05 縱隔鏡術(shù)

頸部縱隔鏡術(shù)(Cervical Mediastinoscopy,，簡稱CM)是瑞典醫(yī)生Carlens于1959年首先正式介紹的用于上縱隔探查和活檢的一種手術(shù)技術(shù),；又稱之為標(biāo)準(zhǔn)或傳統(tǒng)縱隔鏡術(shù)。該方法問世后很快在歐洲大陸推廣,，后又傳播到北美及世界各國,，并在北美進(jìn)一步發(fā)展到擴大的頸部縱隔鏡術(shù)(Extended Cervical Mediastinoscopy，簡稱ECM)及胸骨旁縱隔鏡手術(shù),。

縱隔鏡手術(shù)的發(fā)展歷史可追溯到19世紀(jì)初,，當(dāng)時已有零星的經(jīng)頸部進(jìn)入上縱隔的手術(shù)報道；這時的手術(shù)方法尚不成熟,，主要用于頸深部的感染和膿腫的引流,，而這種感染的播散徑路與現(xiàn)代縱隔鏡手術(shù)使用的頸縱隔血管后“隧道”是在同一解剖層面上。這就為縱隔血管后“隧道”的發(fā)現(xiàn)和進(jìn)一步認(rèn)識以及為縱隔鏡手術(shù)發(fā)展奠定了基礎(chǔ),。

經(jīng)頸縱隔鏡檢查術(shù)（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）

1949年Daniels介紹的局麻下斜角肌脂肪墊活檢術(shù)是首次規(guī)范的和廣泛應(yīng)用的縱隔疾病的診斷方法,。特別重要的是，他同時指出：斜角肌脂肪墊切除后,，繼續(xù)沿著鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈向上縱隔分離,，切除所遇到的結(jié)節(jié)送病理檢查。從而為縱隔鏡手術(shù)的發(fā)展掃清了技術(shù)上的障礙,。

1954年Harken等利用Daniels的斜角肌脂肪墊活檢術(shù),，在局麻下從斜角肌術(shù)野用示指分離上縱隔，然后用喉鏡作為帶燈光的牽拉器行氣管旁縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù),；大大提高了淋巴結(jié)活檢的陽性率,。事實上，這就是原始的縱隔鏡手術(shù),，是向現(xiàn)代縱隔鏡術(shù)邁出的又一重大步驟,。1959年，Carlens在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,，首次正式描述和命名了縱隔鏡術(shù),。該手術(shù)的主要特點包括：

①單一頸部正中小切口；

②示指沿氣管前解剖間隙分離出血管后頸縱隔“隧道”,；

③使用帶光源的縱隔鏡置入頸縱隔“隧道”,，直視下分離氣管旁淋巴結(jié)并行活檢術(shù)；

④在全麻下完成整個手術(shù),。

這標(biāo)志著經(jīng)典頸部縱隔鏡手術(shù)的完善,，Carlens的頸部縱隔鏡手術(shù)很快從瑞典傳遍了世界,。尤其是在歐洲，它很快成為確診縱隔疾病的常用手段,，初步顯示了很好的應(yīng)用前景這一時期,，縱隔鏡手術(shù)的器械得到了進(jìn)一步完善。

縱隔鏡本身也在喉鏡的基礎(chǔ)上發(fā)展成為獨立的檢查系統(tǒng),，有了特制的活檢鉗,、抓鉗和帶電凝的吸引器；尤其是專用冷光源的使用,，顯著提高了手術(shù)清晰度和活檢的成功率,。同時，縱隔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥也日趨完善,；已開始將其分為診斷性適應(yīng)癥和治療性適應(yīng)癥兩類,。

前者包括:

①縱隔淋巴結(jié)活檢，主要用于原發(fā)性肺癌,、轉(zhuǎn)移癌,、食管癌、頭頸部癌,、淋巴瘤,、炎性肉牙腫病、結(jié)節(jié)病,、結(jié)核病,、塵肺等診斷和分期。

②縱隔腫瘤,、囊腫、移位器官的診斷,，如胸腺和胸腺瘤,、支氣管源囊腫、畸胎瘤,、皮樣囊腫,、胚胎細(xì)胞或其它腫瘤、移位的頸部器官,、甲狀旁腺,、縱隔甲狀腺腫等。

后者包括:

①胸腺切除術(shù)治療重癥肌無力,；

②縱隔探查治療甲狀旁腺瘤,；

③縱隔囊腫的摘除；

④引流或清除(血腫,、乳糜,、膿腫)等,。

然而，在當(dāng)時醫(yī)療技術(shù)已領(lǐng)先世界的北美洲(美國和加拿大),，由于認(rèn)識不夠及受傳統(tǒng)觀念的影響,，縱隔鏡技術(shù)遲遲未能得到應(yīng)用和普及。60年代,，為推動該技術(shù)在北美的普及和發(fā)展,，北美現(xiàn)代胸外科的開拓者和教育家Pearson教授，同時他也是Carlens教授的學(xué)生,，首先積極開展縱隔鏡手術(shù),，并進(jìn)一步拓寬了其在胸外科領(lǐng)域的應(yīng)用范圍，尤其是確立了縱隔鏡在肺癌術(shù)前病理分期上的歷史地位,；他同時利用會議和辦學(xué)習(xí)班等機會積極傳授縱隔鏡手術(shù),，使之成為當(dāng)時北美各大醫(yī)學(xué)中心爭先開展的胸外科新技術(shù)。

10年后(1970年代),，縱隔鏡手術(shù)開始在北美得以廣泛應(yīng)用,，并為后來的進(jìn)一步提高打下了堅實的基礎(chǔ)。在縱隔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用中,，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn),，頸部縱隔鏡術(shù)存在一定的死角，主要是無法對主肺動脈窗,，主動脈弓旁及前縱隔淋巴結(jié)實施活檢,。為解決這一問題，北美的數(shù)名醫(yī)生在積累了豐富縱隔鏡手術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上開始了擴大縱隔鏡手術(shù)探討和臨床實踐,。1976年Deslauriers等報告了擴大的胸骨后血管前縱隔鏡手術(shù),；1987年Ginsberg等介紹了一種擴大的血管后縱隔鏡手術(shù)。這兩種術(shù)式都是在Carlens的頸部縱隔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的,，彌補了常規(guī)縱隔鏡手術(shù)的缺陷,；尤其是后者，已成為臨床常用的擴大縱隔鏡術(shù)式,。另外,，1966后McNeil和Chamberlain報道的胸骨旁縱隔鏡手術(shù)也是一種擴大的縱隔鏡手術(shù)，它對于一些前縱隔腫瘤的診斷具有重要的作用,。這些擴大縱隔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用的成功,，進(jìn)一步豐富了經(jīng)典頸部縱隔鏡手術(shù)方法，擴大了手術(shù)適應(yīng)癥,，使縱隔鏡手術(shù)的發(fā)展進(jìn)入了一個更高的階段,。

20世紀(jì)90年代初，隨著電視胸腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用，縱隔鏡器械廠家開始設(shè)計帶鏡頭的縱隔鏡,，并將其與電視胸腔鏡的攝顯像系統(tǒng)連接起來,，從而產(chǎn)生了電視縱隔鏡和電視縱隔鏡手術(shù)。電視縱隔鏡的基本操作方法和適應(yīng)癥及禁忌證同常規(guī)縱隔鏡手術(shù),；所不同的是它使得手術(shù)野清晰,、放大，提高了手術(shù)的安全性和活檢的準(zhǔn)確性,，同時也大大方便了術(shù)中配合和教學(xué),；勿庸置疑，電視縱隔鏡手術(shù)將是未來縱隔鏡發(fā)展的趨勢,。目前已有越來越多的醫(yī)生開始使用電視縱隔鏡,。