圖3）,。

高頻探頭適用于表淺血管，因其具有更高的圖像分辨率,，可分辨清楚相鄰的神經(jīng)和小動(dòng)脈分支,。高頻探頭也是新生兒和幼兒中心靜脈置管的較理想選擇。低頻探頭主要用于包括肥胖患者在內(nèi)的較深目標(biāo)血管的成像,。此外,，多普勒成像作為高級(jí)的超聲技術(shù)，并不能顯著提高血管穿刺的成功率,。

圖1 從患者頭部的上方觀察經(jīng)過(guò)右頸部血管的橫斷面影像,。頸動(dòng)脈（C）與右頸內(nèi)靜脈（RIJ）相鄰。高分辨率超聲和可視穿刺針,，可有效分辨此類平行結(jié)構(gòu),。椎動(dòng)脈（VA）后方的動(dòng)脈是甲狀腺頸干（鎖骨下動(dòng)脈的主要分支）

圖2 從患者右側(cè)觀察腋窩內(nèi)血管的橫斷面,。該區(qū)域深度為100px。腋靜脈（AV）緊靠腋動(dòng)脈（AA）,，胸壁和胸膜（PL）在其下方,。腋動(dòng)脈的重要分支胸肩峰干（TAT）屈曲跨越腋靜脈。臂叢神經(jīng)（BP）通常緊靠腋動(dòng)脈,。高分辨率的超聲和可視穿刺針可有效避免錯(cuò)誤的穿刺,。

圖3 從下向上觀察患者右上肢肘部彎曲與腋窩中點(diǎn)位置的橫斷面影像。該區(qū)域深度為67.5px,，肱動(dòng)脈（BA）與被部分壓縮的貴要靜脈（BV）（小箭頭所示靜脈）和神經(jīng)叢（大箭頭）伴隨,。高分辨率的超聲和可視穿刺針有助于準(zhǔn)確定位。

三,、超聲引導(dǎo)下血管穿刺在新生兒和兒童中的應(yīng)用

在兒科應(yīng)用超聲引導(dǎo)下血管穿刺的臨床經(jīng)驗(yàn)晚于成人,。超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺，可降低穿刺失敗率（總次數(shù)和首次嘗試）,，提高穿刺速度和減少操作相關(guān)并發(fā)癥,。然而，對(duì)于新生兒和兒童行超聲引導(dǎo)下血管穿刺相對(duì)于成年人,，需要更多的訓(xùn)練時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)積累,。新生兒及兒童超聲引導(dǎo)下血管穿刺的推薦建議參見(jiàn)表2。

新生兒頸內(nèi)靜脈穿刺具有挑戰(zhàn)性,，截至目前尚無(wú)大樣本研究證實(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺的優(yōu)越性,。因此，該指南未對(duì)新生兒頸內(nèi)靜脈穿刺的超聲引導(dǎo)給予推薦建議,，但專家組認(rèn)為在常規(guī)和困難情況下利用超聲引導(dǎo)穿刺是有益的,。新生兒及兒童行中心靜脈置管是一項(xiàng)精細(xì)又存在潛在風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程。建議在操作后迅速使用超聲設(shè)備探測(cè)可能危及生命的潛在并發(fā)癥,。

大多數(shù)情況下,，超聲可對(duì)鎖骨下靜脈直至頭臂靜脈成像?？v向觀察上述血管,，需要清晰觀察到穿刺針尖和針身。超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈穿刺,，必須對(duì)血管和鎖骨建立更長(zhǎng)的視角,，操作者需要處理鎖骨聲影。在短距離盲穿過(guò)程中,，必須要嚴(yán)格對(duì)齊針身與針尖,。在小兒和新生兒中，尤其要注意觀察臂叢并對(duì)其保護(hù),。新生兒股靜脈較難使用超聲探測(cè),。相較于頸部組織,，腹股溝區(qū)域的回聲要弱很多。行股靜脈穿刺時(shí),，需在股動(dòng)脈水平接近腹股溝韌帶的區(qū)域進(jìn)針,。不過(guò)，按壓下腹部有利于股靜脈穿刺,。若血管仍未見(jiàn)充盈,，應(yīng)懷疑髂靜脈血栓形成可能。

新生兒和兒童常需要外周靜脈置管,。當(dāng)表淺靜脈難以尋及,，穿刺或預(yù)計(jì)穿刺困難時(shí),，就應(yīng)考慮使用超聲引導(dǎo)下非表淺血管的穿刺置管,。用超聲探測(cè)表淺血管時(shí)，可能因探頭壓迫血管而使成像困難,。此外,，超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈行中心靜脈置管，要求手臂血管直徑至少3mm,。新生兒和兒童外周動(dòng)脈細(xì)薄,，推薦對(duì)此類患者常規(guī)使用超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈置管。

四,、超聲引導(dǎo)下血管穿刺在成人中的應(yīng)用

大量臨床證據(jù)表明,，超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺能降低穿刺即刻并發(fā)癥，提高穿刺速度,，降低穿刺相關(guān)成本,。目前，大多臨床隨機(jī)試驗(yàn)集中于頸內(nèi)靜脈,、鎖骨下靜脈與股靜脈穿刺,。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)積累，全身靜脈通路網(wǎng)絡(luò)均可使用超聲引導(dǎo)下穿刺,，參見(jiàn)表3,。

該建議不鼓勵(lì)應(yīng)用外科切開(kāi)皮膚表層對(duì)血管穿刺置管的做法，原因是該方法效率偏低,，且可能增加感染風(fēng)險(xiǎn),。對(duì)需頻繁接受血管穿刺的患者，穿刺部位發(fā)生血栓幾率大幅增加,。若多普勒超聲顯示不可壓縮,、充血靜脈叢或逆向血流時(shí)，說(shuō)明存在中心靜脈阻塞可能,，此時(shí)導(dǎo)絲或?qū)Ч芗舛撕茈y確保位于上腔靜脈或右心房的位置,。

經(jīng)外周中心靜脈置管作為中心靜脈穿刺的替代方式,，存在著定位失敗可能性高、患者舒適度低和晚期并發(fā)癥高發(fā)的缺陷,。上述問(wèn)題主要與上臂表淺靜脈的可用性差,，無(wú)法預(yù)測(cè)上臂靜脈粗細(xì)和走向及肘部分支有關(guān)。超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)的引入,，大幅改觀了經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管,。即便肘部表淺靜脈不明顯，仍可通過(guò)超聲引導(dǎo)行經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管,。

超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺的研究仍然較少?，F(xiàn)有meta分析和專家共識(shí)表明，與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)體表定位穿刺相比,，超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈,、尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈的穿刺置管更容易快捷,。因此,，該建議推薦對(duì)外周動(dòng)脈穿刺時(shí)常規(guī)使用超聲引導(dǎo)。此外,，若不使用超聲引導(dǎo),，不推薦在多個(gè)體表定位點(diǎn)反復(fù)嘗試血管穿刺。

超聲可即刻明確血管穿刺后潛在并發(fā)癥,，其優(yōu)勢(shì)在于床旁操作,，簡(jiǎn)單易學(xué)。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖,，尤其是進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)時(shí),，是探測(cè)導(dǎo)管尖端是否在右心房的有效方法。其缺點(diǎn)是,，當(dāng)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈時(shí)無(wú)法獲得準(zhǔn)確信息,，需使用與超聲引導(dǎo)下血管穿刺不同的探頭，需要注射回聲造影劑,，操作者可能需要特殊培訓(xùn),。

五、超聲引導(dǎo)下血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防

無(wú)菌技術(shù)是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的基礎(chǔ),。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心推薦在導(dǎo)管置入過(guò)程中,，應(yīng)采用最大無(wú)菌屏障措施。使用超聲引導(dǎo)下血管穿刺過(guò)程中,，各項(xiàng)無(wú)菌措施應(yīng)確保有條不紊的進(jìn)行,，包括對(duì)探頭和電纜的無(wú)菌包裹，使用無(wú)菌凝膠,，參見(jiàn)表4,。

超聲引導(dǎo)可能通過(guò)降低穿刺皮膚的次數(shù)與時(shí)間,，降低中心靜脈穿刺細(xì)菌污染的風(fēng)險(xiǎn)，降低穿刺區(qū)域血腫和靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn),。此外,，與傳統(tǒng)的體表定位法相比，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺方法在降低感染風(fēng)險(xiǎn)中具有明顯優(yōu)勢(shì),。

導(dǎo)管相關(guān)的血栓形成因素包括由于穿刺針引起的血管壁損傷,，導(dǎo)管置入引起的血流淤滯或閉塞，導(dǎo)管尖端的位置,，導(dǎo)管的材質(zhì)及注射入血管內(nèi)藥物的性質(zhì),。無(wú)論血管是部分還是全部阻塞，超聲可探測(cè)到狹窄血管中的血栓,。應(yīng)用超聲引導(dǎo)血管穿刺可降低血管壁損傷,，有助于選擇合適直徑的擬穿刺血管部位。

六總結(jié)

與之前出版的超聲引導(dǎo)下血管穿刺的指南相比,，本建議具有很多不同,。本建議通過(guò)規(guī)范超聲引導(dǎo)下血管穿刺所有術(shù)語(yǔ),，對(duì)包括新生兒與兒童血管穿刺給予了建議,。不過(guò)，為進(jìn)一步規(guī)范超聲在血管穿刺中的應(yīng)用,，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)教育,、培訓(xùn)和認(rèn)證工作?？傊?，從現(xiàn)有研究及專家組建議來(lái)看，超聲引導(dǎo)下血管穿刺因安全性與效率高等特點(diǎn),，應(yīng)推薦用作任一血管穿刺置管操作,。